徐驲 指導(dǎo)：劉中勇

（1江西中醫(yī)學(xué)院研究生院2010級 南昌 330006;2江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 南昌 330006）

劉中勇教授治療冠心病心絞痛經(jīng)驗

徐驲1指導(dǎo)：劉中勇2

（1江西中醫(yī)學(xué)院研究生院2010級 南昌 330006;2江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 南昌 330006）

冠心??；心絞痛；胸痹心痛；補腎活血；劉中勇

冠心病是由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧引起的心臟病，又稱缺血性心臟病。其特點為陣發(fā)性前胸壓榨性疼痛或憋悶感覺，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)，常發(fā)生于勞力負荷增加時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失[1]。此病結(jié)合病癥，屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”范疇[2]。此病好發(fā)于40歲以上中老年人，調(diào)查研究顯示，我國冠心病發(fā)病年齡男性從45歲始顯著上升，而女性從50歲絕經(jīng)后呈相同上升趨勢，是當(dāng)今社會最常見的疾病之一。劉中勇教授二十多年來致力于心血管疾病的研究，治療冠心病心絞痛經(jīng)驗獨到，療效頗佳。筆者跟師學(xué)習(xí)3年，現(xiàn)將其治療冠心病心絞痛的經(jīng)驗整理如下。

1 病因病機的認識

導(dǎo)師認為冠心病心絞痛病位在心，但與肝、脾、腎等臟腑相關(guān)，總屬本虛標(biāo)實之證?？v觀胸痹心痛發(fā)生的誘因，主要與年老體衰、七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、外邪侵襲、勞逸失度、臟腑病變等因素有關(guān)，病機則主要與臟氣虧虛、痰瘀痹阻有關(guān)。近代醫(yī)家均以“陽微陰弦”為其主要病機。主要是指在心的氣、血、陰、陽不足或者肝、脾、腎失調(diào)的基礎(chǔ)上，臟腑功能失調(diào)，人體的津液代謝發(fā)生障礙，則易形成標(biāo)實，痰濁、水飲、瘀血等病理產(chǎn)物相繼形成。在寒冷刺激、情緒激動、飽食或過饑、勞累過度等誘因作用下，使胸陽痹阻，氣機不暢，心脈攣急或閉塞而發(fā)。在本病形成和發(fā)展過程中，或先實后虛，或先虛后實。

《金匱要略》云：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，則胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也?！睂?dǎo)師認為：“責(zé)其極虛”四字，是胸痹心痛的根本所在，“極虛”者，虛極及腎，元陰元陽不足也。內(nèi)經(jīng)云：“年四十，而陰氣自半也”，人至中年之后，腎氣逐漸衰退。腎精（陰）充足，化血以充血脈，則脈得滋榮；腎陽隆盛，則心陽振奮，鼓動有力，血可暢行。同時，腎水上濟于心，滋心陰以使心火不亢，心火下交于腎，溫腎陽以使腎水不寒。心腎相通，水火既濟，陰平陽秘，謂之心腎相交。心腎相交，心本乎腎，腎陽虛衰，則心失溫煦，心陽不振，鼓動無力，血行遲緩，心脈痹阻；腎陰虧損，則心失濡潤，營陰暗耗，脈道空虛，血流滯澀，心脈不暢，發(fā)為胸痹心痛。王清任云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，停留而瘀?！蹦I氣不足，則不能激發(fā)推動血管中血液的流動，使血流瘀滯而成血瘀，瘀阻絡(luò)脈，形成冠心病心絞痛的主要誘因。

因此，導(dǎo)師認為腎虛是冠心病心絞痛的發(fā)病基礎(chǔ)，血瘀是冠心病的主要致病因素。腎虛血瘀是冠心病心絞痛的病機關(guān)鍵所在。

2 臨證治療經(jīng)驗

導(dǎo)師根據(jù)治病必求于本的原則，提出補益腎中陰精、溫煦腎陽為基本治法，參以活血化瘀之法則，辨證施治，標(biāo)本兼治。提出補腎活血之大法，臨床中治療冠心病心絞痛，往仿古法以六味地黃湯化裁，配伍活血化瘀之品，擬補腎活血方（熟地黃、丹參、仙靈脾、黃芪、桂枝、山茱萸、山藥、丹皮、茯苓、澤瀉、水蛭、紅景天）溫腎益精，補氣活血。方中熟地黃補腎滋陰，養(yǎng)肝生血，補益先天之精；仙靈脾辛甘溫，補腎陽，強筋骨；丹參活血養(yǎng)血，清熱涼血，另有安神寧心之功，三藥共為君藥。黃芪益氣通脈，斂汗固表；水蛭活血逐瘀，氣血互為用，益氣與活血并行，益氣助血行，加強益氣通脈、活血止痛之功；山萸肉補益肝腎，澀精固脫；山藥益腎氣，健脾胃，重在補益后天之精，故可助君藥之力，而為臣藥。丹皮清熱涼血，活血散瘀，佐助山萸肉補益肝精；茯苓健脾利水滲濕，且寧心安神，有助山藥健脾胃之功；澤瀉利水滲濕，瀉熱通淋，寧心安神，入腎經(jīng)可瀉腎火，助熟地補益腎陰，三藥均為佐藥。桂枝溫通經(jīng)脈，通陽化氣，與黃芪、丹參配伍，有加強行氣活血之功，又與熟地、山萸肉配伍，引陰通陽，有引經(jīng)之力；紅景天補氣養(yǎng)血，扶正固本，滋陰益肺，在此方中有引諸藥入心所之功。此方有取六味地黃湯滋陰補腎之意，加仙靈脾溫補腎陽，腎中陰陽調(diào)和，合芪參以益氣通脈，活血止痛，以水蛭加強活血逐瘀，桂枝通陽化氣，紅景天補益氣血，交通心腎，諸藥合用，共奏補腎活血止痛之功。

3 病案舉例

3.1 病案1 彭某，女，61歲，2012年10月17日初診。主訴：左胸前區(qū)悶痛3d，加重2h，心電圖檢查示：S-T段改變。患者由于近來生活、工作原因，身體疲憊，情緒波動較大，于14日晚上突然出現(xiàn)左胸前區(qū)悶痛，呈壓榨樣感覺，伴有心慌心悸、汗出等癥狀，自行服用速效救心丸后癥狀改善。今日又因情志不暢出現(xiàn)胸悶痛，遂來我院就診，刻下癥見：胸悶，左胸前區(qū)痛，伴有心慌不適，口干，不欲食，頭暈，失眠多夢，二便自調(diào)，舌紅偏胖，苔薄黃，脈細弦，尺脈沉。中醫(yī)診斷：胸痹心痛。西醫(yī)診斷：冠心病心絞痛。辨證：氣滯血瘀，脾腎虧虛。治療先以疏肝理氣活血化瘀之法，再以補腎健脾之法善后。一診：當(dāng)歸15g，柴胡15g，茯苓30g，白術(shù)15g，香附10g，炙甘草6g，丹皮10 g，枳殼 10 g，陳皮 10 g，赤白芍各 30 g，川芎15g。7劑，日1劑，水煎服。2012年10月25日復(fù)診，訴：服上方后胸悶痛癥狀稍改善，但仍有心慌心悸，夜里夢多，失眠，口干，食欲差，且出現(xiàn)腰酸、乏力、氣短等癥。舌質(zhì)紅，邊有齒痕，苔薄黃，脈左寸沉，雙關(guān)略弦，尺脈沉細。改補腎健脾、益氣活血之法。以六味地黃湯化裁：熟地黃20g，丹參20g，仙靈脾15g，黃芪 30g，桂枝 10g，山茱萸 15g，山藥15g，丹皮 15g，茯苓 30g，澤瀉 10g，水蛭 6g，酸棗仁 20g，紅景天 6g。15劑，日1劑，水煎分2次服。于2013年3月7日電話隨訪，訴服藥后至今未發(fā)。

按語：《雜病源流犀燭·心病源流》曰：“喜之氣能外，余皆能令心氣郁結(jié)而為痛也.....總之七情之由作心痛?！辟M伯雄《醫(yī)醇剩義》曰：“七情之傷，雖分五臟，而必歸本于心?！痹摶颊哂捎谇橹静凰欤襞瓊?，肝氣郁滯，導(dǎo)致氣滯血瘀，又患者素體脾胃虛弱，肝氣盛則克脾土，脾失健運，氣機不暢，心脈痹阻，故致胸痹心痛；二診時患者肝脾健運，升降樞機運轉(zhuǎn)，但患者年老腎虛，《素問·臟氣法時論》云：“腎病者……虛則胸中痛?！惫市袣饣鲋?，治以補腎健脾益氣活血之法，方中加入酸棗仁以安神寧心。腎虛之癥改善，則精血充裕，心陽振奮，氣行血行，胸痹之癥自減。

3.2 病案2 王某，男，76歲，2011年11月診。訴：近日出現(xiàn)胸痛、心慌、怕冷，伴有口干不欲飲，失眠，腰膝酸軟，下肢靜脈曲張顯露，小便夜頻，達4～5次，大便質(zhì)軟，日1～2次。舌質(zhì)紅、舌下絡(luò)脈青粗、苔薄白微膩，脈左寸細稍短、關(guān)弦、尺脈沉細略緊。既往素有冠心病、房性早搏史，近來因天氣轉(zhuǎn)涼，外出傷風(fēng)后感冒，自行服用連花清瘟膠囊，外感雖減，但復(fù)出現(xiàn)心慌、胸痛等癥?？紤]為心陽不足，脾腎虧虛，寒凝心脈。治以益氣補腎、活血行瘀為法，藥用：生黃芪 30 g，桂枝 15 g，白術(shù) 20 g，丹參 20 g，熟地15 g，淮山 15 g，棗皮 15 g，茯苓 30 g，丹皮 10 g，澤瀉 15 g，水蛭 3 g，杜仲 20 g，當(dāng)歸 15 g，仙靈脾 15 g，紅景天6 g。10劑，日1劑，水煎分2次服。10 d后復(fù)診，患者訴：心慌、怕冷明顯減輕，但仍偶有胸痛，以夜間明顯，睡眠差，口干，小便夜3～4次，大便平。舌紅苔薄白，舌下絡(luò)脈迂曲稍減，脈細弦，尺沉。處方：上方去澤瀉、丹皮，加遠志10 g、酸棗仁30 g。15劑，日1劑，水煎分2次服。三診：患者訴服藥后第5天，胸痛、睡眠均改善。

按語：《張景岳云：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，陰得陽助則泉源不竭。”該患者年老體弱，腎陰、腎陽、腎氣均虧虛，加之外感風(fēng)寒受涼致寒凝胸中，瘀滯血脈，形成胸痹心痛。治療上以六味地黃湯補腎為主，兼以益氣溫煦心陽，腎陰腎陽得養(yǎng)，則心血得充，心陽得溫煦，則胸痛、心慌癥減。方中以水蛭、丹參活血行瘀；黃芪補氣；桂枝通陽化氣，助心行血；后期加入遠志、酸棗仁安神寧心，斂陰助陽。全方共奏補腎活血、安神定痛之功。

[1]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].第 7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.274-275

[2]中華中醫(yī)藥學(xué)會.中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南西醫(yī)疾病部分[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2008.47

R 541.4

B

10.3969/j.issn.1671-4040.2013.04.050

2013-03-11）