孫雪峰

解放軍總醫(yī)院、腎臟疾病國家重點實驗室暨全軍腎臟病研究所，北京100853

急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是一種常見的急重癥。最新一項包含312篇文獻49 147 878例住院患者的Meta分析結果表明，在院患者的AKI成人發(fā)病率為21.6%，兒童為33.7%;成人病死率為23.9%，兒童為13.8%[1]。AKI是涉及多個學科的急重癥，如多器官功能不全、感染、心臟等手術后、外傷、心力衰竭、血液病和腫瘤、造影劑以及腎毒性藥物的應用等，都是AKI常見的誘因。因此，提高AKI的診治水平，對整體提高急重癥的救治水平非常重要。

1 AKI的診斷

依據(jù)參考文獻，2012年改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)公布的AKI臨床實踐指南[2]建議，符合以下情況之一者即可被診斷為AKI:(1)48 h內血清肌酐升高＞26.5 μmol/L;(2)血清肌酐升高超過基線的1.5倍(確認或推測7 d內發(fā)生);(3)尿量＜0.5 mL/(kg·h)，且持續(xù)6 h以上。單用尿量作為判斷標準時，需除外尿路梗阻和其他可能導致尿量減少的原因。但是，這個診斷標準僅僅適用于進行密切病情觀察的住院患者。而臨床上許多住院或門診患者發(fā)現(xiàn)血清肌酐升高時，并沒有之前7 d內或48 h的血清肌酐記錄，也沒有連續(xù)的尿量記錄。此時診斷AKI應參考臨床指標，如果血清肌酐明顯升高(＞133 μmol/L)，但患者僅僅合并輕中度貧血、雙側腎臟增大，則可診斷AKI。按文獻報道應注意以下幾方面[3]:⑴老年患者由于肌肉量和蛋白質攝入量減少及營養(yǎng)不良，因此雖然存在AKI，但血清肌酐可完全正常;⑵溶血尿毒綜合征、淋巴瘤、白血病性腎損害、免疫球蛋白沉積性腎病、腎臟淀粉樣變性、多囊腎及糖尿病腎病引起的慢性腎功能不全，腎臟無明顯縮小或增大，需要與AKI加以鑒別;⑶如果血清肌酐顯著升高(＞256 μmol/L)，而血清甲狀旁腺激素水平正?；蜉p度升高，提示AKI。

從上述Meta分析結果可以看出，住院患者AKI發(fā)病率很高，但目前我國臨床診斷AKI并不多，存在很多AKI的漏診。因此，加強對住院患者血清肌酐或尿量的監(jiān)測，是提高AKI診斷率的重要途徑。

2 AKI的內科治療

2.1 AKI治療原則 (1)積極尋找并消除誘因;(2)保持有效腎臟灌注;(3)維持水電解質、酸堿平衡和內環(huán)境的穩(wěn)定，促進腎臟恢復;(4)加強營養(yǎng)支持;(5)積極治療原發(fā)疾病，防治并發(fā)癥。

2.2 積極尋找并消除誘因 對于診斷AKI的患者，應注意有無下列誘因:⑴是否存在腎臟有效灌注不足，合并高血壓、心臟功能不全的患者要特別注意是否長時間服用利尿藥，是否存在血壓的快速大幅度降低，是否存在腎動脈狹窄并服用血管緊張素轉化酶抑制劑類藥物;⑵是否存在尿路梗阻因素，除常見的前列腺肥大、泌尿系統(tǒng)結石和腫瘤外，應注意腹膜后纖維化等少見原因，合并糖尿病的患者應注意有無神經性病變導致膀胱潴留，糖尿病合并尿路感染的患者要注意是否存在腎乳頭壞死;⑶感染是AKI最主要的誘因。英國一項52萬余普通居民的流行病學調查結果顯示，47%AKI患者合并膿毒血癥[4];⑷藥物性腎損害也是AKI的重要原因，中國一項10年內住院患者AKI調查結果顯示，39.6%的AKI與藥物應用有關，是住院患者AKI的第一位原因[5]。造影劑、抗生素、非甾體抗炎藥以及順鉑、絲裂霉素C、博來霉素等抗腫瘤藥物都可以引起AKI;而靜脈注射甘露醇、右旋糖酐、淀粉代血漿以及丙種球蛋白等高滲液體也可引起AKI。近年來，隨著介入醫(yī)學的發(fā)展，造影劑腎病導致的AKI明顯增多，特別是合并糖尿病的患者，應給予充分重視。許多抗生素、抗真菌藥和抗病毒藥均具有一定的腎毒性。因此，臨床醫(yī)生對于各種感染的患者，既要積極控制感染，又要兼顧藥物毒性，不要顧此失彼。

2.3 保持有效腎臟灌注 這不僅是預防AKI的重要環(huán)節(jié)，也是促進損傷腎臟恢復的關鍵。因此，對于低血壓的患者應盡可能快速糾正，在補充血容量的基礎上推薦給予持續(xù)去甲腎上腺素靜脈滴注。2012年KDIGO的AKI臨床實踐指南中不建議使用小劑量多巴胺、菲諾多巴及利鈉肽預防或治療 AKI[2]。

2.4 利尿藥的使用 無尿是AKI的常見臨床表現(xiàn)，并由此引起心功能不全、營養(yǎng)補充和靜脈用藥的困難，因此臨床上AKI患者經常使用利尿藥，但是使用利尿藥不能增加尿毒癥毒素的排除，并且臨床研究發(fā)現(xiàn)，呋塞米對AKI不僅沒有治療益處，反而增加患者的病死率[6，7]。因此，對于 AKI患者應慎用利尿藥。2012年KDIGO的AKI臨床實踐指南中不建議使用利尿劑預防或治療AKI，也不建議使用利尿藥促進腎臟功能恢復或縮短血液凈化治療療程和減少治療頻率[2]。

2.5 營養(yǎng)治療 營養(yǎng)不良是AKI患者病死率的獨立危險因素，AKI患者營養(yǎng)治療非常重要。推薦選擇腸道營養(yǎng)，給予充足的熱量[84～126 kJ/(kg·d)];不需要血液凈化治療、非高分解的患者蛋白質攝入量0.8～1.0 g/(kg·d)，進行血液凈化治療的患者蛋白質攝入量1.0～1.5 g/(kg·d)，需要進行持續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)或高分解的患者蛋白質攝入量＜1.7 g/(kg·d);脂肪攝入量0.8～1.0 g/(kg·d);葡萄糖攝入量 3～5 g/(kg·d)，對高血糖的患者建議應用胰島素控制血糖在6.1～8.3 mmol/L[2]。CRRT 治 療 每 日 將 丟 失 氨 基 酸10～15 g，應注意補充。推薦補充谷氨酰胺，促進正氮平衡，保護胃腸功能;長期禁食或使用廣譜抗生素的患者應注意補充維生素K，預防凝血功能障礙。此外，血液凈化治療將導致氨基酸、支鏈脂肪酸及水溶性維生素的丟失，應給予適當?shù)难a充。

2.6 積極治療原發(fā)疾病、防治并發(fā)癥 明確AKI的原發(fā)疾病，并給予積極治療是促進腎功能恢復和防治AKI轉變?yōu)槁阅I衰竭的關鍵。在治療AKI過程中，應積極防治嚴重水、電解質和酸堿平衡失調，有效控制感染，防治急性呼吸衰竭和急性心功能衰竭，這是有效降低AKI患者病死率的關鍵。

3 AKI的血液凈化治療

AKI血液凈化治療的目的是維護水、電解質和酸堿平衡及機體內環(huán)境穩(wěn)定，提供重要臟器的功能和生命支持，促進腎功能恢復。

3.1 AKI血液凈化治療的時機 2012年KDIGO的AKI臨床實踐指南中明確指出:出現(xiàn)危及生命的容量、電解質和酸堿平衡的改變時，應緊急開始腎臟替代治療;作出開始腎臟替代治療決策時，應全面考慮臨床情況，根據(jù)是否存在能被腎臟替代治療糾正的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結果，而不應僅依據(jù)血清肌酐和血清尿素氮的水平[2]。因此，AKI血液凈化治療的時機主要取決于進行血液凈化治療的目的和預期可能獲得的療效。對于老年、合并多臟器功能損傷或重癥(高分解、循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定)AKI患者，應盡早開始血液凈化治療。

3.2 AKI血液凈化治療模式和劑量的選擇 對AKI患者進行血液凈化治療時，選擇間斷血液透析(IHD)還是CRRT的治療模式一直是臨床研究熱點。相關研究顯示，IHD較CRRT增加術后并發(fā)AKI患者的死亡風險[8];CRRT較 IHD更有利于ICU發(fā)生AKI患者的腎功能恢復[9];與IHD相比，CRRT治療時患者的平均動脈壓更高，需要升壓藥更少，更具備維持血流動力學穩(wěn)定性的優(yōu)勢[10]。但近年來臨床研究發(fā)現(xiàn)，CRRT和IHD治療AKI療效，無論是患者院內病死率、ICU中病死率，還是住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義[11]。一般而言，對于單純AKI患者可選擇IHD或腹膜透析;而對于重癥AKI患者推薦選擇CRRT。

持續(xù)緩慢低效透析(SLED)是近年來提出的一種綜合了CRRT和IHD優(yōu)點的雜合式血液凈化模式。由于SLED低超濾率、低血流量和低透析液流量。因此，血流動力學穩(wěn)定性接近CRRT;并具有溶質清除率高、醫(yī)療費用低、抗凝藥用量小等優(yōu)勢。臨床研究顯示，SLED治療ICU中AKI患者，血流動力學不穩(wěn)定的發(fā)生率與CRRT比較，差異無統(tǒng)計學意義[12]。因此，SLED作為替代CRRT治療AKI可能是今后的一個趨勢。

2012年KDIGO的AKI臨床實踐指南對于AKI腎臟替代治療劑量，強調了在每次腎臟替代治療前確定治療劑量，并推薦經常性評估實際的腎臟替代治療劑量以便進行調整;推薦CRRT治療劑量為20～25 mL/(kg·h)，并指出通常需要更高的治療劑量[2]。關于 AKI的 CRRT治療劑量，目前尚存爭議。2000 年 Ronco[13]和2006年 Saudan[14]的研究提示，增加治療劑量可以明顯改善AKI患者生存率;但2008年美國退伍軍人/國立衛(wèi)生研究所(VA/NIH)[15]和2009年腎臟替代治療研究組[16]報道的2項多中心、前瞻性、隨機對照研究結果顯示，強化治療沒有降低AKI患者的病死率。需要指出的是，目前CRRT適宜治療劑量的循證醫(yī)學證據(jù)存在缺欠[17]:⑴現(xiàn)有的CRRT治療AKI適宜治療劑量的研究均未考慮患者殘存的腎功能，可能造成研究結果的偏差?；颊吲R床上需求的腎功能應是患者殘存腎功能與CRRT所能提供的腎功能之和。Ronco[13]和Saudan[14]研究中，患者治療前的腎功能均較差，因此較大的治療劑量顯示出優(yōu)勢;而VA/NIH[15]和腎臟替代治療研究組[16]的研究中多數(shù)患者治療前殘存一定的腎功能，因此，可能不需要較大的治療劑量就能滿足患者的治療需求，導致高容量治療沒有顯示出降低患者病死率的效果。⑵全部研究中均缺少反映不同CRRT治療劑量可能帶來治療效果差別的指標，單純以生存率或病死率作為療效指標，掩蓋了CRRT治療劑量之間的療效差別。⑶全部的研究中患者開始CRRT的治療時機和治療時間沒有統(tǒng)一和標準化，必將影響CRRT治療劑量差別的療效判斷。

臨床上CRRT治療劑量的設定應依據(jù)治療目的、患者的代謝狀態(tài)、營養(yǎng)支持的需求、患者殘存腎功能、心血管狀態(tài)以及血管通路和血流量狀況、有效治療時間等綜合考慮。一般而言，單純AKI患者的CRRT治療劑量20～35 mL/(kg·d)能夠滿足治療需求;而對于合并炎癥反應綜合征的重癥AKI患者，以清除炎癥介質為治療目的而實施CRRT，則應增加治療劑量[＞35 mL/(kg·d)]，可能有助于改善危重患者的預后;而對于合并膿毒血癥的患者推薦35～45 mL/(kg·d)的治療劑量[18]。

3.3 AKI停止血液凈化治療的指證 2012年KDIGO的AKI臨床實踐指南中建議，當不再需要腎臟替代治療時(腎臟功能恢復至能夠滿足患者的需求，或腎臟替代治療不再符合治療目標)，應當終止腎臟替代治療[2]。因此，如果不應用利尿藥，患者尿量恢復至1 500 mL/d以上，應終止血液凈化治療;但對于某些雖然尿量≥1 500 mL/d，但停止血液凈化治療后腎功能不恢復，則應進行維持性血液凈化治療。

4 結語

AKI的早期診斷和合理治療是減少AKI患者病死亡的關鍵，但是我國目前臨床上AKI漏診率較高，治療規(guī)范化也需要改進，加強臨床醫(yī)生診治AKI的規(guī)范化十分必要。隨著2012年KDIGO的AKI臨床實踐指南的公布，為AKI診治提供了更加清楚的借鑒。但是，如何早期發(fā)現(xiàn)AKI，正確評估AKI的預后，如何提供更加合理的AKI血液凈化治療模式和劑量，都需要進一步的循證醫(yī)學研究和臨床實踐。

[1]Susantitaphong P，Cruz D N，Cerda J，et al.World Incidence of AKI:A Meta-Analysis[J].Clin J Am Soc Nephrol，2013，8(9):1482－93.

[2]Kidney Disease:Improving Global Outcomes(KDIGO)Acute Kidney Injury Work Group.KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury[J].Kidney inter，2012，2(Suppl):1 －138.

[3]孫雪峰.急性腎損傷的臨床診治思路[J].中國實用內科雜志，2007，27(14):1152 －1154.

[4]Ali T，Khan I，Simpson W，et al.Incidence and outcomes in acute kidney injury:a comprehensive population-based study[J].J Am Soc Nephrol，2007，18:1292 －1298.

[5]Wang Y，Cui Z，F(xiàn)an M.Retrospective analysis on Chinese patients diagnosed with acute renal failure hospitalized during the last decade(1994-2003)[J].Am J Nephrol，2005，25:514－519.

[6]Uchino S，Doig GS，Bellomo R，et al.Diuretics and mortality in acute renal failure[J].Crit Care Med，2004，32:1669 1677.

[7]Bagshaw SM，Delaney A，Haase M，et al.Loop diuretics in the management of acute renal failure:A systematic review and metaanalysis[J].Crit Care Resusc，2007，9:60 － 68.

[8]Wu VC，Ko WJ，Chang HW，et al.Early renal replacement therapy in patients with postoperative acute liver failure associated with acute renal failure:effect on postoperative outcomes[J].J Am Coll Surg，2007，205(2):266 －276.

[9]Jacka MJ，Ivancinova X，Gibney RT.Continuous renal replacement therapy improves renal recovery from acute renal failure[J].Can J Anaesth，2005，52(3):327－332.

[10]Rabindranath K，Adams J，Macleod AM，et al.Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in adults[J].Cochrane Database Syst Rev，2007，(3):CD003773.

[11]De Smedt DM，Elseviers MM，Lins RL，et al.Economic evaluation of different treatment modalities in acute kidney injury[J].Nephrol Dial Transplant，2012，27(11):4095 －4101.

[12]Fieghen HE，F(xiàn)riedrich JO，Burns KE，et al.The hemodynamic tolerability and feasibility of sustained low efficiency dialysis in the management of critically ill patients with acute kidney injury[J].BMC Nephrol，2010，11:32.

[13]Ronco C，Bellomo R，Homel P，et al.Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure:a prospective randomised trial.Lancet[J]，2000，356(9223):26－30.

[14]Saudan P，Niederberger M，De Seigneux S，et al.Adding a dialysis dose to continuous hemofiltration increases survival in patients with acute renal failure[J].Kidney Int，2006，70(7):1312－1317.

[15]Network VNaRFT，Palevsky PM，Zhang JH，et al.Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury[J].N Engl J Med，2008，359(1):7 －20.

[16]Investigators RRTS，Bellomo R，Cass A，et al.Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients[J].N Engl J Med，2009，361(17):1627 －1638.

[17]孫雪峰.重癥急性腎損傷可能需要更大持續(xù)性腎臟替代治療劑量[J].中國實用內科雜志，2010，30(6):572 －574.

[18]Honore PM，Joannes-Boyau O，Boer W，et al.High-volume hemofiltration in sepsis and SIRS:current concepts and future prospects[J].Blood Purif，2009，28(1):1 － 11.