張矯

夏縣人民醫(yī)院外科 山西夏縣 044400

慢性硬膜下血腫(CSDH)是指顱內(nèi)出血血液積聚于硬腦膜下腔、傷后3周以上出現(xiàn)癥狀者。隨著我國(guó)老齡社會(huì)的加快，以及各類心腦血管疾病的增多，此類疾病發(fā)病率有所上升，患病后給患者及其家庭帶來(lái)難以承受的痛苦，尤其是患者本身有著心理和軀體的雙重壓力，如何明確診斷和更好快速的治療慢性硬膜下血腫，對(duì)患者及臨床醫(yī)療有著重大意義。臨床治療有多種方法，如大骨瓣開顱血腫清除、小骨瓣開窗剔除血腫囊壁及鉆孔引流術(shù)［1］。我院對(duì)此類患者采取微創(chuàng)鉆孔沖洗、引流的方法，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)病人損傷小，實(shí)踐來(lái)看有著很好的臨床效果，下面就此手術(shù)的實(shí)施及體會(huì)分析報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料:選取我院2008年1月－2011年12月慢性硬膜下血腫患者72例，其中觀察組(微創(chuàng)鉆孔引流組)36例中，男24例，女12例，年齡48－72歲，平均年齡60歲，外傷史患者27例，心血管疾病引起者9例，合并有高血壓病史者14例，高脂血病史者7例，糖尿病史者4例，頭顱CT檢查單側(cè)血腫22例，雙側(cè)血腫14例;積血量 ＜50ml者4例，50－100ml者24例，＞100ml者8例。對(duì)照組(傳統(tǒng)開顱血腫清除組)36例中，男22例，女14例，年齡52－72歲，平均年齡62歲，外傷史患者24例，心血管疾病引起者12例，合并有高血壓病史者11例，高脂血病史者9例，糖尿病史者5例，頭顱CT檢查單側(cè)血腫20例，雙側(cè)血腫16例，積血量＜50ml者5例，50－100ml者25例，＞100ml者6例。所有病例均結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、血?dú)夥治?、頭顱CT確診。兩組從年齡、性別、發(fā)病表現(xiàn)、伴隨疾病類型等各方面比較差異不大(P ＞0.05)，具有可比性。

臨床癥狀及體征:慢性硬膜下血腫是一種好發(fā)于50歲及以上高齡人群中的疾病，是顱腦損傷中常見的一種。指顱內(nèi)出血血液積聚于硬腦膜下腔、并在傷后3周以上出現(xiàn)癥狀者，其發(fā)生率約占顱內(nèi)血腫的10%，常發(fā)生于額頂顳半球凸面，積血量可在100－300ml。臨床表現(xiàn)以顱內(nèi)壓增高為主，患者有頭痛癥狀，部分有癡呆、淡漠和智力遲鈍等精神癥狀，極少數(shù)可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)和局源性癲癇等。

方法:⑴對(duì)照組:采取傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)，按照CT定位，作相應(yīng)馬蹄形切口，作成形骨瓣，或咬除顱骨。切開皮層、清除血腫(具體略)。⑵觀察組:①手術(shù)操作:進(jìn)行微創(chuàng)鉆孔引流，術(shù)前詳細(xì)了解病情，做好相關(guān)檢查，了解患者其他疾病情況，完善術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)行局部麻醉后，結(jié)合患者的CT設(shè)計(jì)好鉆孔點(diǎn)、鉆孔路徑、放入引流管的深度，手術(shù)切口長(zhǎng)約2cm，然后用錐顱器鉆孔后置入引流管到血腫腔，然后在引流管內(nèi)注入"尿激酶"促進(jìn)血腫的融解、排出，抽吸血性滲出物，直視下沖洗清除血腫進(jìn)行減壓、引流，用生理鹽水輕輕反復(fù)沖洗至液變清為止，術(shù)后于血腫腔內(nèi)行橡膠管引流。②術(shù)后措施:手術(shù)完畢后患者去枕平臥，頭偏向健側(cè)，意識(shí)障礙患者注意保持呼吸道通暢，進(jìn)行吸氧，肢體保持功能位置，密切觀察病情，注意意識(shí)、瞳孔的變化，有無(wú)嘔吐、抽搐等情況，保持頭部引流管通暢，觀察引流液的顏色、量，嚴(yán)格無(wú)菌操作，2－3d引流管內(nèi)無(wú)滲出，CT復(fù)查證實(shí)血腫全部或大部分清除后，拔出引流管，縫合包扎。

效果評(píng)價(jià):12周后對(duì)所有患者手術(shù)相關(guān)情況隨訪，進(jìn)行效果評(píng)定。①治愈:血腫消失、癥狀和體征消失，恢復(fù)正常生活;②好轉(zhuǎn):血腫消失、癥狀好轉(zhuǎn)、遺有神經(jīng)功能障礙，生活可自理;③未愈:血腫未完全消失，癥狀和體征無(wú)改善，生活不能自理。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以X±S表示，且進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫效果，見表1。

表1 微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫效果［n(%)］

討 論

目前對(duì)于慢性硬膜下血腫的出血來(lái)源和發(fā)病機(jī)理尚無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，但相關(guān)研究表明顱腦外傷，腦萎縮和抗凝、抗血小板藥物等因素均參與到發(fā)病過程中［2］，中青年患者常需中至重度的外傷方可導(dǎo)致本病，而老年人因動(dòng)作遲緩、行動(dòng)不便等原因易于跌倒，且輕微的外傷就可引起。發(fā)病后由于腦皮質(zhì)通向靜脈竇的橋靜脈撕裂所致，損傷早期出血量少，往往不立即發(fā)生臨床癥狀，通常經(jīng)過大約3周以上的時(shí)間，由于血液的不斷增加，才逐漸出現(xiàn)癥狀。同時(shí)慢性硬膜下積液也可逐漸演變成慢性硬膜下血腫。因此早期診斷有一定的困難，對(duì)于有外傷史的患者以及臨床懷疑的病例均應(yīng)提高警惕，頭顱CT及頭顱MRI能夠準(zhǔn)確診斷本病，所有臨床患者出現(xiàn)頭部輕傷、有慢性顱內(nèi)增高癥狀如頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫、頭顱CT顯示水腫者均可診斷。

慢性硬膜下血腫能及時(shí)明確診斷和手術(shù)，效果滿意，療效欠佳或病死者，多因未及時(shí)診治、病情危重或伴有并發(fā)癥者。在治療方法上臨床有手術(shù)治療及保守治療，而從實(shí)踐效果來(lái)看，保守治療成功率不高，并且有引起腦疝，導(dǎo)致突然呼吸心跳驟停的風(fēng)險(xiǎn)，因而多采取手術(shù)治療。傳統(tǒng)的開顱血腫清除手術(shù)由于創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，而逐步被鉆孔引流術(shù)取代，有數(shù)據(jù)表明，國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院實(shí)施鉆孔引流手術(shù)，總體手術(shù)成功率100%，并發(fā)癥率小于1%，治愈好轉(zhuǎn)率超過98%以上。手術(shù)治療的目的主要在于清除血腫，降低顱內(nèi)壓并且盡可能減輕血腫對(duì)周圍腦組織的影響。開顱血腫清除手術(shù)可減少正常腦組織的損傷，但對(duì)于位置較深的出血而言，易損傷正常腦組織，不便于普及和推廣。而微創(chuàng)鉆孔引流將微創(chuàng)技術(shù)與鉆孔引流術(shù)相結(jié)合，操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、易固定、密閉性好、引流效果明顯，可在保持顱內(nèi)壓平穩(wěn)的情況下對(duì)血腫進(jìn)行持續(xù)引流、沖洗，因而更具有臨床應(yīng)用性。操作時(shí)應(yīng)注意手術(shù)動(dòng)作輕柔，血腫放液要慢，防止顱壓驟降而發(fā)生腦內(nèi)出血及硬膜外血腫。我們體會(huì)到，無(wú)論是何種手術(shù)，都有術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的問題，因此并發(fā)癥防治對(duì)于預(yù)后很重要，防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵是手術(shù)中反復(fù)徹底將局部的纖維物質(zhì)及纖維蛋白降解產(chǎn)物盡可能沖洗干凈。對(duì)于出現(xiàn)的繼發(fā)性顱內(nèi)血腫，我們分析認(rèn)為是血腫清除后，顱內(nèi)壓力驟降，硬腦膜塌陷致使硬腦膜與顱骨之間小血管撕裂而引起，術(shù)中沒有很好的處理硬膜上的出血點(diǎn)以及骨孔緣的滲血也易導(dǎo)致，老年患者尤其需要注意血腫復(fù)發(fā)，術(shù)中務(wù)求沖洗干凈，勿損傷血腫內(nèi)膜，而顱內(nèi)積氣可通過調(diào)節(jié)體位及引流管位置排出。當(dāng)然，微創(chuàng)鉆孔引流較之傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)有比較優(yōu)勢(shì)，而臨床對(duì)于鉆孔引流手術(shù)失敗、血腫機(jī)化或分隔、血凝塊未液化、囊壁鈣化引流后殘腔無(wú)法閉合、老年人腦組織彈性差復(fù)位困難經(jīng)引流術(shù)無(wú)效者還需開顱血腫清除治療。隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，一些新方法也開始應(yīng)用，如微創(chuàng)穿刺術(shù)等等［3］。

綜上，微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，治愈率高，值得臨床應(yīng)用。

1 白治軍，王志揚(yáng).慢性硬膜下血腫的手術(shù)治療及術(shù)后并發(fā)癥防治［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(19):49－50.

2 袁俊興.微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫30例臨床體會(huì)［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，34(5):258

3 張敏新.微創(chuàng)穿刺術(shù)與鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫的療效評(píng)價(jià)［J］.河南科技大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2011，15(1):124.