王淑蓮

（吉林省德惠市人民醫(yī)院電診科 吉林 德惠 130300）

急性心肌梗死病人很多是在下班回家后或睡眠時發(fā)病。因此，作為心臟病人的家屬，有必要了解心肌梗死的表現(xiàn)和發(fā)病的先兆，以便及時進(jìn)行初步急救。

1 患者發(fā)病先兆

患者心前區(qū)疼痛常在安靜或睡眠時發(fā)生，疼痛難妨，持續(xù)時間長，口含硝酸甘油片仍不奏效，同時冷汗不止，煩躁不安，有瀕死恐懼之感。15%－30%的病人，疼痛可不在胸前，有的在上腹部，有的在頸部，有的在背部，往往令人作出錯誤判斷。而糖尿病人的急性心肌梗死，卻往往沒有疼痛癥狀，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭；有的急性心肌梗死病人發(fā)病時血壓下降，發(fā)生休克，病人這時往往面色蒼面，皮膚又濕又涼，脈搏細(xì)弱而快，尿量減少，神志模糊，嚴(yán)重時會昏迷；絕大多數(shù)急性心肌梗死病人起病1－2周之內(nèi)發(fā)生心律紊亂。心律紊亂以室性多見，尤其是室性早搏，并可導(dǎo)致室顫；左心衰竭，常在發(fā)病最初幾天之內(nèi)，同時伴有惡心、嘔吐和上腹疼痛，病后1－3天出現(xiàn)，體溫38℃－38．5℃，有時39℃。還有的病人表現(xiàn)為心絞痛加重。其發(fā)作的程度、持續(xù)的時間都比以往重，且時間固定，硝酸甘油不能使其緩角。心絞痛時還伴有惡心、嘔吐、冒汗、心律不齊等癥狀或血壓波動較大。

2 家庭護(hù)理措施

對病人出現(xiàn)急性心肌梗死，哪怕僅是懷疑時，都應(yīng)按步驟進(jìn)行初步急救和處理：就地平臥，即使倒在地上也不要搬上床；立即觀察病人頸動脈或股動脈的搏動。若心臟驟停應(yīng)立即采取以下方面處理：給病人口含硝酸甘油片或嗅亞硝酸異戊脂；設(shè)法請急救醫(yī)生來診；若急救醫(yī)生來診有困難，或根本不可能請到，要在病人經(jīng)過安靜休息、無明顯休克表現(xiàn)、脈搏跳動次數(shù)和節(jié)律均正常時，再設(shè)法轉(zhuǎn)送醫(yī)院。途中不要做不必要的搬動；有條件的要先給吸氧。

3 臨床診斷

急性心肌梗死可根據(jù)肯定的心電圖演變，血清酶升高，胸痛等臨床癥狀進(jìn)行診斷。典型的臨床癥狀是出現(xiàn)嚴(yán)重而持久的胸痛，有時病史不典型，疼痛可以輕微或缺如，可以主要為其他癥狀。心電圖肯定性改變?yōu)槌霈F(xiàn)異常，持久的Q波或QS波，以及持續(xù)24h以上的演進(jìn)性損傷電流，這些肯定性改變出現(xiàn)時，僅依據(jù)心電圖即可作出診斷，不肯定性心電圖改變包括：靜止的損傷電流；T波對稱性倒置；一過性病理性Q波；傳導(dǎo)障礙；血清酶肯定性改變包括血清酶濃度的序列變化，開始升高和繼后降低，這種變化必須與特定的酶以及癥狀發(fā)作和采取血樣的時間間隔相聯(lián)系，心臟特異性同工酶的升高亦認(rèn)為是肯定性變化，不肯定改變?yōu)殚_始濃度升高，但不伴有隨后的降低，不能取得酶活力曲線；如出現(xiàn)肯定性心電圖演變和（或）肯定性血清酶變化，無論病史典型或不典型，都可診斷為明確的急性心肌梗死，心電圖有肯定性改變者，心肌梗死常屬于透壁性類型，急性心內(nèi)膜下心肌梗死由于不伴有Q波，甚至ST段與T波改變也不很明顯，故主張依靠血清酶以肯定診斷；對有典型或不典型病史的病例，不肯定性心電圖改變持續(xù)24h以上，伴有或不伴有酶的不肯定性變化，都可診斷為可能急性心肌梗死。

4 重癥監(jiān)護(hù)

專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察生命體征，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，并報告醫(yī)生，以便第一時間給予治療和處理，并嚴(yán)防并發(fā)癥的發(fā)生。嚴(yán)密觀察血壓 觀察有無合并癥，血壓不穩(wěn)定者應(yīng)每隔10min監(jiān)測血壓1次，血壓平穩(wěn)后，根據(jù)病情可延長測量時間。無合并癥者每隔1－2h測量血壓1次。心電監(jiān)護(hù)，床旁備好除顫儀，動態(tài)觀察ST－T波改變，以了解心肌缺血狀況。護(hù)士必須熟悉患者心電圖變化及正確識別各種心律失常圖形。對患者采用心電監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)護(hù)過程中，要保持高度的警覺性和敏銳感，及時發(fā)現(xiàn)心率的變化，盡快協(xié)助醫(yī)生采取有效措施，若發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常、室顫、心臟停搏者，及時采取有效的搶救措施，進(jìn)行急救處理。對患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)時，電極位置一定要固定正確緊密，檢查導(dǎo)聯(lián)線連接是否牢固，防止患者翻身時電極片脫落，妥善放置好各類導(dǎo)線，血壓袖帶應(yīng)按時松綁，以免長時間測血壓時，被側(cè)肢體循環(huán)障礙及患者不適。嚴(yán)密觀察患者的液體出入量情況，注意觀察患者顏面、四肢水腫情況，為患者輸液時控制滴速及液體量，避免增加心臟負(fù)荷。使用利尿劑時注意觀察并記錄尿量，防止低血鉀發(fā)生，并評估心功能等級及轉(zhuǎn)歸。

5 討論

根據(jù)以上典型的臨床表現(xiàn)，特征性的心電圖改變，以及實驗室檢查發(fā)現(xiàn)，診斷本病并不困難，但自開展再灌注治療（即溶栓治療，冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)）以來，應(yīng)爭取早診斷，早治療以取得好的治療效果，由于冠狀動脈血栓急性堵塞導(dǎo)致的急性心肌梗死，往往發(fā)病急驟，癥狀嚴(yán)重，但不一定為典型胸痛，病人因癥狀重來院就診早，心電圖可發(fā)現(xiàn)超急性期高尖T波或明顯ST段抬高，含服硝酸甘油后，ST段不下降，排除非一過性冠狀動脈痙攣所致，雖然血清酶尚未到升高時間，即可根據(jù)臨床癥狀和最初心電圖進(jìn)行再灌注治療，一些病人原有心絞痛病史，近期癥狀加重，可有典型胸疼，疼痛持續(xù)時間較心絞痛持續(xù)時間長或程度重，心電圖表現(xiàn)為ST段下降，無典型的心肌梗死表現(xiàn)，這類病人可能見于嚴(yán)重冠狀動脈粥樣硬化狹窄病變或斑塊破裂形成不完全堵塞性血栓，引起不穩(wěn)定性心絞痛或心內(nèi)膜下心肌梗死，也可進(jìn)展為Q波性心肌梗死，故對此類病人應(yīng)嚴(yán)密觀察癥狀，動態(tài)觀察心電圖，血清心肌損傷標(biāo)記酶的變化，以免漏診，對突然出現(xiàn)上腹部，頸部，咽部，下頜或牙齒疼痛，而無局部相應(yīng)的病癥者也應(yīng)警惕本病，特別是老年病人突然發(fā)病，原因不明的休克，嚴(yán)重的心律失常，暈厥，心衰或較重的持續(xù)性胸痛或胸悶伴有惡心，嘔吐，出汗者，應(yīng)考慮本病的可能，對以上病人均應(yīng)密切觀察心電圖及血清心肌損傷標(biāo)記酶的改變，以免漏診，心電圖為左束支傳導(dǎo)阻滯，預(yù)激綜合征和安裝永久起搏器者，易掩蓋心肌梗死的圖形，或出現(xiàn)假梗死圖形，此時應(yīng)仔細(xì)觀察ST－T的動態(tài)演變，結(jié)合臨床及血清心肌損傷標(biāo)記酶升高，可做出急性心肌梗死的診斷，青年人患急性心肌梗死者雖少見，但近年來有上升趨勢，并且起病急，亦應(yīng)警惕該病的發(fā)生。

［1］ 王峰，李琴，湯小青等．急性心肌梗死患者臨床診斷與護(hù)理回顧性分析．中華心血管病雜志，2010，10：67