范 龍，劉 偉

(開封市隴海醫(yī)院內(nèi)科，河南 開封 475003)

在臨床上，頑固性心力衰竭的發(fā)生提示著心臟功能已經(jīng)進(jìn)入失代償性終末階段［1］，患者的心肌細(xì)胞收縮功能顯著衰竭，而且舒張功能也可發(fā)生顯著的異常。 頑固性心理衰竭患者的傳統(tǒng)治療多以強(qiáng)心甙、利尿劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑為主［2］，但難以使患者在癥狀與體征方面得到明顯恢復(fù)。 故本病在心血管內(nèi)科領(lǐng)域的臨床處置上異常棘手，患者的預(yù)后極其不理想。2010 年1 月至2013 年3 月，開封市隴海醫(yī)院開展了硝普鈉聯(lián)合磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)）治療頑固性心力衰竭的專項(xiàng)研究，取得了較好的效果，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇在本院住院治療的頑固性心力衰竭患者5 3 例，男29 例，女24 例，年齡41～73 歲，平均（56.4±5.5）歲。心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)21 例，Ⅳ級(jí)32 例。 原發(fā)疾?。汗谛牟?7 例，高血壓性心臟病8 例，風(fēng)濕性心臟病7 例，擴(kuò)張性心肌病6 例，肺心病5 例。 均排除高齡體質(zhì)虛弱合并營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重肝腎功能不全、低血壓、嚴(yán)重心律失常、水電解質(zhì)嚴(yán)重失衡及藥源性損傷等影響研究結(jié)果的因素。 所有病例經(jīng)常規(guī)抗心力衰竭西醫(yī)治療均癥狀無(wú)緩解。

1.2 方法

所有患者在嚴(yán)格干預(yù)原發(fā)病、應(yīng)用抗生素及利尿劑等對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，給予硝普鈉（武漢人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：20120201）25 mg 加入5%的葡萄糖注射液250 mL 中靜脈滴注，滴注頻率為6 h·次-1，根據(jù)患者的血壓變化情況將滴注速率控制在8～10 滴·min-1。 若患者恢復(fù)較好，可逐漸降低滴注頻率，自6、8、12 h 而最后調(diào)整為每日滴注1 次，連續(xù)5 d。 米力農(nóng)（魯南貝特制藥有限公司，批號(hào)：20120401）2.5 mg 加入5%的葡萄糖注射液20 mL中靜脈推注，后行米力農(nóng)7.5 mg 加入5%的葡萄糖注射液150 mL 中以25 mL·h-1的速度緩速靜脈滴注，1 次·d-1，連用1 周。 在用藥期間，禁止使用強(qiáng)心類藥物如洋地黃、兒茶酚胺等，以防影響研究結(jié)果。

1.3 觀察項(xiàng)目

在整個(gè)治療期間，嚴(yán)密觀察患者心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、水電解質(zhì)、肝功能、腎功能及24 h 尿量等相關(guān)指標(biāo)的變化，觀察治療前后患者的心功能分級(jí)及藥物的不良反應(yīng)。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

按照患者的心功能分級(jí)改善程度來(lái)判定療效，心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)制定的4級(jí)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［3］來(lái)進(jìn)行。顯效：心功能改善不小于2 個(gè)心功能分級(jí)，呼吸困難、浮腫、肝腫大等癥狀基本消失，心力衰竭得以完全緩解；有效：心功能改善1 個(gè)心功能分級(jí)，呼吸困難、浮腫、肝腫大等癥狀顯著改善，心力衰竭得到較好的控制；無(wú)效：心功能未發(fā)生改善或加重，心力衰竭相關(guān)癥狀無(wú)緩解或加重。 總有效率=（顯效+有效）病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

53 例患者中顯效29 例，有效18 例，無(wú)效6 例，總有效率為88.68%。 發(fā)生不同程度的頭暈、頭痛11例，惡心、嘔吐6 例，出冷汗4 例，血壓下降3 例，心悸并呼吸困難2 例，穿刺處皮膚疼痛1 例，均經(jīng)暫停靜脈滴注或減慢給藥速度后癥狀緩解；3 例血壓上升，1 例發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)速，經(jīng)及時(shí)對(duì)癥處置后緩解。 無(wú)一例因不良反應(yīng)而終止治療。

3 討論

硝普鈉在臨床上為一線擴(kuò)張血管藥，其藥理作用極強(qiáng)，能迅速并持續(xù)對(duì)血管進(jìn)行擴(kuò)張，降低回心血量、避免心臟前后負(fù)荷過(guò)大，從而使心輸出量上升，肺瘀血得到遏制，使整個(gè)肺循環(huán)體系得到極大的優(yōu)化，最終使肺動(dòng)脈壓及右室射血阻力恢復(fù)正常［4］。同時(shí)，硝普鈉的冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑擴(kuò)張作用可明顯改善心肌供血，使得心肌細(xì)胞的有氧呼吸及物質(zhì)代謝均恢復(fù)正常。 硝普鈉還能夠拮抗血小板聚集、改善微循環(huán)，使外周血管阻力降低。 頑固性心力衰竭其本質(zhì)是由于心輸出量嚴(yán)重低下，合并全身血管阻力過(guò)大而互相進(jìn)行惡性循環(huán)作用而導(dǎo)致的，故強(qiáng)心甙及利尿劑等常規(guī)抗心力衰竭藥物難以發(fā)揮效用［5］。 硝普鈉能夠以其獨(dú)特的藥理作用極大地優(yōu)化循環(huán)系統(tǒng)，尤其是心臟的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，在降低外周阻力的同時(shí)提高心輸出量，并且降低心肌耗氧、增加心肌細(xì)胞內(nèi)呼吸效率，最終使心功能得到極大的改善。因此，擴(kuò)張性心肌病、高原性心臟病、心臟瓣膜病及肺心病等原發(fā)性心臟病變引發(fā)的難治性、頑固性心力衰竭應(yīng)用硝普鈉?？墒盏搅己玫男Ч?。

米力農(nóng)隸屬于非甙類強(qiáng)心劑，同時(shí)也可對(duì)血管進(jìn)行藥理性擴(kuò)張。 經(jīng)應(yīng)用洋地黃難以收效的頑固性心力衰竭患者應(yīng)用米力農(nóng)?？墒盏揭庀氩坏降男Ч绕浜喜⒂蟹渴覀鲗?dǎo)阻滯的患者更宜應(yīng)用米力農(nóng)進(jìn)行治療［6］。 且米力農(nóng)的心臟毒性小，肝、腎代謝負(fù)擔(dān)極輕，其安全性也令臨床依從性大大增加。 現(xiàn)階段，米力農(nóng)其強(qiáng)化心肌細(xì)胞收縮的確切藥理學(xué)機(jī)制尚無(wú)法闡明，但臨床指出其藥理學(xué)機(jī)制完全與洋地黃大相徑庭［7］。米力農(nóng)并不抑制Na+-K+-ATP 酶的生物學(xué)活性，且不同于多巴酚丁胺，不會(huì)激動(dòng)腎上腺素受體的生物學(xué)活性。 目前相關(guān)研究普遍認(rèn)同的觀點(diǎn)為，米力農(nóng)可對(duì)心肌細(xì)胞內(nèi)的磷酸二酯酶進(jìn)行遴選抑制，遏制心肌細(xì)胞中c-AMP 的分解，使其含量上升，間接蓄積大量的心肌細(xì)胞游離鈣，最終使心肌細(xì)胞收縮力增強(qiáng)［8］。也有研究指出，米力農(nóng)還能夠干預(yù)Na+-Ca2+交換，促進(jìn)心肌細(xì)胞主動(dòng)運(yùn)輸更多的Ca2+，從而發(fā)揮增強(qiáng)心肌細(xì)胞收縮的作用［9］。

本研究采用硝普鈉及米力農(nóng)聯(lián)合應(yīng)用治療53例頑固性心力衰竭患者，總有效率為88.68%，收到了良好的效果。 筆者認(rèn)為，硝普鈉聯(lián)合磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)）治療頑固性心力衰竭效果確切，值得在臨床上應(yīng)用。

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