郝建宇，郭子皓

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100020

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)約占急性胰腺炎總數(shù)的20%，病情兇險(xiǎn)，并發(fā)癥多，治療復(fù)雜，病死率可達(dá)20%～30%[1]。早期對(duì)急性胰腺炎病情進(jìn)行評(píng)估和識(shí)別重癥患者至關(guān)重要，通過給予其重癥監(jiān)護(hù)及更精細(xì)積極的治療，有助于提高SAP生存率[2]。本文就近年來SAP診療的研究進(jìn)展作一綜述。

1 評(píng)分方法及診斷標(biāo)志物進(jìn)展

1.1 評(píng)分系統(tǒng) 床旁急性胰腺炎嚴(yán)重度評(píng)分(bedside index for severity in acute pancreatitis，BISAP)是2008年提出的新的簡(jiǎn)單易行、準(zhǔn)確度高的急性胰腺炎評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。BISAP評(píng)分包括5個(gè)變量:血尿素氮(blood urea nitrogen)(＞8.92 mmol/L記1分)、精神神經(jīng)狀態(tài)異常(impaired mental status)(出現(xiàn)定向力下降或其他精神行為異常記1分)、系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)(符合SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)記1分)、年齡(age)(＞60歲記1分)和胸腔積液(pleural effusion)(影像學(xué)可見胸腔積液記1分)，由這5個(gè)變量首字母的縮寫命名為BISAP評(píng)分，并規(guī)定BISAP評(píng)分≥3分為SAP。對(duì)急性胰腺炎患者于入院24 h內(nèi)進(jìn)行BISAP評(píng)分，其診斷SAP的敏感度為38%，特異度為92%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為58%，陰性預(yù)測(cè)值為84%[3]。Papachristou 等[4]對(duì) BISAP、Ranson、急性生理與慢性健康評(píng)分II(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II，APACHE-II)及 CT 分 級(jí)(Computed Tomography Severity Index，CTSI)評(píng)分進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)BISAP對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)同其他評(píng)分相似。BISAP評(píng)分最突出優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便易行，僅由易獲取的5項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)成，且不需要額外計(jì)算，可以在病程中多次進(jìn)行BISAP評(píng)分，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情變化。

1.2 診斷標(biāo)志物

1.2.1 腫瘤壞死因子 - α(tumor necrosis factor，TNF-α)TNF-α是在急性胰腺炎進(jìn)展中起重要作用的細(xì)胞因子。Surbatovic等[5]采集100例SAP患者入院時(shí)的血樣檢測(cè)其中TNF-α水平，未合并多器官功能障礙綜合征(Multiple organ dysfunction syndrome，MODS)組 TNF-α水平比合并 MODS組高191.5倍，存活組TNF-α水平比死亡組高63倍(P ＜0.01)，當(dāng) TNF-α ＜7.95 ng/L時(shí)，SAP患者合并MODS的概率增加3.2倍。SAP患者中低TNF-α水平提示預(yù)后不良。

1.2.2 白細(xì)胞介素(Interleukin，IL) 急性胰腺炎患者存在高細(xì)胞因子血癥，內(nèi)毒素、TNF-α及IL-1可誘導(dǎo)IL-6和IL-8的釋放，IL-6及IL-8參與調(diào)節(jié)及放大急性胰腺炎的全身炎癥反應(yīng)。Aoun等[6]分析了7篇在急性胰腺炎中IL-6表達(dá)水平的文章，發(fā)現(xiàn)在入院第1～3天診斷SAP的敏感度為81%～83.6%，特異度為 75.6%～85.3%，同時(shí)分析了5篇在急性胰腺炎中IL-8表達(dá)水平的文章，發(fā)現(xiàn)在入院第1天及第2天診斷SAP的敏感度為65.8%、70.9%，特異度為 66.5%、91.3%。

1.2.3 C 反應(yīng)蛋白(C-Reactive protein，CRP)

CRP是一種由肝臟合成的急性反應(yīng)性蛋白，當(dāng)機(jī)體損傷、炎癥、感染時(shí)其水平升高。CRP在急性胰腺炎時(shí)明顯升高。CRP的高峰一般是急性胰腺炎起病48 h左右，因而不作為早期診斷指標(biāo)。Cardoso等[7]研究顯示，入院48 h時(shí)CRP診斷SAP、胰腺壞死、死亡的受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)的曲線下面積分別為0.81、0.77、0.79，最佳界值分別為 190、190 及170mg/L。

1.2.4 降鈣素原(procalcitonin，PCT) 嚴(yán)重細(xì)菌感染、膿毒癥和多臟器功能衰竭時(shí)，PCT在血漿中的水平升高。Bezmarevic等[8]研究表明，血清 PCT與SAP中腹內(nèi)壓(intra-abdominal pressure，IAP)水平相關(guān)。有研究比較了入院24 h BISAP評(píng)分、APACHE-II評(píng)分、CRP及PCT對(duì)SAP的預(yù)測(cè)，發(fā)現(xiàn)敏感度分別為74%、89%、75%、86%;特異度分別為59%、69%、86%、63%，PCT對(duì) SAP的預(yù)測(cè)價(jià)值高于CRP，與 APACHE-II評(píng)分接近[9]。

1.2.5 其他 此外，鐵調(diào)素(hepcidin)、胰蛋白酶原激活肽、胰腺?gòu)椥缘鞍酌傅纫部勺鳛镾AP的標(biāo)志物。有研究表明，鐵調(diào)素對(duì)SAP的預(yù)測(cè)價(jià)值高于CRP[10]，但仍處于探索階段，尚無大規(guī)模的臨床研究予以證實(shí)。

2 治療進(jìn)展

2.1 液體復(fù)蘇進(jìn)展 由于急性胰腺炎時(shí)血管通透性增加，血漿不斷滲漏至腹腔，胰周、腹膜后間隙，許多介質(zhì)在腹腔內(nèi)積聚引起腹膜炎、低血容量、低血壓甚至休克，補(bǔ)充血容量是早期的重要治療措施。然而，目前尚未明確急性胰腺炎中補(bǔ)液的最佳速度、最佳擴(kuò)容用藥的種類及液體復(fù)蘇的最適宜目標(biāo)。Trikudanathan等[11]Meta分析結(jié)果顯示，早期紅細(xì)胞比容、尿素氮、肌酐升高提示需更積極的擴(kuò)容，推薦應(yīng)用晶體液。Warndorf等[12]對(duì)比了早期擴(kuò)容(在入院24 h內(nèi)輸注液體量＞72 h總補(bǔ)液的1/3)及晚期擴(kuò)容(在入院24 h內(nèi)輸注液體量少于72 h總補(bǔ)液的1/3)發(fā)現(xiàn)，早期擴(kuò)容組SIRS和MODS的發(fā)生率低于晚期擴(kuò)容組。Wu等[13]發(fā)現(xiàn)，在SAP患者中乳酸鹽林格溶液復(fù)蘇組比生理鹽水復(fù)蘇組的SIRS發(fā)生率低。

2.2 營(yíng)養(yǎng)支持作用 對(duì)SAP患者的營(yíng)養(yǎng)支持非常重要，因?yàn)榛颊叱＝硵?shù)周，而機(jī)體又處于高分解代謝狀態(tài)，加上大量血漿外滲及可能存在的感染等，若無足夠能量及合理營(yíng)養(yǎng)素的供應(yīng)，對(duì)患者的康復(fù)極為不利。Yi等[14]對(duì)8篇隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行Meta分析結(jié)果顯示，在SAP患者中全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比腸外營(yíng)養(yǎng)具有更低感染發(fā)生率、更低器官衰竭及手術(shù)介入的發(fā)生率，及更低的病死率，故對(duì)SAP患者推薦使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸外營(yíng)養(yǎng)可適用于不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，如腸功能障礙、長(zhǎng)時(shí)間的腸梗阻、復(fù)雜的胰瘺及腹腔間隙綜合征等。

2.3 抗生素的應(yīng)用 胰腺以及胰腺周圍組織的繼發(fā)性感染被認(rèn)為是導(dǎo)致SAP患者死亡最重要的因素之一，約有15%～70%胰腺壞死將合并感染，病死率達(dá)14%～62%。近20年來，是否對(duì)胰腺炎患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素引起廣泛爭(zhēng)議。數(shù)篇Meta分析結(jié)果均顯示，預(yù)防性應(yīng)用抗生素不能顯著降低病死率、胰腺壞死感染發(fā)生率及外科手術(shù)率，僅對(duì)降低胰腺外感染發(fā)生率有顯著作用[15-17]。SAP患者中任何形式的感染均為抗生素治療的指征，以阻斷病原菌在局部及血行擴(kuò)散，減少晚期并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)于SAP并發(fā)感染的初始經(jīng)驗(yàn)治療的抗菌譜應(yīng)包括革蘭陰性和革蘭陽(yáng)性的需氧菌和厭氧菌，應(yīng)脂溶性強(qiáng)，能充分穿透胰腺組織，且能夠通過血—胰屏障，在局部達(dá)到有效濃度[18]。碳青霉烯類抗菌素、喹諾酮類聯(lián)合抗厭氧菌藥物是目前的常用首選藥物。目前尚不主張對(duì)SAP預(yù)防性應(yīng)用抗真菌藥，對(duì)疑為真菌感染、可能并發(fā)真菌感染及已確診有真菌感染的病例可采取抗真菌治療。

2.4 益生菌的作用 2008年，Besselink等[19]的研究結(jié)果顯示，在SAP患者中應(yīng)用益生菌不能減少感染并發(fā)癥的發(fā)生，反而與病死率增高有關(guān)。而動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，益生菌可減少腸道菌群移位至胰腺及周圍淋巴結(jié)[20]。近期 Hooijmans等[21]對(duì) 4篇?jiǎng)游飳?shí)驗(yàn)研究及13篇臨床研究進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)益生菌并未增加SAP患者的病死率，但也未證實(shí)益生菌有益于SAP患者。

此外，SAP在局部動(dòng)脈灌注治療、連續(xù)性血液凈化、內(nèi)鏡治療、手術(shù)治療等方面均有一定進(jìn)展，在此不展開敘述。

3 結(jié)語(yǔ)

2012年對(duì)急性胰腺炎亞特蘭大分類和定義進(jìn)行了修訂，將急性胰腺炎分為早期和后期，嚴(yán)重程度分為輕癥、中癥及重癥，強(qiáng)調(diào)了急性胰腺炎的動(dòng)態(tài)發(fā)展變化[22]。盡管急性胰腺炎評(píng)價(jià)系統(tǒng)及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)手段多樣，但仍無兼具高敏感性和高特異性的SAP診斷方法，臨床應(yīng)用中需要把評(píng)分系統(tǒng)及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法結(jié)合起來，進(jìn)行綜合、反復(fù)評(píng)價(jià)，才更有利于正確評(píng)估病情。在中重癥胰腺炎中應(yīng)強(qiáng)調(diào)重癥監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，進(jìn)行個(gè)體化的綜合治療，以控制病情惡化，減少并發(fā)癥，降低病死率。

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