高學(xué)霞，任春霖

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)總醫(yī)院心內(nèi)科，湖北 十堰 442008)

心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)是臨床最常見的心律失常之一[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)30歲以上人群，房顫患病率為0.77%，并隨年齡而增加，男性高于女性(0.9%：0.7%)。房顫有很高的致殘率和致死率[2]。Framingam心臟研究顯示，在5年的隨訪期內(nèi)，男性患者的病死率是非房顫患者的1.5倍，女性患者的病死率是非房顫患者的1.9倍[3]。2006年ACC/AHA/ESC房顫治療指南中推薦導(dǎo)管消融作為一種抗心律失常藥物治療無效的陣發(fā)性房顫的治療方法；中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)在2006年房顫的認(rèn)識(shí)和建議中提出有經(jīng)驗(yàn)的電生理中心可考慮作為一線治療手段[4]。CARTO三維標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下經(jīng)導(dǎo)管消融是治療房顫的重要選擇，已經(jīng)成為最有希望根治房顫的技術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例房顫患者，男性14例，女性12例，平均年齡67.3歲。其中術(shù)前為持續(xù)性房顫11例，陣發(fā)性房顫15例，病程1～10年。入院后完善術(shù)前檢查，包括化驗(yàn)血常規(guī)、血生化、凝血酶原時(shí)間、免疫三項(xiàng)(乙肝、梅毒、艾滋)、心電圖、胸片、24 h動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超、心臟增強(qiáng)CT明確左心房及肺靜脈的解剖，經(jīng)食道超聲證實(shí)左房無血栓。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)消毒、鋪巾，在2%利多卡因局麻下穿刺右股靜脈和左鎖骨下靜脈，置入十極標(biāo)測(cè)電極于冠狀竇，穿刺房間隔行肺靜脈造影，在肺靜脈口外0.5～1.0 cm外置入Carto大頭電極行環(huán)肺靜脈電隔離，至同側(cè)上下肺靜脈的環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極記錄到的所有肺靜脈電位消失或分離。手術(shù)時(shí)間平均(105±17)min。術(shù)中予肝素鹽水持續(xù)灌注，予嗎啡鎮(zhèn)痛。

1.3 術(shù)前護(hù)理

1.3.1 心理護(hù)理 心理護(hù)理的關(guān)鍵是做好健康教育。根據(jù)不同心理反應(yīng)，抓住主要的心理特征進(jìn)行心理護(hù)理。術(shù)前向患者及家屬做好宣教工作，說明手術(shù)的重要性、方法、安全性及成功率，采用圖片或版報(bào)的形式進(jìn)行講解。必要時(shí)安排與做過的病友交談，了解其感受，以消除緊張恐懼心理。了解有可能發(fā)生的并發(fā)癥及防范措施，使患者有充分的思想準(zhǔn)備，能更好的配合手術(shù)。術(shù)前晚予安定口服，保證患者的睡眠。

1.3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 協(xié)助患者完成術(shù)前檢查，并將檢查結(jié)果及時(shí)反饋給醫(yī)生。術(shù)前1 d常規(guī)備皮，備皮范圍：上至頸部包括雙側(cè)腋窩，下至雙側(cè)腹股溝包括會(huì)陰部。更換干凈、寬松的衣服，建立靜脈通路，予留置針于左上肢，訓(xùn)練患者床上排便，術(shù)晨進(jìn)流質(zhì)飲食。做抗生素及碘過敏試驗(yàn)。術(shù)前停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上，以免術(shù)中藥物作用而誘發(fā)不出心律失常和影響術(shù)后判斷[5]。對(duì)于術(shù)前服用華法令的患者，應(yīng)于術(shù)前3 d停用華法令，并以低分子肝素替代。

1.3.3 術(shù)中護(hù)理 提前15 min進(jìn)入導(dǎo)管室，術(shù)前介紹手術(shù)室環(huán)境，緩解患者緊張情緒。左側(cè)肢體建立靜脈通道。配制術(shù)中用藥。準(zhǔn)備電生理介入手術(shù)包及術(shù)中各種器材等。穿刺成功后，常規(guī)予靜脈推注肝素預(yù)防血栓形成。保持肝素鹽水灌注通道暢通。放電消融時(shí)密切監(jiān)護(hù)心電、血壓等生命體征，關(guān)注消融過程中患者的疼痛反應(yīng)，必要時(shí)追加止痛藥。術(shù)中密切觀察X線影像有無心影擴(kuò)大、心臟搏動(dòng)顯著減弱、肺臟壓縮等表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心包填塞及血管迷走反射等并發(fā)癥并迅速干預(yù)。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.3.1 安置 術(shù)后將患者安置在CCU室，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓變化，必要時(shí)予鼻導(dǎo)管吸氧。囑患者制動(dòng)左上肢及右下肢，穿刺靜脈者制動(dòng)12 h，穿刺動(dòng)脈者制動(dòng)24 h，于拔出鞘管后開始計(jì)時(shí)。密切觀察傷口有無滲血及血腫，拔出股靜脈鞘管后應(yīng)按股動(dòng)脈壓迫法壓迫30 min后加壓止血，傷口壓沙袋4 h并觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度、顏色及感覺變化。

1.3.3.2 飲食 囑患者進(jìn)清淡易消化軟食，保持大小便通暢，尿潴留者予留置導(dǎo)尿，必要時(shí)予熱敷下腹部或聽流水聲幫助排尿。協(xié)助按摩肢體、叩背，給予口腔護(hù)理及女性患者會(huì)陰部清潔消毒護(hù)理，制動(dòng)解除后循序漸進(jìn)地協(xié)助患者下床活動(dòng)鍛煉，逐步恢復(fù)體力。檢查并指導(dǎo)患者每天進(jìn)行呼吸功能鍛煉。

1.3.3.3 藥物 拔鞘管后4～6 h應(yīng)用肝素抗凝并服用華法令3個(gè)月。服藥期間監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，維持在2.0～3.0之間。對(duì)于持續(xù)性房顫患者常規(guī)應(yīng)用可達(dá)龍3個(gè)月。注意觀察藥物不良反應(yīng)，告知患者復(fù)查心電圖及化驗(yàn)血的時(shí)間。

1.3.3.4 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 栓塞：遵醫(yī)囑嚴(yán)格抗凝治療，注意觀察患者肢體活動(dòng)度及語(yǔ)言表達(dá)情況，防止心、腦、肺、腎及四肢栓塞的發(fā)生。心律失常：嚴(yán)密觀察心率、心律變化，定時(shí)做12導(dǎo)聯(lián)心電圖。心包填塞：為最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，應(yīng)密切觀察血壓和心率，一旦發(fā)現(xiàn)血壓下降或心率增快并有煩躁、胸悶、憋氣、面色蒼白時(shí)，立即搶救，一旦確診，立即行心包穿刺引流，搶救應(yīng)爭(zhēng)分奪秒；急性心包填塞診治的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)診斷和果斷處理。

1.3.3.5 出院健康教育 遵醫(yī)囑告知患者口服抗心律失常藥物抗凝藥劑量及時(shí)間，服用抗凝藥期間監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT-INR)，維持INR 1.8～2.5[6]。術(shù)后第1、2、3、6、9、12個(gè)月行電話隨訪及門診隨訪。

2 結(jié)果

本組26例患者中，平均手術(shù)時(shí)間(105±17)min，術(shù)中及術(shù)后無一例手術(shù)并發(fā)癥，5例患者術(shù)后出現(xiàn)早期房顫復(fù)發(fā)，3個(gè)月后再次成功手術(shù)。平均隨訪(11±4)個(gè)月，陣發(fā)性房顫中1例復(fù)發(fā)，持續(xù)性房顫中1例復(fù)發(fā)，陣發(fā)性房顫患者手術(shù)成功率93.33%，持續(xù)性房顫手術(shù)成功率為90.9%，總手術(shù)成功率為92.3%。

3 討論

射頻消融術(shù)因創(chuàng)傷小、療效明顯、并發(fā)癥發(fā)生率低而發(fā)展迅速，成為心房顫動(dòng)的一線治療[7]。其并發(fā)癥的發(fā)生率雖然少,但一旦出現(xiàn)則非常兇險(xiǎn)，這就需要我們術(shù)前充分準(zhǔn)備，耐心的術(shù)前宣教使患者及家屬對(duì)射頻消融術(shù)有較全面的認(rèn)識(shí)，對(duì)該技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)有充分的心理準(zhǔn)備，術(shù)前做好充分細(xì)致的手術(shù)準(zhǔn)備，對(duì)可能出現(xiàn)的意外情況有詳細(xì)明確的應(yīng)急預(yù)案，術(shù)中護(hù)士守護(hù)患者身旁，密切觀察患者病情變化，關(guān)切詢問患者的感受，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合搶救處理，是手術(shù)順利進(jìn)行的重要條件，更是患者生命安全的保障；術(shù)后精心護(hù)理與坦誠(chéng)溝通是防止不良事件、避免意外傷害的積極有效的舉措。通過以上護(hù)理，我院開展這項(xiàng)手術(shù)1年多來，無一例手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。26例房顫患者復(fù)發(fā)5例，均為持續(xù)性房顫，通過再次手術(shù)后成功，總手術(shù)成功率為92.3%。導(dǎo)管射頻消融與藥物治療相比較：其最大優(yōu)勢(shì)是手術(shù)一旦成功即可徹底根除房顫，而且不再需要長(zhǎng)期服用抗心律失常藥物，是一種一勞永逸的治療方法[8]。當(dāng)然高質(zhì)量的護(hù)理是安全有效開展該項(xiàng)治療的重要保證，配合醫(yī)生做好患者的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理，處理好手術(shù)并發(fā)癥是臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)。

綜上所述，Carto三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下導(dǎo)管消融治療房顫安全、有效，圍手術(shù)期規(guī)范、嚴(yán)格、細(xì)致的護(hù)理措施是實(shí)現(xiàn)手術(shù)順利進(jìn)行以及減少并發(fā)癥的重要保證。

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