枸櫞酸鉍雷尼替丁為基礎(chǔ)治療萎縮性胃炎患者Hp的療效觀察

舒榮文，顧佳云，孔慶軍

(本文編輯:黃攸生; 英文編輯:王建東)

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是以胃黏膜固有腺體萎縮常伴有腸上皮化生為特點(diǎn)的慢性炎癥，是一種癌前病變，其年癌變率約為0.5% ～1.0%［1-3］。CAG可由幽門螺桿菌感染或自身免疫缺陷所致［4-5］。第三次全國(guó)幽門螺桿菌會(huì)議認(rèn)為慢性胃炎伴胃黏膜萎縮Hp陽(yáng)性者必須根除［6］。H2受體桔抗劑抑酸效果弱于質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPI)。CAG患者胃內(nèi)低酸或無(wú)酸，最近日本學(xué)者證實(shí)長(zhǎng)期應(yīng)用PPI可致感染Hp蒙古沙田鼠胃癌［7］，能否在CAG患者中用含枸櫞酸鉍雷尼替丁(RBC)方案取代含PPI標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案成為根除Hp首選方案，從而減少CAG患者對(duì)使用PPI后胃癌發(fā)病率增加的疑慮，本研究為此比較了兩種方案根除CAG患者Hp的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2008年3月-2011年12月符合條件的120例，在納入前均告知患者本研究的目的、意義及可能發(fā)生的不良反應(yīng)，并簽知情同意書。采用隨機(jī)方法將120例分成兩組：R組為RBC治療組，60例，男35例，女25例，年齡(45.6±4.3)歲，病程(20.8±4.7)個(gè)月。O組為奧美拉唑(OME)治療組，60例，男38例，女22例，年齡(47.1±4.5)歲，病程(19.2±5.1)個(gè)月。兩組患者的年齡、病程、男女構(gòu)成比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①胃鏡及病理證實(shí)為CAG；②14C-尿素呼氣試驗(yàn)(14C-UBT)證實(shí)為Hp感染；③從未接受過(guò)Hp根除治療；④內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)潰瘍、腫瘤、食管炎等器質(zhì)性病變；⑤在入選前4周未接受過(guò)抗生素、鉍劑及抑酸劑治療；⑥ 愿意接受治療及復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述入選標(biāo)準(zhǔn)者；②有相關(guān)藥物過(guò)敏史者；③妊娠或哺乳期婦女；④伴有糖尿病、結(jié)締組織病、神經(jīng)肌肉疾病、精神疾病或不能清楚表達(dá)主觀不適癥狀者；⑤伴有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。

1.2 方法 R組：RBC 350 mg+阿莫西林1 g+克拉霉素0.5 g，2次/d，療程1周。O組：OME 20 mg+阿莫西林1 g+克拉霉素0.5 g，2次/d，療程1周。治療期間至再次復(fù)查前均不予其他藥物。

1.3 胃鏡下取胃黏膜病理組織學(xué)檢查 胃鏡下見(jiàn)CAG改變患者，按新悉尼系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)［8］于竇部(距幽門2～3 cm)大彎取黏膜1塊，小彎2塊，體部大彎(距賁門約8 cm大彎中部)、小彎(距胃角約4 cm)各1塊，胃角1塊。分裝送病理科檢查。

1.4 Hp檢測(cè) 所有患者治療前均行14C-UBT檢查，治療后4周復(fù)查，陰性者評(píng)判為Hp根除。

1.5 安全性評(píng)估 觀察治療前后患者的體質(zhì)量及基礎(chǔ)生命體征，治療前后進(jìn)行血、尿、糞常規(guī)及肝腎功能等項(xiàng)檢查。記錄患者治療過(guò)程中的不良事件。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，治療后的根除率均采用按意圖治療(intention-to-treat，ITT)和按試驗(yàn)方案(per-protocol，PP)分析表示，率的比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者Hp根除率比較 120例中有105例完成治療及復(fù)查，R組60例中有53例完成治療及復(fù)查，Hp根除率按意圖治療分析為73.33%(44/60)，按試驗(yàn)方案分析為83.02%(44/53)；O組60例有52例完成治療和復(fù)查，Hp根除率按意圖治療分析為 61.67%(37/60)，按試驗(yàn)方案分析為71.15%(37/52)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 安全性評(píng)估 在治療過(guò)程中，R組中頭暈4例，惡心1例，口苦4例，口腔潰瘍1例；O組中頭暈3例，惡心2例，口苦5例，兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療結(jié)束后均自行緩解。治療前后的體質(zhì)量、血常規(guī)、尿常規(guī)和糞常規(guī)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

CAG不僅有胃固有膜炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，造成固有膜水腫、充血甚至灶性出血；病損還累及腺體，造成腺體萎縮，數(shù)目減少，黏膜腸化生及不典型增生。尤其是Ⅳ型大腸型不完全腸化生與胃癌密切相關(guān)［9］。有學(xué)者認(rèn)為慢性胃炎伴胃黏膜萎縮Hp陽(yáng)性者必須根除［6，10］。自 PPI應(yīng)用于臨床以來(lái)，由于其強(qiáng)烈的抑酸作用而可導(dǎo)致萎縮性胃炎［10］，最終導(dǎo)致胃癌。最近日本學(xué)者證實(shí)長(zhǎng)期應(yīng)用PPI可致感染Hp蒙古沙田鼠胃癌［7］。

RBC是雷尼替丁與枸櫞酸鉍在特定條件下反應(yīng)生成的新的化合物，其物理化學(xué)性質(zhì)和生物學(xué)特性均優(yōu)于上述2種化合物的機(jī)械混合物。體外試驗(yàn)表明RBC平均最小抑菌度(MIC)約為枸櫞酸鉍及雷尼替丁化合物平均MIC的一半［11］。

本研究比較了含枸櫞酸鉍雷尼替丁方案與含PPI標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案根除CAG患者Hp的效果，結(jié)果表明含枸櫞酸鉍雷尼替丁方案Hp根除率略高于含PPI標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因筆者推測(cè)可能與RBC能增加鉍劑的抗菌效果有關(guān)，RBC兼具鉍劑和H2受體拮抗劑的生物活性，雖然RBC對(duì)胃酸分泌的抑制作用較PPI低，但它可增加鉍劑的抗菌效力［12］。而 CAG 患者胃內(nèi)低酸或無(wú)酸［13］，使得RBC能達(dá)到與奧美拉唑相似的抑酸效果及殺菌效力。另外，RBC與克拉霉素合用時(shí)對(duì)Hp殺傷具有協(xié)同作用［14］，RBC還能降低甲硝唑、替硝唑、克拉霉素的抗藥性，最近還有研究表明RBC為主的三聯(lián)療法對(duì)以質(zhì)子泵抑制劑為主的三聯(lián)治療失敗的患者仍然有效［11］。目前臨床上常用的PPI三聯(lián)1周療法費(fèi)用普遍較高，而RBC為主的三聯(lián)療法費(fèi)用明顯降低。You等［15］在對(duì)香港地區(qū)Hp相關(guān)性疾病的治療經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，RBC與阿莫西林、克拉霉素或甲硝唑、四環(huán)素聯(lián)合的三聯(lián)療法是門診及住院患者最經(jīng)濟(jì)的治療方案。本研究也提示了RBC三聯(lián)短程療法價(jià)格低廉，并能取得較好的Hp根除率，且患者依從性好，未發(fā)生與藥物相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。因此，枸櫞酸鉍雷尼替丁是一種高效、安全、價(jià)廉的藥物，在根除Hp治療方面值得推廣。

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