蘇云劍

（湖北省公安縣中醫(yī)醫(yī)院手術室 湖北 荊州 434300）

良好的血管通路是血液凈化治療的基本要素之一，它是維持性血液透析（血透）患者的生命線，血管通路的功能狀態(tài)直接影響血透患者的生活質量及長期存活。自體動靜脈內(nèi)瘺（內(nèi)瘺）血流充足、安全、使用方便，已常規(guī)作為血透的血管通路應用于臨床。但由于各種原因，發(fā)生內(nèi)瘺的栓塞較為常見?，F(xiàn)分析我院16例血透患者發(fā)生內(nèi)瘺栓塞的原因及護理對策總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選擇2004年1月～2010年1月在解放軍第四七四醫(yī)院進行血透的19例終末期腎病患者，使用內(nèi)瘺透析時間＞1個月。男性8例、女性11例、年齡19－72歲，平均（56±12）歲。原發(fā)病為：糖尿病腎病8例，慢性腎小球腎炎6例，高血壓腎病4例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例。平均內(nèi)瘺使用壽命2～78個月。

1.2 內(nèi)瘺的使用：所有病人均采用鈦輪釘動靜脈端端吻合術，左前臂14例，右前臂5例，內(nèi)瘺形成術后4～8周開始使用內(nèi)瘺。

1.3 結果：7例經(jīng)活血溶栓治療后獲得再通，5例重新造瘺，4例改為持久性頸內(nèi)靜脈置管，2例發(fā)現(xiàn)后經(jīng)立即局部按摩獲得再通，1例改為長期股靜脈穿刺。

2 原因分析

2.1 患者自身因素：低血壓，血液粘稠度增加

2.2 醫(yī)護操作失誤：手術吻合口狹窄，過早使用新瘺，壓迫過緊或時間過長，穿刺失敗至血腫

2.3 其他綜合因素：年齡、性別、認知程度、全身情況等

3 護理對策

3.1 有效預防低血壓：指導患者加強自我監(jiān)控，兩次透析間體重增加不超過自身體重5%，在透析過程中采取階梯式超濾。在透析前停用降壓藥或減量。對于血漿白蛋白低所致血漿滲透壓低，在透析時給予輸入血漿或人血白蛋白維持血壓。適當調(diào)高透析液的鈉濃度，或將透析液溫度調(diào)至35℃，此稱為低溫透析，可減少透析中低血壓的發(fā)生［1］。針對老年患者、糖尿病患者或心功能不全患者，血流量以50～100ml／min起步，根據(jù)血壓情況逐步增加，給予一定預充量的生理鹽水以維持血容量。在透析過程中可以利用肝素泵，以10ml／h的速度持續(xù)泵入?yún)⒏阶⑸湟旱扔芯S持血壓功效的藥物，也可以預防超濾過程中的低血壓。警惕首次綜合癥過敏反應引起的血壓低，選擇生物相容性好的透析器。指導患者在透析過程中避免大量進食，因進食后可使血液分布到胃腸道較多，易出現(xiàn)低血壓。

3.2 及時發(fā)現(xiàn)并處理血液粘稠度增高的因素：定期檢查患者的血色素、血球壓積、血液粘稠度，如血液粘稠度增高，可加大肝素用量，應用抗血小板聚集藥物（如服用潘生丁、腸溶阿司匹林等藥物），減少或停止使用促紅素（EPO）。對疑有血栓或狹窄的患者，及早做血管彩色多普勒超聲檢查以明確，若早期血栓形成，可試用尿激酶25～50萬單位溶于20ml生理鹽水中，在動靜脈內(nèi)瘺近端穿刺橈動脈緩慢注入［2］，栓塞時間在12小時以內(nèi)，溶栓成功率高，占90%，若錯過溶栓時機須行外科手術取栓，或再行內(nèi)瘺成形術。

3.3 待內(nèi)瘺完全成熟后方可使用：內(nèi)瘺靜脈動脈化時間一般需要4～8周。對內(nèi)瘺未成熟的患者，特別是糖尿病、高血壓、老年患者應建立臨時性血管通路（靜脈留置導管）以減少血管損傷，待內(nèi)瘺完全成熟后方可使用。如過早使用，因其靜脈的血管壁薄，穿刺易造成血管壁的損傷、撕裂或形成局部血腫，并影響以后的發(fā)育和成熟。血管壁損傷，易啟動凝血系統(tǒng)，誘發(fā)血小板血栓［3］。若不得不提前使用，必須要由技術過硬人員負責穿刺，一次成功，并最好只取一針引血用，回血用其它肢體的周圍血管。

3.4 透析結束后的局部止血包扎是保護內(nèi)瘺的關鍵。血液透析結束后用3cm×3cm×1.5cm 的無菌紗布覆蓋穿刺點，再用彈力繃帶包扎，切忌膠布環(huán)形包扎［4］，力度以穿刺點不滲血且又能清晰捫及造瘺口搏動震顫或聽到血管雜音為宜。壓迫15～20分鐘后首次放松彈性繃帶，之后每隔5分鐘放松一次，直至繃帶完全失去壓力即可。對于凝血機制差、肝素代謝時間長的患者可適當延長壓迫時間。內(nèi)瘺初次使用者前三次拔針后應先由醫(yī)護人員以適當力度徒手壓迫5～10分鐘，再用彈性繃帶輕度包扎。

3.5 采用正確的穿刺方法。一般從內(nèi)瘺遠心端到近心端進行階梯式或紐扣式穿刺，然后再回到遠心端，如此反復。不要輕易在吻合口附近穿刺。切忌使用定點法穿刺，此法易形成結節(jié)、瘢痕、甚至動脈瘤及血管局部狹窄。內(nèi)瘺穿刺要力爭一針成功，預防皮下血腫。若形成皮下血腫應充分止血，在透析結束后局部冷敷，24h后濕熱敷，并應用具有消除癍痕、促進愈合、軟化血管、消除血栓特征的軟膏如喜療妥涂抹并按摩。

3.6 透析過程中勤巡視多觀察：護士應充分掌握患者的全身情況及血管情況，多巡視勤觀察，以便及時發(fā)現(xiàn)及時處理。內(nèi)瘺閉塞或狹窄的判斷①血流量不足；②透析管路中血液由鮮紅色轉為暗紅色；③觸摸造瘺口處搏動減弱或消失；④局部聽診雜音消失；⑤內(nèi)瘺處紅腫觸痛明顯。

4 結論

血透患者內(nèi)瘺的閉塞不僅影響了透析質量和生存率，還增加了血透患者的心理負擔和經(jīng)濟負擔。為了能有效地延長內(nèi)瘺使用壽命，透析中預防低血壓，提高護理人員操作技能，熟練正確的穿刺，不要過早的使用新瘺，適宜的包扎，穿刺點與瘺口的護理等都是我們護理工作者義不容辭的責任。如能在栓塞或狹窄發(fā)生之前正確的預防和護理是自體動靜脈內(nèi)瘺延長使用壽命的最有效方法。

［1］ 梅長林，葉朝陽，趙學智.實用透析手冊［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：149

［2］ 林惠風.實用血液凈化護理［M］，1版.上海：上海科學技術出版社，2005：98－99

［3］ 徐立，高民，王艷麗，等.影響內(nèi)瘺使用壽命的危險因素分析及預防措施［J］.護士進修雜志，2002 17（7）：494－496

［4］ 李月紅，于仲元，王玉柱.血液通路及其并發(fā)癥處理［J］.中國血液凈化，2002 12：38－39