吳裕文，鐘谷平，范惠珍，盛建文，熊超亮，謝 萍

（宜春市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江西 宜春 325000）

上消化道隆起病變泛指普通內(nèi)鏡檢查時(shí)可見病灶向腔內(nèi)突起，表面黏膜正?；蚪咏＃巧舷鲤つ?、黏膜下組織病變或外源性壓迫所致的隆起性病變。普通胃鏡或X線檢查很難鑒別這些病變的起源、發(fā)育方式、組織學(xué)結(jié)構(gòu)及其良惡性，而超聲胃鏡能清晰地顯示上消化道的五層結(jié)構(gòu)及其周圍組織，可根據(jù)病變的回聲強(qiáng)弱、均勻與否、起源于消化道壁的層次、大小、有無包膜及周圍淋巴結(jié)情況等而判斷病變的性質(zhì)，是目前診斷上消化道隆起性病變尤其是黏膜下腫瘤的最好方法［1-2］。本文通過對(duì)118例上消化道隆起病變患者的超聲胃鏡檢查及其內(nèi)鏡下治療的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討超聲胃鏡對(duì)上消化道隆起性病變的診斷與治療價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1—12月宜春市人民醫(yī)院收治的118例上消化道隆起病變患者，男65例，女53例，年齡23～71歲，平均38.4歲，均由普通胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)。

1.2 超聲胃鏡診斷與治療方法

1）診斷：采用Olympus GF-UM2000型超聲胃鏡，超聲小探頭頻率為10 MHz和20 MHz，對(duì)病變部位進(jìn)行水充盈法掃描。除囊腫和靜脈瘤外，其他病變均行超聲胃鏡下局部深部取檢送病理學(xué)檢查。

2）治療：對(duì)于隆起較明顯的球形、半球形病灶，用圈套器套住病變根部，收緊圈套器并提起懸空，予高頻電切摘除；對(duì)于不易直接圈套切除者，可先在腫瘤基底部位的黏膜下注入適量生理鹽水，使病灶明顯隆起或抬舉后，再行圈套切除術(shù)。對(duì)于位置較深、體積較大的病灶，先用海博刀距病灶外緣2～3 mm處點(diǎn)狀電凝標(biāo)記切除范圍，于病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下層注射，每次注入含少量美藍(lán)的1∶10000腎上腺素生理鹽水約2 mL，以使整個(gè)病灶明顯隆起為準(zhǔn)，沿標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)緣應(yīng)用Hook刀切開病變周圍黏膜，充分暴露病變后，用圈套器套住腫瘤基底部行EMR治療，或使用IT刀深入至黏膜下層，對(duì)腫瘤組織行ESD治療。當(dāng)腫瘤完整切除后，對(duì)創(chuàng)面上所有可見血管進(jìn)行預(yù)防性止血處理，較大的裸露血管給予熱活檢鉗電凝。最后用黏膜保護(hù)溶劑保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防出血，并將切除標(biāo)本送病理學(xué)檢查。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用制酸劑和黏膜保護(hù)劑，并于術(shù)后1周 和2個(gè)月后行胃鏡復(fù)查。

2 結(jié)果

上消化道隆起病變超聲胃鏡表現(xiàn)：1）平滑肌瘤起源于固有肌層或黏膜肌層，為低回聲病灶，常呈梭形或橢圓形，與肌層低回聲帶延續(xù)，病灶邊界清楚，包膜完整，不向周圍浸潤性生長，內(nèi)部回聲均勻。2）平滑肌肉瘤起源于固有肌層，體積較大，包膜完整性差，但個(gè)別可包膜基本完整，內(nèi)部回聲不均勻，病灶周圍可出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)。3）食管息肉起自黏膜層或黏膜肌層，為均質(zhì)低回聲病灶，突向腔內(nèi)，表面光滑，無包膜。4）食管囊腫位于黏膜下層或黏膜層，為境界清楚、邊緣平滑的無回聲區(qū)，透聲性好。5）食管癌低回聲病灶取代了幾層或全層，表現(xiàn)為病灶缺省、破壞、增厚、不規(guī)則甚至中斷。6）靜脈瘤起源于黏膜肌層的無回聲病灶，內(nèi)鏡下呈藍(lán)色。7）異位胰腺為黏膜下層的等回聲或稍高回聲隆起，周圍有黏膜層的堤樣隆起。8）胃壁外壓迫時(shí)管壁5層結(jié)構(gòu)正常，并可顯示壁外器官的聲像圖特點(diǎn)。囊腫為第3層的無回聲病灶；癌腫為不均勻低回聲浸潤性病灶，邊界不清，確診需活檢病理。9）脂肪瘤常位于黏膜下層，肉眼觀表面呈黃色，呈密集高回聲，邊界清晰。10）食管腔外壓迫時(shí)食管5層結(jié)構(gòu)完整、整齊，肉眼觀隆起病變往往呈較大的弧形，表面光滑，主要外壓物為主動(dòng)脈弓、中心型肺癌及食管周圍腫大淋巴結(jié)。118例上消化道隆起病變患者：病變位于食管38例，其中食管平滑肌瘤23例（封三圖1）、食管平滑肌肉瘤2例、食管息肉4例、食管囊腫2例、食管癌3例、食管孤立性靜脈瘤1例、食管脂肪瘤1例、食管腔外壓迫2例（封三圖2）；病變位于胃80例，其中胃間質(zhì)瘤26例（封三圖3）、胃平滑肌瘤14例、胃脂肪瘤4例、胃底靜脈瘤2例、異位胰腺4例（封三圖4）、胃壁外壓迫26例、未見異常4例。胃壁外壓迫26例中病變主要為脾臟16例（61.5%、16/26，封三圖5），其次為肝左葉、膽囊、胰腺囊腫、胰腺囊腺癌等；十二指腸囊腫1例（封三圖6）。消化道本身的90例病變中，良性病變86例（95.55%）；惡性病變4例（4.45%）。

118例中行內(nèi)鏡下手術(shù)治療45例（21例平滑肌瘤、12例間質(zhì)瘤、6例脂肪瘤及6例異位胰腺），有3例（6.6%）發(fā)生創(chuàng)面邊緣少量滲血，無一例發(fā)生大出血及穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥；術(shù)后隨訪38例，隨訪率84.4%，隨訪時(shí)間1～12個(gè)月，平均（8.1±2.2）個(gè)月，術(shù)后2個(gè)月復(fù)查胃鏡，創(chuàng)面均已愈合良好，無復(fù)發(fā)病例。術(shù)后病理確診41例（20例平滑肌瘤、11例間質(zhì)瘤、6例脂肪瘤及4例異位胰腺），超聲胃鏡與手術(shù)病理結(jié)果符合率為91.1%（41/45），其中1例平滑肌瘤誤診為平滑肌肉瘤，1例間質(zhì)瘤誤診為平滑肌瘤，2例異位胰腺誤診為脂脈瘤。45例中經(jīng)病理免疫組化確診為食管間質(zhì)瘤的11例患者，建議其仍需定期隨訪，以早期發(fā)現(xiàn)可能的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3 討論

上消化道隆起病變在臨床中并不少見，判斷這些隆起病變的性質(zhì)，是超聲胃鏡檢查的主要適應(yīng)證之一。上消化道從內(nèi)到外在超聲胃鏡下可顯示5層：第1層強(qiáng)回聲帶，相當(dāng)于黏膜層及在黏膜表面產(chǎn)生的界面波；第2層低回聲帶，相當(dāng)于黏膜肌層；第3層強(qiáng)回聲帶相當(dāng)于黏膜下層；第4層低回聲帶相當(dāng)于固有肌層；第5層強(qiáng)回聲帶相當(dāng)于纖維膜及膜外組織中產(chǎn)生的界面波［3］。由于超聲胃鏡可清晰地顯示食管壁的5層結(jié)構(gòu)及壁外情況，因此超聲胃鏡不僅可確定病變位于第幾層，是壁本身病變還是壁外壓迫，還可根據(jù)其內(nèi)部回聲性質(zhì)對(duì)病灶進(jìn)行診斷，同時(shí)還能在超聲胃鏡引導(dǎo)下做針吸活檢（FNA），得到病理結(jié)果，使診斷更可靠。因此對(duì)于上消化道隆起病變，超聲胃鏡具有其特殊的技術(shù)優(yōu)勢，是普通胃鏡所不及的。

超聲內(nèi)鏡對(duì)病變的定位和識(shí)別能力高于普通內(nèi)鏡、鋇劑造影和CT。超聲內(nèi)鏡可清晰顯示平滑肌瘤與消化道管壁層次的關(guān)系，同時(shí)可辨別病變處上消化道壁外側(cè)緣的改變。形態(tài)較大且邊緣不規(guī)則的病變提示惡性的可能性較高；而病變較小、邊界清晰、包膜完整的平滑肌瘤多為良性病變［4］。上消化道黏膜下腫物的超聲內(nèi)鏡檢查有助于治療方案的確定。一般而言，黏膜肌層平滑肌瘤多以內(nèi)鏡下圈套電凝切除或黏膜剝離切除為主，而起源于固有肌層者多需行外科手術(shù)摘除，EMR是切除消化道黏膜下腫物最常用的治療手段［5］，其操作時(shí)間短，患者恢復(fù)快，住院時(shí)間短，醫(yī)療費(fèi)用較低。ESD主要適用于較大、較深的病變，可一次性完整切除，但該法治療費(fèi)用較昂貴，且需具備相當(dāng)高超的內(nèi)鏡操作技術(shù)，術(shù)前需對(duì)病灶進(jìn)行謹(jǐn)慎全面評(píng)估，術(shù)中、術(shù)后出血、穿孔并發(fā)癥的發(fā)生率遠(yuǎn)高于EMR［6］。

超聲胃鏡也存在一定的局限性，在本組病例中，45例患者在檢查后行內(nèi)鏡下手術(shù)治療，超聲胃鏡與手術(shù)結(jié)果符合率為91.1%（41/45）。因此當(dāng)超聲胃鏡檢查病灶不典型時(shí)，尚需結(jié)合CT、X線食管吞鋇、超聲胃鏡下針吸活檢以及隨訪，以進(jìn)一步明確診斷。同時(shí)超聲胃鏡對(duì)其他食管隆起病變，如神經(jīng)纖維瘤、顆粒細(xì)胞瘤、類癌等診斷還缺乏經(jīng)驗(yàn)，沒有特征性聲像圖表現(xiàn)，但能顯示病變的大小、起源及良惡性傾向，有利于進(jìn)一步診治方案的確定［7］。

［1］錢俊波，陸華生，陳天敏，等.內(nèi)鏡下超聲微探頭在診治消化道黏膜下隆起病變的作用［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2005，22（6）:391-393.

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［4］Busearini E，Stasi M D，Rossi S，et al.Endosonographic diagnosic of submucosal upper gastrointestinal tract lesions and large fold gastropathies by catheter ulitrasound probe［J］.Gastrointest Endos，1999，49（2）：184-191.

［5］Lightdate C J.Endoscopic mucosal rescetion:：this is our turf［J］.Endoscopy，2004，36（9）:508-810.

［6］戈之錚，李曉波.重視并開展內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)的規(guī)范化操作［J］.胃腸病學(xué)，2008，13（8）:449-451.

［7］鄒曉平.上消化道超聲內(nèi)鏡臨床應(yīng)用［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2002：20-21.