廖呈錢

H7N9禽流感的爆發(fā)引起了人們對于公共衛(wèi)生事件的關注，目前學界對公共衛(wèi)生事件的研究主要集中在建立應急機制、信息公開以及從醫(yī)學角度分析醫(yī)療機構在其中的作用等，對在公共衛(wèi)生事件中感染疾病的公民所享有的醫(yī)療權卻幾乎沒有研究。顯而易見，公共衛(wèi)生事件中的任何應對措施最終目的都應保障公民的健康權，在公共衛(wèi)生事件中要實現(xiàn)公民的健康權就必須充分保障公民的醫(yī)療權。

一、問題的提出及現(xiàn)狀

2012年3月底，在我國上海和安徽兩地發(fā)現(xiàn)了新型H7N9禽流感并且全國其他地區(qū)也陸續(xù)出現(xiàn)新感染病例，在全國宣傳如何預防這種新型疾病的同時，感染病毒的人卻面臨著其無法承擔的高昂醫(yī)療費用。在這種情況之下就出現(xiàn)了是否應該免費治療H7N9患者的爭論，有人認為“如果一個人得了H7N9禽流感，政府就拿公共財政為他治病，等于用其他納稅人的錢為一個人看病，這樣的話，對整體納稅人是不太公平的”［1］，而與此相反有人認為 “免費治療H7N9禽流感患者，不僅可以體現(xiàn)制度溫情，也是對公眾的健康負責。”［2］這些爭論的實質就是公民在公共衛(wèi)生事件中的醫(yī)療權問題，爭論的焦點則是公民在公共衛(wèi)生事件中的醫(yī)療權應該如何得以實現(xiàn)、權利相對應的義務主體是誰以及政府應當承當何種責任的問題。

根據(jù)衛(wèi)生部對于突發(fā)公共衛(wèi)生事件的相關統(tǒng)計資料表明：我國在2007年“突發(fā)公共衛(wèi)生事件共有2 552 起，報告病例 98 254 例，死亡 515 人”［3］； 2008年前9個月“突發(fā)公共衛(wèi)生事件共有1 789起，報告病例 126 445 例，死亡 315 人 ”［4］；2009 年“突發(fā)公共衛(wèi)生事件2 448起，報告病例238 946例，死亡1 004人”［5］；2012年前 6個月“突發(fā)公共衛(wèi)生事件 657起，報告病例25 351例，死亡111人。”［6］同時衛(wèi)生部從2009年起對食物中毒事件進行通報，在2009-2012這4年中報告起數(shù)最多的是2012年達到174起，最少的是2011年達到189起；中毒人數(shù)最多的是2009年達到11 007人，最少的是2012年達到6 685人；死亡人數(shù)最多的是2010年達到184人，最少的是2011年達到137人。從這些數(shù)字我們可以看出，每年公共衛(wèi)生事件導致多達數(shù)萬甚至10萬以上的人患上疾病、數(shù)百人失去生命，而僅僅是食品安全問題就導致每年近萬人中毒、一百多人死亡。眾所周知目前看病貴看病難，醫(yī)療費用成為許多基層老百姓不能承受之重——上海市“因病致貧大概占到25.5%”［7］，上海作為我國經(jīng)濟最為發(fā)達的地區(qū)因病致貧的比例都達到如此之高，那么其他地方的情況就不難想象了。而公共衛(wèi)生事件所引發(fā)的疾病多為嚴重或者新型疾病，其治療難度和費用都高于平時所患疾病，其給患者及其家庭帶來的負擔就更加的深重。一方面每年公共衛(wèi)生事件涉及人數(shù)眾多，另一方面公民特別是基礎民眾因病致貧的比例如此之高，這就說明公共衛(wèi)生事件中公民的醫(yī)療權尤為重要?？梢哉f公共衛(wèi)生事件中公民醫(yī)療權能否得到保障和實現(xiàn)是是否成功應對公共衛(wèi)生事件的關鍵，甚至關系到和諧社會建設以及全面小康社會的實現(xiàn)。

二、公共衛(wèi)生事件中公民醫(yī)療權的理論分析

公共衛(wèi)生事件涉及人數(shù)眾多以及民眾因病致貧比例之高引出了保障公共衛(wèi)生事件中公民醫(yī)療權的重要性和必要性。筆者擬從政府職能變遷、公民權利保障以及現(xiàn)行法律的規(guī)定來論述公共衛(wèi)生事件中公民醫(yī)療權的應當性以及正當性，同時分析政府作為公共衛(wèi)生事件中公民醫(yī)療權相對應義務的主要承擔主體的應當性及必然性。

（一）政府職能變遷

政府職能的范圍及其介入社會和公民生活的程度從某種角度上講是通過行政權的大小作為衡量標準的。19世紀末以前，傳統(tǒng)的觀點認為政府的職能僅局限于國防、外交、公共安全等少數(shù)幾個事項，政府的權力越小越好。這一方面是由于當時剛剛從封建王權以及宗教控制這樣權力高度集中的社會解放出來，人們對政府權力抱有天然的敵視，認為只要控制住了政府權力人民的權利就能夠得以實現(xiàn)；另一方面是由于當時的經(jīng)濟發(fā)展處于自由資本主義時期，經(jīng)濟處于高速發(fā)展的建設時期且社會尚未產(chǎn)生大范圍的市場難以解決而需要國家進行調控的事情。19世紀末之后，經(jīng)濟發(fā)展帶來一系列的社會問題，同時社會經(jīng)濟、文化權利開始為人民所關注，這些都是單純依靠市場無法得到解決和實現(xiàn)的。在這種背景下行政權力開始急劇擴張，政府職能范圍無論是從范圍還是從程度上都是以前所無法比擬的。從行政權力擴大的歷史背景，我們可以看出其最終目的是為了更好的應對社會問題來保障公民的權利，其中非常重要的一點就是社會福利——需要國家在平時加強社會福利方面的建設，在公民處于自己無法應對的困難時期給予物質幫助等。

現(xiàn)在我國在積極倡導有限政府，有限政府的意思是政府的權力也即是政府的職能范圍是有限的而不能是一個全能型政府。目前認為倡導有限政府的理由是為了控制政府權力、體現(xiàn)人民主權以防止政府權力的濫用。其實倡導有限政府還有另外一個重要的理由，有些事情是政府應該管的而有些事情卻不是政府應該管的，由于政府不可能是全能型的加上其所掌握的資源和能力有限所以政府只有放棄其不應該管的部分才能夠管好其必須應該管的部分。結合政府職能變遷的規(guī)律，我們不難得出公民的福利特別是在困難時期的物質幫助權應該是當今政府必須應該管且應當管好的事情，無疑保障公共衛(wèi)生事件中公民的醫(yī)療權問題就屬于這樣的事情。所以，我國目前倡導的有限政府不但不能否定公共衛(wèi)生事件中公民的醫(yī)療權還是其重要的理由支撐。

（二）公民權利保障

“人類已經(jīng)進入光輝燦爛的21世紀，這將是一個人權受到空前尊重和更好實現(xiàn)的世紀”［8］，的確人權在當今社會頻頻被談及并且將其作為政府行為的最終目的。理論上將權利分為積極權利和消極權利，無疑公共衛(wèi)生事件中公民醫(yī)療權屬于積極人權，也就意味著公共衛(wèi)生事件中公民醫(yī)療權的實現(xiàn)必須要求政府的積極作為?！叭藱嘤腥N存在形態(tài)，即應有權利、法律權利、實有權利。 ”［8］20公共衛(wèi)生事件中公民的醫(yī)療權作為一項應有權利在其上升為法律權利而最終成為實有權利的路上處處都需要政府的積極作為。一方面要求政府立法機關對醫(yī)療權的法律確認，這是公民能夠享受到公共衛(wèi)生事件中醫(yī)療權的前提性條件；另一方面也要求政府行政機構認真積極執(zhí)行相關立法以及在具體的行政過程中已經(jīng)滿足合法性的前提下將其作為其具體政策合理性的考量標準，同時也包括政府嚴格遵守法定權限以及程序以防止對公民醫(yī)療權的侵害。

那些反對當前對H7N9患者免費醫(yī)療的人認為“禽流感免費治療前提是人傳染人”［1］，這種機械的界定方法實際上剝奪了在公共衛(wèi)生事件中公民的醫(yī)療權。到現(xiàn)在為止H7N9禽流感雖然還不能通過人傳染人，但是它能通過日常生活中能夠普遍接觸到的禽類進行傳播，并且截止4月27日已經(jīng)確診123人、死亡23人，在如此重大的疫情面前，以不能人傳染人作為由拒絕進行免費醫(yī)療是對公民醫(yī)療權和健康權甚至是生命權的極度漠視。并且如果那些無力承擔費用而又得不到免費醫(yī)療的H7N9患者迫于無奈放棄治療任由病情發(fā)展，最終可能導致更大疫情的爆發(fā)。認為對H7N9患者進行免費醫(yī)療是對其他納稅人的不公平實際上是混淆了公共和所有的區(qū)別。現(xiàn)代社會的財政應該是公共財政——財政支出應該是公共開支——公共開支并不等于說是所有公民都是直接受益人，只要是基于公共利益對社會不特定多數(shù)人而進行的開支都是公共開支——就應該由財政負擔起費用。H7N9已經(jīng)危及到了公共衛(wèi)生安全，對H7N9患者的治療不僅僅是保障患者的健康也是保障其他公民的衛(wèi)生安全，所以對H7N9患者治療費用是屬于公共衛(wèi)生開支，理應對其進行免費治療。

（三）現(xiàn)行法律規(guī)定

我國現(xiàn)行憲法中關于物質幫助權的規(guī)定可以視為公共衛(wèi)生事件中公民醫(yī)療權的憲法依據(jù)，中華人民共和國憲法第45條第1款.規(guī)定：“中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利。國家發(fā)展為公民享受這些權利所需要的社會保險、社會救濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)”?！斑@里把社會也寫上是鼓勵社會組織也為社會保險承擔義務”［9］，所以物質幫助權的主體應該還是國家。在H7N9這類公共衛(wèi)生事件中，對染病患者的物質幫助權主要表現(xiàn)在保障其醫(yī)療權方面。

除了憲法以外，其他法律也有一些關于公共衛(wèi)生事件中公民醫(yī)療權的規(guī)定?！秱魅静》乐畏ā穼⒒继囟膊〉睦щy人群作為救助和減免醫(yī)療費用的對象；《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》要求縣級以上政府提供保證病、殘人員得到及時且有效救治的資金。

三、完善公共衛(wèi)生事件中公民醫(yī)療權相關制度的建議

無論是根據(jù)政府職能變遷、保障人權的需要還是現(xiàn)行法律的規(guī)定，政府對于公共衛(wèi)生事件中公民醫(yī)療權都具有不可推卸的責任。所以對于公共衛(wèi)生事件中公民醫(yī)療權制度的完善要以不同公共衛(wèi)生事件的劃分為依據(jù)、以政府在其中不同的責任為主線來探討。

（一）總體思路

雖然我國現(xiàn)行法律包括憲法中都含有公共衛(wèi)生事件中公民醫(yī)療權的規(guī)定，但是仍然存在一定不足。《傳染病防治法》中的特定疾病和困難人群這兩個概念因為高度抽象而缺乏可操作性，《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》的政府責任的規(guī)定高度概括且法律位階不高，這樣就導致了這兩部法律在實踐中并不能很好的保障公共衛(wèi)生事件中公民的醫(yī)療權。所以完善公共衛(wèi)生事件中公民醫(yī)療權制度應該以保障人民的醫(yī)療權為原則制定《公共衛(wèi)生事件法》并在該法中具體列明政府的責任，同時將公共衛(wèi)生事件中醫(yī)療開支列入各級政府財政預算。

（二）人為公共衛(wèi)生事件

人為公共衛(wèi)生事件包括企業(yè)嚴重污染環(huán)境所帶來的疾病和中毒、職業(yè)病以及個人投毒帶來的公共衛(wèi)生事件等。在這種情況下政府保障公共衛(wèi)生事件中公民醫(yī)療權具體體現(xiàn)在幫助維權和不足部分的補償責任，即政府根據(jù)相關法律法規(guī)對相關企業(yè)和個人進行調查和懲處并督促其對疾病患者進行治療以及執(zhí)行相關民事賠償決定、調解書或判決，在企業(yè)和個人無力承擔責任且患者沒有社會保險或者社會保險也無法支付醫(yī)療費用之時政府用預算中公共衛(wèi)生事件醫(yī)療資金承擔不足部分的費用。由于對相關企業(yè)和個人的調查往往需要一定的時間而患者的救治刻不容緩同時患者又無力承擔高昂費用，在這種情況下醫(yī)療機構可以先墊付相關醫(yī)療費用而事后按照上述原則來要求清償以最大限度保障公共衛(wèi)生事件中公民的醫(yī)療權。

（三）流行疾病爆發(fā)所引發(fā)的公共衛(wèi)生事件

流行疾病爆發(fā)分為兩種情況：第一種是普通流行疾病爆發(fā)，在這種情況下政府保障公共衛(wèi)生事件中公民醫(yī)療權的方式主要為防治宣傳、抽調和配備充足的醫(yī)療人員及藥品，而具體的費用則有公民個人和醫(yī)療保險來承擔；第二種是嚴重流行疾病爆發(fā)，嚴重流行病由于治療費用高且治療難度大以致普通公民難以承擔，所以應當由政府預算中公共衛(wèi)生事件醫(yī)療資金來全額負擔患者的醫(yī)療費用。

（四）新型疾病所引發(fā)的公共衛(wèi)生事件

新型疾病一般都是疑難疾病，H7N9的爆發(fā)就屬于新型疾病所引發(fā)的公共衛(wèi)生事件。一方面新型疾病和嚴重流行疾病一樣治療費用高且治療難度大，另一方面對于新型疾病的診斷和治療也是一種推動醫(yī)療技術進步的實驗。所以無論是基于哪一方面的考慮，新型疾病所引發(fā)的公共衛(wèi)生事件中患者的醫(yī)療費用都應當由政府預算中公共衛(wèi)生事件醫(yī)療資金來全額承擔。

（五）次生性公共衛(wèi)生事件

次生性公共衛(wèi)生事件就是俗話所說的大災之后的大疫，主要表現(xiàn)就是地震、洪水和泥石流等之后的大規(guī)模疾病爆發(fā)。次生性公共衛(wèi)生事件中患者的費用都應當由政府財政來全額承擔，這不僅僅是因為大災導致公民已經(jīng)沒有能力承擔醫(yī)療費用而且大災之后疫病的防治也是災后重建的重要組成部分，當然此時的資金來源就不僅僅是政府預算中公共衛(wèi)生事件醫(yī)療資金而且還有預算中關于應對災害的資金。

[1]禽流感免費治療前提是人傳染人[N].重慶晨報，2013-04-07.

[2]石城客.免費治療H7N9患者是對公眾負責[N].濟南日報，2013-04-08.

[3]衛(wèi)生部.衛(wèi)生部公布2007年全國突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息[EB/OL].（2008-01-16）.http：//www.chinacdc.cn/tjsj/tfggwssj_1696/200801/t20080116_25311.htm.

[4]衛(wèi)生部.衛(wèi)生部公布2008年1-9月突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息[EB/OL].（2009-10-17）.http：//www.chinacdc.cn/tjsj/tfggwssj_1696/200810/t20081017_25319.htm.

[5]衛(wèi)生部.衛(wèi)生部通報2009年我國內地突發(fā)公共衛(wèi)生時間信息[EB/OL].（2010-01-19）.http：//www.chinacdc.cn/tjsj/tfggwssj_1696/201001/t20100119_25323.htm.

[6]衛(wèi)生部.2012年1月-6月突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息[EB/OL].（2012-07-10）.http：//www.moh.gov.cn/mohwsyjbgs/s3578/201209/55941.shtml.

[7]陶寧寧.三年勸退10313家“假困難戶”[N].東方早報，2012-05-06.

[8]李步云.人權法學[M].北京：高等教育出版社，2005.

[9]蔡定劍.憲法精解[M].北京：法律出版社，2006：275.