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      后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防

      2013-08-15 00:54:44胡建庭周玉東馬杰鋒趙陽
      微創(chuàng)泌尿外科雜志 2013年6期
      關(guān)鍵詞:腎動脈實質(zhì)腹腔

      胡建庭 周玉東 馬杰鋒 趙陽

      1鄭州人民醫(yī)院泌尿外科450003鄭州通訊作者:胡建庭,hujtdoctor@163.com

      Gill等[1]1994年率先進(jìn)行了后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)(retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy,RLPN)。由于其具有切口小、損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點近10余年在臨床上廣為推廣。腎部分切除術(shù)既切除了病變腎組織,又保留了腎單位,使腎儲備較腎切除術(shù)增加。筆者2006~2013年實施了93例后腹腔鏡下腎部分切除術(shù),效果良好,現(xiàn)報告如下。

      1 資料與方法

      1.1 臨床資料

      本組93例,男46例,女47例,年齡22~72歲。腎細(xì)胞癌35例,腎錯構(gòu)瘤57例,腎皮質(zhì)腺瘤1例。腫瘤直徑2.0~5.0cm。所有患者均經(jīng)CT平掃+增強(qiáng)、彩超、CTA等檢查明確腎臟腫瘤及患腎血管走行。且無局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

      1.2 手術(shù)方法

      患者于氣管內(nèi)插管全身麻醉成功后,取健側(cè)側(cè)臥位,腰部墊高。常規(guī)消毒鋪巾。于腋中線髂嵴上2cm處縱行切一約2cm的切口,進(jìn)入后腹腔。用手指將腹膜向內(nèi)側(cè)推開。后腹腔置入自制氣囊,注入空氣300~500ml,5min后放出氣體退出氣囊。再在腋前線及腋后線肋緣下切長0.5、1.0cm小切口,根據(jù)腫瘤位置分別選擇適當(dāng)位置放入套管。上述3個切口分別置入12、5、10mm的Trocar。后腹腔CO2氣體壓力維持在11~14mm Hg(1.463~1.862kPa)。12mm的Trocar內(nèi)放入腹腔鏡,另兩個Trocar內(nèi)放入操作器械。腹腔鏡下觀察空間情況,沿腰大肌表面腎脂肪囊外游離出腎動脈和腎靜脈,然后游離腎周脂肪,盡量靠近腎腫瘤部位,充分顯露準(zhǔn)備手術(shù)部位的腎實質(zhì)。用無損傷血管夾阻斷腎動脈。在距腫瘤邊緣1cm遠(yuǎn)處,用電鉤將腫瘤完整切除。應(yīng)用1號或0號可吸收線全層縫合腎實質(zhì)??p合完畢,去掉血管夾,恢復(fù)腎臟血流。若縫合處有滲血,用干紗布輕壓3~5min,觀察無出血后,取出標(biāo)本。腎周放置橡皮引流管1根,關(guān)閉切口。術(shù)后絕對臥床休息7天。

      2 結(jié)果

      74例患者順利完成手術(shù),其余19例因出血中轉(zhuǎn)開放,其中7例因縫合時腎實質(zhì)撕裂或因腫瘤剜除后張力大無法縫合行患腎切除術(shù)。2例手術(shù)后漏尿,經(jīng)輸尿管鏡下放置雙J管,腎周放置引流管7~10天后痊愈。平均手術(shù)時間100min,平均腎熱缺血時間34min。術(shù)中出血量30~800ml,平均約180ml。7例輸血400~800ml。術(shù)后住院10~15天,均恢復(fù)良好。隨訪1~48個月,1例1年后腫瘤復(fù)發(fā),行患腎切除術(shù)。93例患者均恢復(fù)良好,出院前復(fù)查腎功能均正常,痊愈出院。病理檢查提示腎細(xì)胞癌35例,腎錯構(gòu)瘤57例,腎皮質(zhì)腺瘤1例。所有切除標(biāo)本切緣均陰性。

      3 討論

      腹腔鏡手術(shù)有兩條途徑,經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)后腹腔途徑。多數(shù)國內(nèi)外學(xué)者[2,3]認(rèn)為經(jīng)腹腔途徑雖然手術(shù)野清晰,但腹腔內(nèi)器官的干擾容易產(chǎn)生并發(fā)癥,經(jīng)后腹腔途徑對腹腔臟器干擾較小,不受腹腔粘連等因素的影響,而且避免污染腹腔,缺點是空間狹小,解剖標(biāo)志不清,對手術(shù)的技術(shù)提出了更高的要求。Kleinmann等[4]對腹腔鏡腎部分切除術(shù)(LPN)與開放腎部分切除術(shù)(OPN)進(jìn)行對比研究后發(fā)現(xiàn),二者的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后陽性切緣發(fā)生率均無明顯差異。單側(cè)腎臟腫瘤行保留腎單位手術(shù)和根治性腎切除的生存率、局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率無明顯差異[5,6]。目前多認(rèn)為對于直徑<4cm的腫瘤予以考慮行保留腎單位手術(shù)[5,6];對于腫瘤相對突出腎表面的“外向型”腫瘤其體積大小手術(shù)適應(yīng)證可適當(dāng)放寬。另有研究[7]提示,LPN和OPN治療T1N0M0的腎細(xì)胞癌的5年疾病緩解率及5年生存率無明顯差異。因此,對于體積小的腫瘤行腎部分切除術(shù)是合適的。我們的結(jié)果也證實了這一點。

      腎部分切除時術(shù)中極易出血,而且缺乏安全有效的切除手段和工具,使腹腔鏡腎部分切除術(shù)較傳統(tǒng)的開放性手術(shù)更為困難,因此控制出血是手術(shù)的關(guān)鍵。筆者經(jīng)驗是,術(shù)前通過CT了解腎動脈情況,有無分支及異位腎動脈。術(shù)中如果能完全阻斷腎動脈,出血量將減少,術(shù)野很干凈,可準(zhǔn)確辨認(rèn)病變組織,而且,縫合打結(jié)時,兩根線要用力均勻,避免縫線切割腎實質(zhì),若張力太大,尤其是位置靠近腹側(cè)或切近腰大肌或者靠近腎蒂的腫瘤切除后,不易縫合,應(yīng)果斷行開放手術(shù)。

      2例漏尿患者是術(shù)中集合系統(tǒng)縫合不嚴(yán)密,二次在靜脈麻醉下行輸尿管鏡下雙J管植入術(shù),術(shù)后當(dāng)天漏尿現(xiàn)象消失。

      對早期腎腫瘤行腎部分切除術(shù),合理切除范圍應(yīng)該是多少才最合適?目前國內(nèi)外均沒有明確的定論。有報道[8]認(rèn)為行LPN時腫瘤切除范圍應(yīng)包括邊緣5mm的正常腎組織。Permpongkosol等[9]研究認(rèn)為,LPN后切緣呈陽性的患者沒有充分的證據(jù)表明殘存腎組織腫瘤復(fù)發(fā),且與切緣陰性的患者中期腫瘤治療效果相似。若切除組織過多,甚至切穿腎盂、腎盞,可引起有效腎單位的減少,同時又增加了手術(shù)的破壞和操作的難度,發(fā)生漏尿和出血的概率增高。若切除范圍過少,又涉及腫瘤是否殘余,是否會發(fā)生腫瘤破裂和復(fù)發(fā)的問題。我們提出:對于早期腎癌行腎部分切除術(shù),切緣距腫瘤包膜1cm以上是可行的,也是安全的。不要一味追求微創(chuàng),保證切緣陰性、防治腫瘤再生,為了患者安全,中轉(zhuǎn)開放也是明智的。

      腎部分切除手術(shù)的關(guān)鍵是腎實質(zhì)創(chuàng)面的止血和集合系統(tǒng)損傷的處理。腎蒂阻斷的方法有:熱缺血即常溫下阻斷腎蒂,阻斷時間多認(rèn)為要<30 min[3,4];我們曾經(jīng)為1例獨腎且完全性鑄型結(jié)石患者行腎實質(zhì)切開取石術(shù),腎蒂阻斷40min(熱缺血40min鐘),結(jié)石完全取出,手術(shù)后7天查腎功能正常,一年后來復(fù)查,腎功能仍然正常。另一種方法為冷缺血,其阻斷時間可以明顯延長,但操作復(fù)雜。本組病例均采用阻斷腎動脈的方法。腫瘤切除過程中,用電鉤切開、止血,再對腎實質(zhì)進(jìn)行縫合。本實驗證實用電鉤切開腎實質(zhì)愈合良好。

      后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)損傷小、恢復(fù)快,安全可行。熟練操作及選擇好適應(yīng)證可減少并發(fā)癥的發(fā)生。隨著技術(shù)及設(shè)備的進(jìn)步、技術(shù)的完善、技術(shù)水平的提高和經(jīng)驗的積累,該項技術(shù)將會在腎部分切除術(shù)中得到更廣泛的應(yīng)用。

      [1]Gill IS,Delworth MG,Munch LC.Laparoscopic retroperitoneal partial nephrectomy.J Urol,1994,152(5 Pt 1):1539-1542.

      [2]Demey A,de la Taile A,Vordos D,et al.Complications of Retroperitoneal laparoscopy based on a series of 500cases.Prog Urol,2006,16(2):128-133.

      [3]張旭,朱國慶,馬鑫,等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)26例.臨床泌尿外科雜志,2003,18(6):327-329.

      [4]Kleinmann N,Dotan ZA,Zilberman D,et al.Is Laparoscopic partial nephrectomy associated with increased morbidity?A comparative study between laparoscopic and open surgery.Eur Urol Suppl,2007,6(2):235.

      [5]Gill IS,Matin SF,Desai MM,et al.Comparative analysis of laparoscopic versus open partial nephrectomy for renal tumors in 200patients.J Urol,2003,170(1):64-68.

      [6]Lundstam S,Jonsson O,Lyrdal D,et al.Nephronsparing surgery for renal cell carcinoma-long-term results.Scand J Urol Nephrol,2003,37(4):299-304.

      [7]Permpongkosol S,Bagga HS,Romeroa FR,et al.Laparoscopic versus open partial nephrectomy for the treatment of pathological T1N0M0renal cell carcinoma:a 5-year survival rate.J Urol,2006,176(5):1984-1989.

      [8]Aron M,Haber GP,Gill IS.Laparoscopic Partial Nephrectomy:Ready for Prime Time.Eur Urol Suppl,2006,5(19):968-974.

      [9]Permpongkosol S,Colombo JR Jr,Gill IS,et al.Positive Surgical Parenchymal Margin After Laparoscopic Partial Nephrectomy for Renal Cell Carcinoma:Oncological Outcomes.J Urol,2006,176(6Pt1):2401-2404.

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