李 莉

（青海大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤婦科，西寧 810001）

子宮內(nèi)膜癌是一種常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，其治療以手術(shù)（子宮切除術(shù)）及盆、腹腔淋巴結(jié)清掃為主。有資料顯示，子宮內(nèi)膜癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位有一定隨機(jī)性，且臨床Ⅰ-Ⅱ期患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅為10%[1]，大范圍盲目的淋巴結(jié)清掃，易引起并發(fā)癥，且對(duì)患者的預(yù)后無(wú)明顯改善。前哨淋巴結(jié)（sentinellymph,SLN）是腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)引流區(qū)域所經(jīng)歷的第一站淋巴結(jié)，可以反映其后整個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)累及的狀況。SLN的識(shí)別及術(shù)中病理檢查已成功地應(yīng)用于皮膚黑色素瘤和乳腺癌，在外陰癌和宮頸癌中也進(jìn)行了較深的臨床研究[2]，為惡性腫瘤的淋巴結(jié)清掃范圍提供了一定的依據(jù)。本研究對(duì)前哨淋巴結(jié)術(shù)中冰凍切片檢查在子宮內(nèi)膜癌手術(shù)中的應(yīng)用及可靠性進(jìn)行了初步研究。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2009-2011年在青海大學(xué)附屬醫(yī)院接受手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜癌患者33例，年齡33～65歲，中位年齡53歲，術(shù)前均采取分段診斷性清宮，未做放化療或激素治療。結(jié)合腹、盆腔CT等檢查，均符合國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）1998年標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床分期[3]，其中Ⅰ期 21 例（63.6%），Ⅱ期 12 例（36.4%）。組織學(xué)類型：子宮內(nèi)膜樣腺癌30例（90.9%），腺鱗癌2例（6.1%），漿液性癌1例（3.0%）。分化程度：高分化15例（45.5%），中分化12例（36.4%），低分化6例（18.1%）。

1.2 SLN識(shí)別及檢查方法

患者均行全身靜脈麻醉。開(kāi)腹后留取腹腔沖洗液行細(xì)胞學(xué)檢查。鉗夾雙側(cè)輸卵管根部，暴露子宮，紗墊保護(hù)周圍組織器官，采用5 mL注射器將染料示蹤劑—1%亞甲藍(lán)注射于子宮體部漿膜層下，注射部位為子宮底部中點(diǎn)、前壁中點(diǎn)及后壁中點(diǎn)，共注射1%亞甲藍(lán)2 mL，并對(duì)宮頸峽部?jī)蓚?cè)注射1%亞甲藍(lán)2 mL。局部壓迫及電凝注射點(diǎn)，防止染料滲漏。注射染料示蹤劑后即打開(kāi)腹膜，暴露淋巴引流區(qū)域，沿藍(lán)染的淋巴管走向進(jìn)行解剖，尋找出最先藍(lán)染的淋巴結(jié)即SLN，切取后送冰凍病理檢查。此后完成子宮、雙側(cè)附件、盆腔淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3 檢測(cè)方法

對(duì)20例術(shù)中病理檢查未見(jiàn)轉(zhuǎn)移的SLN患者，術(shù)后以間隔 400 μm，厚度 4 μm連續(xù)切片，行免疫組化細(xì)胞角蛋白（Cytokeration,CK）染色，試劑選用北京中杉金橋生物技術(shù)公司CK（AE1/AE3）單克隆抗體，以免疫組化二步法進(jìn)行染色。

1.4 結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)中術(shù)者以肉眼辨別，在盆腔找到藍(lán)染淋巴結(jié)者，判定為SLN識(shí)別成功。CK陽(yáng)性表達(dá)：淋巴結(jié)中可見(jiàn)細(xì)胞漿內(nèi)有棕黃色顆粒的細(xì)胞為陽(yáng)性表達(dá)，并以陽(yáng)性表達(dá)細(xì)胞團(tuán)在連續(xù)切片中范圍超過(guò)0.2～2.0 mm判定為微轉(zhuǎn)移。

2 結(jié)果

33例患者中均可見(jiàn)子宮漿膜面及骨盆漏斗韌帶內(nèi)脈管藍(lán)染，成功識(shí)別摘除SLN 25例（75.8%），其中SLN位于單側(cè)盆腔7例（28.0%），雙側(cè)盆腔均有 SLN 16例（64.0%），腹主動(dòng)脈旁 2例（8.0%）。 共識(shí)別SLN 67枚，平均每例2.7枚，其中閉孔26枚（38.8%），髂內(nèi) 15 枚（22.4%），髂外 13枚（19.4%），髂總10枚（14.9%），腹主動(dòng)脈旁3枚（4.5%）。有5例（15.2%）患者術(shù)中冰凍病理檢查證實(shí)盆腔內(nèi)的SLN可見(jiàn)癌組織轉(zhuǎn)移，術(shù)后盆腔內(nèi)其他淋巴結(jié)亦可見(jiàn)癌組織轉(zhuǎn)移。

術(shù)中病理檢查未見(jiàn)SLN轉(zhuǎn)移的患者20例，其中1例低分化腺癌并臨床Ⅱ期患者經(jīng)免疫組化染色，1枚SLN內(nèi)可見(jiàn)CK陽(yáng)性表達(dá)細(xì)胞團(tuán)，判定為SLN微轉(zhuǎn)移，但在淋巴結(jié)清掃中未見(jiàn)癌組織轉(zhuǎn)移。

3 討論

子宮內(nèi)膜癌為女性生殖道常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，近年來(lái)，其發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)[4]。子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)前臨床分期多以Ⅰ-Ⅱ期為主，其治療依據(jù)為國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）于1988年10月推薦使用的子宮內(nèi)膜癌手術(shù)-病理分期法，以手術(shù)治療為主，輔以腔內(nèi)、外照射，或化療、激素治療[3]。而腹、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不僅是子宮內(nèi)膜癌手術(shù)-病理分期的重要指標(biāo)，也是影響其預(yù)后和復(fù)發(fā)間隔的主要因素。有學(xué)者總結(jié)多個(gè)試驗(yàn)后認(rèn)為，子宮內(nèi)膜癌的微轉(zhuǎn)移病灶可能是復(fù)發(fā)的一個(gè)危險(xiǎn)因素[5]。SLN的識(shí)別和活檢提高了子宮內(nèi)膜癌微轉(zhuǎn)移病灶的檢出率，從而提高子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)分期，對(duì)判斷預(yù)后和指導(dǎo)后續(xù)輔助治療有重要的意義[6]。

Cabanas等[7]在惡性腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中首先引入了SLN的概念，認(rèn)為SLN是惡性腫瘤淋巴引流所經(jīng)歷的首要部位，而惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移最早發(fā)生在SLN。因此，術(shù)中對(duì)SLN進(jìn)行識(shí)別及病理檢查，可精確地判斷淋巴引流方向，并對(duì)其后淋巴引流區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)有無(wú)瘤組織轉(zhuǎn)移作出初步判定。對(duì)于SLN無(wú)轉(zhuǎn)移者，則可避免盲目而廣泛的淋巴結(jié)清掃術(shù)，從而減少創(chuàng)傷及并發(fā)癥。至今SLN活檢術(shù)已在乳腺癌、外陰癌、宮頸癌等惡性腫瘤的治療中得以成功應(yīng)用。目前，用于識(shí)別SLN的示蹤劑有生物活性藍(lán)染料（專利藍(lán)、異硫藍(lán)和亞甲藍(lán)染料）、放射性物質(zhì)膠體99Tc（Tc-99 m）等，常用的方法以注射1%亞甲藍(lán)染料為主，識(shí)別率為70%～90%[8-10]。國(guó)內(nèi)子宮內(nèi)膜癌SLN研究尚不多見(jiàn)。本研究在SLN的識(shí)別中，亦采用術(shù)中子宮漿膜下及子宮頸峽部注射1%亞甲藍(lán)，操作簡(jiǎn)便、安全無(wú)毒，觀察結(jié)果直觀，具有經(jīng)濟(jì)適用、易于推廣等優(yōu)點(diǎn)。本研究中33例患者成功識(shí)別摘除SLN 25例，識(shí)別率為75.8%。未識(shí)別出SLE的患者與醫(yī)務(wù)人員實(shí)驗(yàn)初期技術(shù)操作不熟練、經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)。

有研究顯示，子宮體淋巴引流的常見(jiàn)途徑以經(jīng)髂內(nèi)、閉孔至髂總淋巴結(jié)為主，首先引流至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)較少見(jiàn)[11-12]。本研究中SLN多位于盆腔，有2例患者SLN位于腹主動(dòng)脈旁，說(shuō)明子宮體淋巴引流的不確定及術(shù)中SLE的識(shí)別確有必要。本研究中，有5例患者術(shù)中冰凍病理檢查證實(shí)盆腔內(nèi)SLN可見(jiàn)癌組織轉(zhuǎn)移，術(shù)后該5例患者盆腔內(nèi)其他淋巴結(jié)亦可見(jiàn)癌組織轉(zhuǎn)移，因此筆者認(rèn)為，依據(jù)癌組織有無(wú)累及SLE，可以對(duì)其后淋巴引流區(qū)域內(nèi)腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況作出初步判定。Niikura等[13]研究發(fā)現(xiàn)，5%的子宮內(nèi)膜癌患者病理檢查陰性的SLN中存在微轉(zhuǎn)移。本研究術(shù)中病理檢查未見(jiàn)SLE轉(zhuǎn)移的20例患者中，1例患者術(shù)后經(jīng)免疫組化染色判定有1枚SLE微轉(zhuǎn)移，該患者組織學(xué)分級(jí)為低分化腺癌，臨床分期Ⅱ期，盆腔內(nèi)其他淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)均未見(jiàn)癌組織轉(zhuǎn)移。筆者認(rèn)為術(shù)后對(duì)SLN陰性患者尤其是組織分化程度低、臨床分期高者，結(jié)合免疫組化染色可以避免假陰性結(jié)果，以便對(duì)患者進(jìn)行補(bǔ)充治療。術(shù)中對(duì)SLE進(jìn)行染色識(shí)別及病理檢查對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者淋巴結(jié)清掃范圍的選擇有一定的實(shí)際意義，有待加大樣本量進(jìn)一步研究觀察。

[1] Creasman W T,Morrow C P,Bundy B N,et al.Surgical pathologic spread patterns of endometrial cancer.A gynecologic oncology group study[J].Cancer，1987，60（8 Sl）:2035-2041.

[2] van de Lande J,Davelaar E M,von Mensdorff Pouilly S,et al.SCC-Ag，lymph node metastases and sentinel node procedure in early stage squamous cell cervical cancer[J].Gynecol Oncol，2009，112（1）:119-125.

[3] 連利娟.林巧稚婦科腫瘤學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:463-470.

[4] 高恭興,祁冀.22年子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率及發(fā)病年齡趨勢(shì)變化[J].中國(guó)腫瘤臨床,2001,28（7）:519-521.

[5] Barranger E,Delpech Y,Coutant C,et al.Laparoscopic sentinel node mapping using combined detection for endometrial cancer:a study of 33 cases-is it a promising technique[J].Am J Surg,2009,197（1）:1-7.

[6] 張楚瑤.子宮內(nèi)膜癌前哨淋巴結(jié)檢測(cè)方法及意義[J].中國(guó)實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2011,27（11）:866-869.

[7] Cabanas R M.An approach for the treatment of penile carcinoma[J].Cancer,1977,39（2）:456-466.

[8] 李斌,吳令英,李曉光,等.早期子宮頸癌宮旁淋巴結(jié)的識(shí)別及其臨床意義[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41（9）：608-611.

[9] 顏笑健,李光儀,陳露詩(shī),等.宮頸癌與子宮內(nèi)膜癌前哨淋巴結(jié)檢測(cè)的初步探討[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2007,23（12）:737-739.

[10] 溫放,郭科軍,張頤,等.早期宮頸癌前哨淋巴結(jié)檢測(cè)的意義[J].中國(guó)腫瘤臨床,2005,32（3）:167-169.

[11] Raspagliesi F,Ditto A,Kusamura S,et al.Hysteroscopic injection oftracersin sentinelnode detection of endometrial cancer：a feasibility study[J].Am J Obstet Gynecol,2004,191（2）:435-439.

[12] Maccauro M,Lucignani G,Aliberti G,et al.Sentinel lymph node detection following the hysteroscopic peritumoural injection of 99mTc-labelled albumin nanocolloid in endometrial cancer[J].Eur J Nucl Med Mol Imaging,2005,32（5）:569-574.

[13] Niikura H,Okamoto S,Yoshinaga K,et al.Detection of microme-tastases in the sentinel lymph nodes of patients with endometrial cancer[J].Gynecol Oncol，2007，105（3）:683-686.