李 旭

（四川省建筑醫(yī)院 四川 成都 610081）

大咯血是呼吸內(nèi)科急癥，一般認(rèn)為每天咯血量在100ml以下為少量，100～300ml為中量，1次咯血200ml或24h內(nèi)咯血量在500ml以上者為大咯血［1］。而高齡患者機(jī)體應(yīng)激代償能力差，多伴有基礎(chǔ)疾病，病情不易控制，并發(fā)癥多，危險(xiǎn)性更大。我院于2008.9～2011.9共收治高齡大咯血患者15例，經(jīng)過及時(shí)搶救及實(shí)施系統(tǒng)有效的護(hù)理，收到了滿意的效果，本文總結(jié)了15例高齡大咯血患者的護(hù)理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者15例，男13例，女2例，年齡75～90歲，平均86歲，其中支氣管擴(kuò)張大咯血10例，癌性大咯血5例，咯血量1次＞300m1者10例，24h咯血量＞500ml者5例，11例伴有高血壓1級(jí)，三例伴有冠心病，經(jīng)積極搶救及護(hù)理存活14例，死亡1例，死于出血性休克。

2 大咯血的病情觀察

2.1 大咯血先兆癥狀的觀察：咯血患者近60%都有咯血先兆［2］，常表現(xiàn)為：胸悶、氣急、咽癢、咳嗽、心窩部灼熱、口感甜或咸等癥狀，其中大咯血好發(fā)時(shí)間多在夜間或清晨。本組患者中有13 例出現(xiàn)大咯血先兆。應(yīng)根據(jù)咯血發(fā)生的規(guī)律，嚴(yán)格交接班制度，密切觀其病情變化，加強(qiáng)夜班巡視，尤其是咯血高發(fā)時(shí)間，特別注意傾聽患者的訴說及情緒變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)給予有效的處理。

2.2 大咯血窒息先兆的觀察：窒息是大咯血患者死亡的直接原因，因此其先兆癥狀的觀察和及時(shí)有效的搶救是挽救患者的重要措施。窒息早期征象有：（1）咯血突然中斷，出現(xiàn)胸悶、精神緊張；（2）煩躁不安，患者急需坐起呼吸；（3）咽部作響，突然呼吸急促，牙關(guān)緊閉；（4）噴射性大咯血過程突然中斷，呼吸困難，或從口鼻腔中噴射出少量血液后患者張口瞪目；（5）呼吸驟停，面色青紫，兩手亂抓，神志不清，大小便失禁。本組患者中有一例大咯血為噴射性，出現(xiàn)咯血突然中斷，呼吸隨即停止，通過即刻吸引器機(jī)械吸引后，呼吸恢復(fù)。護(hù)士若遇見上述先兆時(shí)，應(yīng)警惕大咯血窒息的發(fā)生，立即通知醫(yī)生，立即搶救。

2.3 大咯血導(dǎo)致出血性休克的病情觀察：大咯血時(shí)如果出血量過多，速度過快，即可導(dǎo)致出血性休克的發(fā)生，如發(fā)生以下情況：患者出血不止，煩躁不安，心率過快，脈搏微弱細(xì)速，呼吸加快，皮膚毛細(xì)血管再充盈緩慢，尿量減少等癥狀，應(yīng)警惕出血性休克的發(fā)生，護(hù)士要掌握出血性休克的早期癥狀，以便爭取最佳搶救時(shí)機(jī)。本組患者中有一例于七分鐘內(nèi)連續(xù)出血500ml，仍無法停止，患者由煩躁快速轉(zhuǎn)為昏迷，心率由160次／分快速降為54次／分，血壓急劇下降，隨即心跳呼吸停止，雖經(jīng)積極搶救，患者仍死亡。

3 大咯血的護(hù)理

3.1 保證正確的體位引流，保持患者情緒穩(wěn)定，保持呼吸道通暢，是搶救成功的關(guān)鍵措施之一。指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，反復(fù)強(qiáng)調(diào)其重要性，保持頭高腳低位，頭偏向一側(cè)，并輕拍背部，以促進(jìn)呼吸道和口咽部血塊的排出，必要時(shí)可行機(jī)械吸引，并做好建立人工呼吸道的準(zhǔn)備。高齡患者體力較弱，每次咯血時(shí)須有專人床邊護(hù)理，及時(shí)輔助患者，鼓勵(lì)其每次盡量把血咳出，以防凝成血塊堵塞氣道，引起窒息。若有呼吸困難，則應(yīng)采用30°～40°的半臥位，及時(shí)吸氧，氧流量6～8L／min，以利于咳嗽、呼吸、排血。

3.2 密切觀察病情變化，提高搶救成功率 護(hù)士要及時(shí)巡視病房，密切觀察咯血發(fā)生的時(shí)間、次數(shù)、顏色、量及患者的精神和意識(shí)狀態(tài)，定時(shí)測(cè)量心率、脈搏、血壓，準(zhǔn)確記錄。并向患者講解窒息及出血性休克先兆表現(xiàn)，囑患者咯血時(shí)隨時(shí)將血咯出.不要將血含在口中或咽下，也不要屏氣抑制咳嗽，更不要坐起或蹲踞咯血，以免誘發(fā)窒息。對(duì)有窒息高發(fā)傾向的大咯血病人，要加強(qiáng)巡視，特別是夜里，要及早識(shí)別發(fā)生窒息的表現(xiàn)，及時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場救治，提高搶救成功率。本組病例有一例84歲男性患者，連續(xù)兩天均在下午四時(shí)發(fā)生大咯血，護(hù)士加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段的巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)咯血先兆，避免了再次大咯血。

3.3 加強(qiáng)飲食護(hù)理 大咯血時(shí)暫禁食，咯血控制后可進(jìn)營養(yǎng)豐富的溫流質(zhì)或半流質(zhì)食物。飲食原則為高蛋白、高熱量、高維生素.并多食含粗纖維、蔬菜及新鮮水果，每次適宜量為150～200ml。且高齡患者自身胃腸蠕動(dòng)減慢，宜少量多餐。禁止食用刺激性食物，忌飲濃茶、咖啡等。加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)擦掉口邊血污，每次咯血后用生理鹽水或涼開水漱口。

3.4 保持大便通暢：高齡患者大多都有習(xí)慣性便秘，且咯血時(shí)常需要絕對(duì)絕對(duì)臥床休息、禁食等，更宜引起便秘，大便用力會(huì)導(dǎo)致血管壓力增加而引起咯血，形成惡性循環(huán)，可給些緩瀉劑，必要時(shí)低壓灌腸。

3.5 大咯血窒息的搶救及護(hù)理

3.5.1 窒息的原因：窒息是因?yàn)榇罅垦夯蜓獕K阻塞于呼吸道。其原因是：（1）年老體弱無力咳嗽，血液積聚；（2）鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳劑應(yīng)用不當(dāng)或沉睡時(shí)抑制咳嗽反射；（3）支氣管狹窄、扭曲或支氣管引流不暢；（4）患者極度緊張或血塊刺激誘發(fā)支氣管或喉部痙攣；（5）一次性大量出血來不及咳出。

3.5.2 緊急搶救及措施：大咯血時(shí)，迅速有效地排除呼吸道內(nèi)的血液，是防止窒息的有力搶救措施。（1）立即抱起患者下身倒置，使軀干與床成45°～90°角，并拍擊背部，倒出氣管內(nèi)的積血，防止血液淹入整個(gè)肺部；（2）及時(shí)清除血塊，首先用開口器撬開牙齒，挖出咽喉部的血塊，必要時(shí)行氣管插管對(duì)血塊連續(xù)負(fù)壓吸引；（3）高流量吸氧，氧流量6～8升／分。

［1］ 吳桂琴.肺結(jié)核咯血患者的護(hù)理體會(huì)［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2002，18（3）：251

［2］ 吳建華，徐艷榮.肺結(jié)核大咯血患者的護(hù)理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2002，11（21）：2 190

［3］ 周玉琴，心理應(yīng)激與心理護(hù)理［J］中國實(shí)用護(hù)理雜志，2008，2（3）：31