陳力平 馮亞琴 包衛(wèi)英

（1麗水學院成人教育學院 浙江麗水 323000；2麗水學院醫(yī)學院 浙江麗水 323000；3浙江省麗水市萬豐中西醫(yī)結合醫(yī)院 麗水 323000）

腰椎間盤突出癥是一種臨床常見病，是腰腿痛最常見的原因之一。該病主要發(fā)生于退行性變的椎間盤，在體力勞動和體育活動中遭遇急性外傷或者長期慢性勞損等因素的作用下，導致纖維環(huán)破裂而發(fā)生突出，是骨科常見病。其治療方法分為手術和非手術治療兩類，手術又可分為傳統(tǒng)的開放手術摘除突出髓核、椎間盤鏡摘除髓核和微創(chuàng)介入治療。目前我們采用的微創(chuàng)治療有射頻靶點熱凝消融和經皮鉗夾法腰椎間盤摘除術兩種，其中鉗夾法適合突出物較大、壓迫癥狀重的患者。2009年9月～2011年8月我們采用本法加中藥內服共治療腰椎間盤突出癥22例，獲得較滿意效果?，F報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共22例，其中男16例，女6例；年齡28～64歲，平均年齡41.5歲；其中L3～44例，L4～56 例，L5～S16 例，L4～5和 L5～S16 例；左外側型8例，右外側型7例，中央型7例；病程2～43個月，平均9個月。有典型壓迫癥狀與體征，腰腿疼痛，下肢放射痛或麻木，直腿抬高試驗陽性，CT或MRI證實相應腰椎間盤不同程度突出。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 術前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能及血型、肝腎功能和心電圖，穿刺進針區(qū)域無皮疹和炎癥，女性避開月經期。手術在C形臂X線透視機引導下進行。

1.2.2 手術步驟 患者平臥，從有癥狀側進針，中央型選CT或MRI顯示突出較為嚴重一側進針，在X線機透視下，確定穿刺點，用記號筆標記，常規(guī)消毒、鋪無菌巾；穿刺徑路以1%利多卡因注射液局麻；用刀片于穿刺點作2 mm皮膚切口，將直徑為1.0 mm帶芯穿刺針刺入，經側后方肌群緩慢插入病變椎間隙，經X線透視確認針尖準確到達突出處，退出針芯，注入亞甲藍0.5～0.8 mL，沿穿刺針逐級插入擴張管，至能插入直徑為3～4 mm的工作套管；經工作套管插入椎間盤專用髓核鉗（分直頭和彎頭兩種）進行鉗夾，分多次取出突出髓核和破損纖維環(huán)，取出之碎片放置于有生理鹽水彎盤中，操作完成向工作管中注入生理鹽水（鹽水中加入24萬U慶大霉素）進行沖洗，連接吸引器，吸出殘余小碎片，直至無髓核組織吸出為止，每個椎間盤沖洗液為1 L，抽吸過程中注意觀察抽吸液及有無出血等情況；沖洗完畢拔除套管，局部壓迫片刻，穿刺點敷以創(chuàng)可貼并拉緊；在突出相應椎間隙棘突旁穿刺進針到硬膜外腔，注入利多卡因1 mL+去炎舒松A 1 mL；對L5～S1突出患者髂嵴較高不能進行正常穿刺的可以在椎間隙相當的水平髂骨上先用電鉆以4.2 mm鉆頭開小窗，然后穿刺插管進行操作。

1.2.3 術后處理 術后應用脫水劑（甘油果糖或者甘露醇）、抗生素和地塞米松4～5 d，并口服消炎鎮(zhèn)痛藥，佩腰帶保護，第3天開始腰背肌肉鍛煉，第5天開始服用活血化瘀補腎強骨中藥，連續(xù)4周。藥物組成：雞血藤20 g、香附20 g、當歸20 g、透骨草15 g、桑寄生 20 g、老鸛草 20 g、獨活 15 g、川斷 15 g、狗脊 15 g、淫羊藿 10 g、杜仲 30 g、威靈仙 10 g、伸筋草 10 g、黃芪 20 g、地龍 10 g、桃仁 10 g、紅花 10 g。水煎服，1劑/d，分2次服。

2 療效觀察

2.1 臨床療效評價 按照三級評價標準：優(yōu)：癥狀和體征完全消失，恢復正常工作；良：癥狀和體征基本消失，偶爾有腰背痛；差：癥狀體征改善不明顯甚至加重。

2.2 結果 本組22例患者無神經或血管損傷及并發(fā)感染。術中有2例患者在抽出沖洗液時沖洗液內見有少量出血，但患者無不適反應；手術時間為40～80 min，平均約60 min，平均住院時間8 d。臨床療效：本組22例隨訪15～26個月，其中優(yōu)17例（77.3%），良 4例（18.2%），差 1例（4.5%），其中 15例手術后立即產生療效，6例術后7 d左右產生療效，1例差者后行開放手術證實為脫垂型。

3 討論

椎間盤突出癥是腰腿痛最常見的原因之一，造成坐骨神經痛的原因是破裂椎間盤組織產生化學物質的刺激及自身免疫反應使神經根發(fā)生無菌性炎癥，突出的髓核壓迫或者牽張已有炎癥的神經根使其靜脈回流受阻，進一步加重水腫，從而對疼痛的敏感性增高，另外受壓的神經根缺血也是導致疼痛的因素，病變神經支配區(qū)出現疼痛或者馬尾神經受壓出現鞍區(qū)麻痹和排便障礙等癥狀。

經皮腰椎間盤鉗夾術是介于非手術治療與外科手術之間的一種微創(chuàng)手術操作，具有創(chuàng)傷小、康復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，易被廣大患者所接受。據文獻報道[1]，經皮椎間盤摘除術臨床有效率達74%～94%，無1例出現嚴重的并發(fā)癥。我們的方法是采用專用髓核鉗鉗夾椎間盤組織，治療機理是通過摘除椎間盤內的部分髓核及突出組織，降低椎間盤內的壓力，使得突出程度減輕或解除，從而減輕或解除突出物對硬膜囊、神經根及其周圍痛覺感受器的機械和化學刺激[2]。其適應證為：是臨床癥狀明顯，間歇性跛行、直腿抬高試驗陽性，CT或MRI檢查為椎間盤突出，影像學表現與臨床癥狀體征一致；屬于非脫垂型突出，無明顯髓核鈣化和嚴重椎管狹窄；除外其他疾病致腰腿痛，并且無出血性疾病，穿刺部位皮膚無炎癥。操作注意事項有：在X線透視下，在正確的定位和準確的穿刺角度下進行穿刺，防止誤傷神經根、脊髓和椎管內血管。操作中用髓核鉗進行鉗夾時要有良好的手感，防止粗暴操作，穿刺點距中線不要過遠或過近，防止損傷后腹膜或腹腔臟器。同時嚴格按無菌操作規(guī)程進行操作，防止發(fā)生椎間隙感染。

術后我們采用補腎強骨活血化瘀中藥內服，以促進早日恢復。腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)學的“腰痛、痹證”范疇，多由肝腎虧損，筋骨不健，加之長期受寒涼潮濕，或長期慢性勞損，外力損傷所致氣血瘀滯，經脈阻滯而導致腰椎間盤突出，氣滯血瘀，經絡不通，不通則痛。治療宜活血化瘀，祛風散寒除痹，補腎強骨。方中當歸、雞血藤補血活血；桃仁、紅花活血化瘀；香附、當歸調經絡止疼痛；透骨草引藥內行；寄生、川斷、狗脊、淫羊藿、杜仲補腎強筋骨；老鸛草祛風除濕；地龍息風，通絡止痹痛。舒筋活血藥在臨床上治療腰椎間盤突出癥多年，現代藥理研究表明：活血化瘀類藥物有抑制血小板聚集及抗血栓、改善微循環(huán)、抗炎鎮(zhèn)痛、增強機體免疫功能等作用。因此能促進局部血液循環(huán)，促進神經根及其周圍水腫吸收、消散，從而改善神經根的缺血缺氧狀態(tài)，防止神經根粘連，促進神經功能的恢復[3]。

本方法與傳統(tǒng)外科手術相比，其具有如下優(yōu)點：局麻下操作能顯著減少神經損傷的機會；不影響脊髓，不引起硬膜外纖維化和慢性疼痛，不影響骨骼和韌帶；并且手術失敗患者可再行傳統(tǒng)開放性手術；是治療腰椎間盤突出癥的一種有效方法。

[1]張學新,吉效東,曹金風,等.包容性腰椎間盤突出癥的經皮摘除術[J].介入放射學雜志,2001,10（3）:155-156

[2]胡清華,董恩幸,胡隆堯,等.經皮腰椎間盤摘除術的臨床應用價值[J].臨床放射雜志,2003,22（B09）:77-78

[3]沈曉君.中藥藥理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000.407