脛距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)的研究進展

郁耀平(綜述)，俞光榮(校審)

同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院骨科，上海 200065

脛距跟關(guān)節(jié)融合(tibiotalocalcaneal arthrodesis，TTCA)是指為減少患者痛苦，并維持足踝部的穩(wěn)定性，而對踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)同時進行融合的手術(shù)方式。該術(shù)最早可追溯到1906年，Lexer用同種異體骨對脛距關(guān)節(jié)及距跟關(guān)節(jié)進行融合［1，2］。隨后出現(xiàn)以螺釘、外固定支架、髓內(nèi)釘、鋼板等多種材料對脛距跟關(guān)節(jié)行融合術(shù)的治療方法。作為一種足踝部挽救性的治療方式，其也暴露出術(shù)后的不良后果。對于該手術(shù)的適應(yīng)證及具體手術(shù)方式，目前存有一定爭議。筆者查閱文獻，對TTCA術(shù)的研究進展做一綜述。

1 解剖與生物力學(xué)

脛距跟關(guān)節(jié)(tibiotalocalcaneal joint，TTC)由踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)構(gòu)成，兩關(guān)節(jié)的聯(lián)合活動可視為脛距跟關(guān)節(jié)的活動。踝關(guān)節(jié)的運動軸為外踝前緣至內(nèi)踝尖端中點之間的連線，分別平均與人體矢狀軸、冠狀軸呈79°、20°夾角，其功能相當于“輪滑鏈”，是小腿和足部活動的重要樞紐［3］。距下關(guān)節(jié)的運動軸為一個從后外側(cè)斜向上到前內(nèi)側(cè)的三維斜向軸線，在矢狀面約成42°夾角，與水平面的足中線約成16°夾角，在內(nèi)、外翻同時也有背屈、跖屈的活動［4］。距下關(guān)節(jié)是跟骨承受負荷的界面，也是維持足部穩(wěn)定的基石。因此，脛距跟關(guān)節(jié)可完成后足的背屈、跖屈、內(nèi)翻、外翻、內(nèi)收、外展等活動，對日常行走，奔跑，跳躍及適應(yīng)不同路況的地面均具有重要意義。然而，關(guān)節(jié)融合后可使患者失去正常的后足活動能力，有學(xué)者指出TTCA術(shù)后可導(dǎo)致足背屈下降63%，跖屈下降82%，并可引發(fā)周圍關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增加［5］。因此，醫(yī)師在術(shù)前就需明確告知患者，TTCA術(shù)后將失去正常的關(guān)節(jié)功能且可能加速鄰近關(guān)節(jié)的退變。盡管如此，該術(shù)仍是矯正關(guān)節(jié)嚴重畸形、消除關(guān)節(jié)疼痛的重要方法。

2 手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證

TTCA 術(shù)主要適應(yīng)于［1，2，5］:(1)由于外傷、炎癥、退行性變、感染、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或血友病等原因引起的嚴重關(guān)節(jié)功能障礙;(2)神經(jīng)病變或損傷導(dǎo)致肌肉麻痹，肌力平衡破壞，引起關(guān)節(jié)嚴重不穩(wěn)(如charcot關(guān)節(jié)病、先天性馬蹄足等);(3)距骨缺血性壞死;(4)足踝部脆性骨折;(5)踝關(guān)節(jié)或距下關(guān)節(jié)融合失敗;(6)人工踝關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗。TTCA融合術(shù)的禁忌證主要有:(1)活動性感染;(2)足踝部嚴重缺血，關(guān)節(jié)難以融合;(3)嚴重廣泛的皮膚軟組織損傷。

3 關(guān)節(jié)融合術(shù)的固定方法

3.1 外固定支架固定

外固定支架固定在TTCA中有重要的作用，足踝部最常用的是Gavril Ilizarov研制的外固定器支架及Taylor環(huán)形架。Ilizarov支架固定器能通過調(diào)整器械來修正前足和后足的位置，而前足和后足的位置與融合的效果密切相關(guān)。Rochman等［6］對11例嚴重的距骨感染不愈合或受損缺失的病癥，使用Ilizarov支架行TTCA。平均隨訪時間30個月，9例達到骨性融合，美國足踝外協(xié)會(AOFAS)踝與后足評分，術(shù)后平均提高到65分。外固定支架手術(shù)操作相對簡便，通過經(jīng)皮的骨針固定，可降低損傷血管、神經(jīng)及深部感染的機率。其能較好抵御內(nèi)、外部的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，并且在術(shù)后，可予以關(guān)節(jié)面活動性加壓［7］。對于嚴重的關(guān)節(jié)畸形，切開復(fù)位矯正不免有截骨、下肢短縮等不良后果，而長久的畸形為避免損傷血管神經(jīng)更是不能直接矯正。外固定支架很好的發(fā)揮了“虛擬鉸鏈”的功能，在逐漸矯正畸形同時也避免了血管神經(jīng)的損傷。Bellamy等［8］在治療嚴重馬蹄內(nèi)翻足時，就是先以外固定支架來達到逐漸矯正畸形的目的。

外固定不足之處除針道感染等并發(fā)癥外，還主要在于無法給關(guān)節(jié)面間提供足夠的壓力，因而不愈合率較高［7］。由于TTCA比單獨的踝關(guān)節(jié)或距下關(guān)節(jié)融合需要更高的穩(wěn)定性，所以現(xiàn)在少有單獨使用外固定行TTCA的報道。而作為輔助性矯形和固定方式，外固定架多用于嚴重畸形行關(guān)節(jié)融合前的矯形。最終的關(guān)節(jié)融合手術(shù)還需選擇其他更為堅固的固定方式。

3.2 螺釘固定

螺釘固定在關(guān)節(jié)融合中有較廣泛的應(yīng)用，早在1948年Adams即用三枚螺釘從跟骨逆行穿過距骨至脛骨完成了TTCA術(shù)［2］。螺釘固定具有切口小、穩(wěn)定性好、保留關(guān)節(jié)的正常形狀以及維持肢體正常長度等優(yōu)點。Tsailas等［9］對20例嚴重性血友病關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)融合中，有8例以螺釘為主進行TTCA。他們選擇前側(cè)入路，在冠狀面以2枚螺釘斜行交叉對融合部位進行加壓固定。術(shù)后Mazur評分為94.9，平均愈合時間14周。George等［10］總結(jié)了經(jīng)前側(cè)入路在冠狀平面使用螺釘進行交叉固定的益處有:術(shù)中避免了軟組織過度剝離;交叉的螺絲釘構(gòu)造增加了抗扭轉(zhuǎn)的強度。筆者認為，單一使用螺釘交叉固定處于不同平面的兩個關(guān)節(jié)，雖然具有良好的抗扭轉(zhuǎn)效果，但無法保證對每個關(guān)節(jié)面進行有效的加壓，這個缺點也限制了其在TTCA中的應(yīng)用。目前在行TTCA術(shù)時螺釘固定多作為輔助固定方式應(yīng)用。

3.3 髓內(nèi)釘固定

髓內(nèi)釘能鞏固對線穩(wěn)定，恢復(fù)肢體長度，相比螺釘其穩(wěn)定性更強。最早報道于1948年，Adams使用髓內(nèi)釘對一踝關(guān)節(jié)融合失敗致假關(guān)節(jié)病癥者行TTCA術(shù)［11］。筆者檢索近10年內(nèi)使用髓內(nèi)釘行TTCA 術(shù)的臨床回顧性報道［1，5，12-14］總體可見，髓內(nèi)釘?shù)娜诤下士蛇_到86%到93%，融合時間為14到20周，患者的術(shù)后滿意率也較為理想。

對于脆性骨折且體弱患者，關(guān)節(jié)融合率相對比較低。Amirfeyz等［15］對13例嚴重累積關(guān)節(jié)面的踝關(guān)節(jié)脆弱性骨折用髓內(nèi)釘行TTCA術(shù)固定，此組患者平均年齡78.4歲，AO分型為44 B2-3或者44 C型骨折，術(shù)后Olerud-Molander評分平均50分。對于骨質(zhì)疏松患者，髓內(nèi)釘在足踝部的穩(wěn)定性明顯優(yōu)于鋼板以及螺釘。作者認為該方式是60歲以上一般條件較差的患者行TTCA治療的首選方法。值得一提的是，有學(xué)者認為外側(cè)屈曲型髓內(nèi)釘相比其他髓內(nèi)釘更穩(wěn)定，Thomas等［16］在對55名以“外屈5°髓內(nèi)釘”行TTCA術(shù)，隨訪12個月后結(jié)果示，骨關(guān)節(jié)融合為96%，AOFAS提高到66.8分，Mazur踝關(guān)節(jié)評分為68分。但髓內(nèi)釘對關(guān)節(jié)融合界面的加壓作用較差，而且隨著融合處骨吸收，該處的壓力會越發(fā)減少。另外，使用髓內(nèi)釘除了骨不連、畸形融合、感染等并發(fā)癥外，術(shù)后融合周圍部發(fā)生應(yīng)力性骨折或脛骨皮質(zhì)增厚等不良反應(yīng)發(fā)生的概率也高于其他固定方式［11］。髓內(nèi)釘不適合應(yīng)用于較嚴重骨缺損、畸形及髓內(nèi)感染的患足。筆者認為，逆行髓內(nèi)釘融合術(shù)具有創(chuàng)傷小，保持融合處生物力學(xué)穩(wěn)定，更重要的是相比其他方式其具有較強的抗扭轉(zhuǎn)作用，可作為TTCA術(shù)的首選方法。

3.4 鋼板固定

鋼板相對于其他固定方式，其對關(guān)節(jié)融合界面的加壓作用更為明顯，且同時可以提供較好的穩(wěn)定性。Easley等［17］對11例患者使用鋼板內(nèi)固定行TTCA后，AOFAS平均分數(shù)為63分。相對于常規(guī)的外側(cè)入路鋼板固定術(shù)，Hanson［18］使用“95°鋼板”從后路行TTCA術(shù)，10名患者的融合率達到了100%，平均融合時間14.7周。有學(xué)者提出跟腱四周處血管神經(jīng)較少，通過上述方法，暴露更為方便，同時也減少了術(shù)后內(nèi)植物對軟組織壓迫［19］。由于被較厚的后側(cè)軟組織包裹，鋼板對皮膚的壓迫刺激較小。但此法需要對跟腱的止點處實施鑿骨分離，從而可能帶來相應(yīng)的并發(fā)癥。為避免普通鋼板對軟組織的壓迫，并提高融合固定的穩(wěn)定性，也有作者提出可用鎖定鋼板技術(shù)行 TTCA。Ahmad等［20］對18例病癥用肱骨近端鎖定鋼板進行TTCA，平均融合時間為20.7周，AOFAS從原來14.6提高到 78.2分，取得了94.4% 的融合率。作者認為鎖定技術(shù)可以為關(guān)節(jié)融合提供更穩(wěn)定的環(huán)境，且肱骨近端鋼板多方向的鎖定設(shè)計也可以提供多平面的固定效果，進一步增加了固定的強度。然而，目前對應(yīng)用鋼板行TTCA術(shù)大樣本臨床回顧性報道較為少見，也少有采用不同鋼板行TTCA術(shù)的比較。故具體何種鋼板更為適用于TTCA術(shù)還需進一步研究證實。

鋼板固定的缺點是比起其他固定方式需要剝離更多軟組織，不適用于皮膚及軟組織條件較差者。其常見并發(fā)癥有:感染;切口血腫;骨不連、畸形連接;內(nèi)置物凸出表面及置入處疼痛;神經(jīng)血管肌肉損傷;過度矯正［17，18，20］。但是其比髓內(nèi)釘有更強的固定強度及穩(wěn)定性，尤其適用于關(guān)節(jié)嚴重骨缺損和嚴重畸形的矯形和重建。對其他方式行TTCA術(shù)失敗后的病例也可以用鋼板固定進行翻修。

3.5 關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)融合

關(guān)節(jié)鏡的使用開辟了微創(chuàng)新時代。關(guān)節(jié)鏡輔助下使用髓內(nèi)釘或鋼板的TTCA術(shù)的優(yōu)點有融合時間短，軟組織損傷小，術(shù)中出血少，住院時間短，術(shù)后痛疼及切口處腫脹發(fā)生率低［21，22］。存在血友病等易出血疾病的患者，關(guān)節(jié)鏡下融合可降低出血風(fēng)險。Bevernage等［21］提出可在后側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡輔助下行TTCA術(shù)，于關(guān)節(jié)鏡下清除關(guān)節(jié)軟骨，這不僅有利于保護關(guān)節(jié)及周圍軟組織的血供，也可減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)病率，縮短了融合時間。Sekiya等［22］在關(guān)節(jié)鏡輔助下對9例足踝行TTCA術(shù)，平均隨訪41個月，AOFAS從術(shù)前47分提高到術(shù)后82分。

然而，關(guān)節(jié)鏡并不適于超過15°的內(nèi)、外翻畸形及存在活動性感染病患。筆者認為，雖然作為傳統(tǒng)TTCA術(shù)中的一種輔助手段，但關(guān)節(jié)鏡下行TTCA術(shù)具有創(chuàng)傷小、愈合快等特點，是目前微創(chuàng)發(fā)展的趨勢，值得推廣。

4 結(jié)語

TTCA術(shù)對頑固性后足關(guān)節(jié)炎治療是可行且可靠的方法。成功的融合術(shù)能有效減輕患者疼痛，改善行走功能。應(yīng)用TTCA術(shù)中，應(yīng)結(jié)合患者的實際情況，合理選擇固定方式，不斷改進及創(chuàng)新技術(shù)方法。該術(shù)發(fā)展目標為:簡單的技術(shù)，出色的穩(wěn)定性，較高的愈合率，最大程度減少軟組織的損傷與并發(fā)癥，最終使患者達到較高的滿意率。

［1］ Quill GE.Tibiotalocalcaneal arthrodesis［J］.Tech Orthop，1996，11(3):269-273.

［2］ Shah KS，Younger AS.Primary tibiotalocalcaneal arthrodesis［J］.Foot Ankle Clin，2011，16(1):115-136.

［3］ Ellis H.The clinical anatomy of examination of the ankle［J］.Br J Hosp Med(Lond)，2007，68(10):174-175.

［4］ Leardini A，Stagni R，O＇Connor JJ.Mobility of the subtalar joint in the intact ankle complex［J］.J Biomech，2001，34(6):805-809.

［5］ Chou LB，Mann RA，Yaszay B，etal.Tibiotalocalcaneal arthrodesis［J］.J Foot Ankle Int，2000，21(10):804-808.

［6］ Rochman R，Jackson HJ，Alade O.Tibiocalcaneal arthrodesis using the Ilizarov technique in the presence of bone loss and infection of the talus［J］.Foot Ankle Int，2008，29(10):1001-1008.

［7］ Woods JB，Burns PR.Advances in intramedullary nail fixation in foot and ankle surgery［J］.Clin Podiatr Med Surg，2011，28(4):633-648.

［8］ Bellamy JL，Holland CA，Hsiao M，et al.Staged correction of an equinovarus deformity due to pyoderma gangrenosum using a Taylor spatial frame and tibiotalar calcaneal fusion with an intramedullary device［J］.Strategies Trauma Limb Reconstr，2011，6(3):173-176.

［9］ Tsailas PG，Wiedel JD.Arthrodesis of the ankle and subtalar joints in patients with haemophilic arthropathy［J］.Haemophilia，2010，16(5):822-831.

［10］ George E.Fadel MN，Benedict A.Clift DIR.Ankle arthrodesis using an anterior tension device［J］.J Foot and Ankle Surgery，2006，12(2):65-69.

［11］ Woods JB，Shinabarger AB，Burns PR.Periprosthetic fracture after femoral intramedullary nail use in two cases of tibiotalocalcaneal arthrodesis［J］.J Foot Ankle Surgery，2012，51(2):266-269.

［12］ Hammett R，Hepple S，F(xiàn)orsterB，etal.Tibiotalocalcaneal(hindfoot)arthrodesis by retrograde intra medullary nailing using a curved locking nail.The results of 52 procedures［J］.J Foot Ankle Int，2005，26(10):810-815.

［13］ Sánchez Gómez JE，Salinas Gilabert，F(xiàn).Lajara Marco，et al.Tibiotalocalcaneal arthrodesis with a retrograde intramedullary［J］.Rev esp.cir.ortop.traumatol，2010，54(1):50-58.

［14］ V.Pellicer García，Garrido IM，Rellán JG，et al.Evaluation of tibiotalocalcaneal arthrodesis using a retrograde nail as a rescue technique in 15 cases［J］.Rev esp cir ortop traumatol，2011，55(2):98-104.

［15］ Amirfeyz R，Bacon A，Ling J，et al.Fixation of ankle fragility fractures by tibiotalocalcaneal nail［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2008，128(4):423-428.

［16］ Muckley T，Klos K，Drechsel T，et al.Short-term outcome of retrograde tibiotalocalcaneal arthrodesis with a curved intramedullary nail［J］.Foot Ankle Int，2011，32(1):47-56.

［17］ Easley ME，Montijo HE，Wilson JB，et al.Revision tibiotalar arthrodesis［J］.J Bone Joint Surg Am，2008，90(6):1212-1223.

［18］ Hanson TW，Cracchiolo A 3rd.The use of a 95 degree blade plate and a posterior approach to achieve tibiotalocalcaneal arthrodesis［J］.Foot Ankle Int，2002，23(8):704-710.

［19］ Didomenico LA，Sann P.Posterior approach using anterior ankle arthrodesis locking plate for tibiotalocalcaneal arthrodesis［J］.J Foot Ankle Surg，2011，50(5):626-629.

［20］ Ahmad J，Pour AE，Raikin SM.The modified use of a proximal humeral locking plate for tibiotalocalcaneal arthrodesis［J］.Foot Ankle Int，2007，28(9):977-983.

［21］ Bevernage BD，Deleu PA，Maldague P，et al.Technique and early experience with posterior arthroscopic tibiotalocalcaneal arthrodesis［J］.Orthop Traumatol Surg Res，2010，96(4):469-475.

［22］ Sekiya H， Horii T， Sugimoto N， et al. Arthroscopic tibiotalocalcaneal arthrodesis with intramedullary nail with fins:a case series［J］.J Foot Ankle Surg，2011，50(5):589-592.