尿毒癥患者動靜脈內(nèi)瘺首次穿刺的護(hù)理

胡春紅

尿毒癥是一種慢性終身性疾病，一經(jīng)確診往往需要終身維持性血液透析治療。動靜脈內(nèi)瘺作為尿毒癥患者血液透析最常用的血管通路，被視為尿毒癥患者的生命線［1］。動靜脈內(nèi)瘺首次穿刺時，由于內(nèi)瘺成熟時間短，血管脆性強(qiáng)，易致內(nèi)瘺損傷、皮下血腫，影響內(nèi)瘺的使用，因此首次穿刺前后的維護(hù)和護(hù)理對內(nèi)瘺的使用壽命、血流量多少、血液透析充分性尤為重要?，F(xiàn)將我院60例尿毒癥患者動靜脈內(nèi)瘺首次穿刺前后的護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇我科2012年1月～2013年2月尿毒癥患者60例，男28例，女32例。平均年齡51歲。59例首次內(nèi)瘺成型術(shù)，1例第2次內(nèi)瘺成型術(shù)。

2 結(jié)果

60例患者內(nèi)瘺首次穿刺成功57例，2例改用自身留置的臨時性雙腔導(dǎo)管，1例改用穿刺肘正中靜脈繼續(xù)完成血液透析。穿刺時發(fā)生血腫4例，未影響血流量繼續(xù)使用，內(nèi)瘺壓迫不到位發(fā)生血腫6例，經(jīng)過相應(yīng)處理未影響內(nèi)瘺的功能。60例患者在內(nèi)瘺穿刺使用4～10次后血流量均達(dá)到250 ml以上。

3 護(hù) 理

3.1 內(nèi)瘺穿刺前的護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 尿毒癥患者在得知病情時往往有悲觀、恐懼心理。首先與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，關(guān)心患者的感受，告知血液透析是一個長期的過程，患者與護(hù)理人員有很長的相處過程，取得患者的信任。患者初期一般對瘺管認(rèn)識不足，告知患者瘺管的重要性，是長期血液透析的保證，使患者配合瘺管的初期護(hù)理。

3.1.2 健康教育 動靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)一般選擇在患者左側(cè)腕部，早期囑患者術(shù)肢抬高，促進(jìn)血液回流，減輕水腫，禁止在術(shù)側(cè)測血壓、輸液、動靜脈穿刺。勿用力按壓內(nèi)瘺部位，睡覺時勿用術(shù)肢墊頭，禁止內(nèi)瘺側(cè)臥位，以免壓迫術(shù)側(cè)肢體，造成內(nèi)瘺管閉塞。術(shù)側(cè)衣袖要寬松或建議患者衣袖自制拉鏈，以免壓迫內(nèi)瘺管，內(nèi)瘺手臂避免提重物［2］。教會患者每天用手觸摸內(nèi)瘺處，感覺到震顫，或把內(nèi)瘺部位放在耳邊聽到呼呼風(fēng)聲，表示內(nèi)瘺趨于成熟和功能良好。

3.1.3 功能鍛煉 內(nèi)瘺成型術(shù)后10 d左右可做內(nèi)瘺功能鍛煉，方法為內(nèi)瘺側(cè)的手掌做握拳和張開手掌的交替運(yùn)動，握拳力度由小至大逐漸增加強(qiáng)度，或者每天用術(shù)側(cè)手捏握橡皮健身球，每日3次，每次5～10 min。局部熱敷、理療等均有助于內(nèi)瘺早日成熟。

3.2 內(nèi)瘺穿刺時的護(hù)理

3.2.1 穿刺時間的選擇 內(nèi)瘺成熟期一般為4～6周［3］，觸摸內(nèi)瘺有動脈搏動或震顫，4周后即可使用，老年、體質(zhì)較弱、糖尿病患者內(nèi)瘺使用時間應(yīng)適當(dāng)延長至8～10周后。過早使用會增加穿刺難度，易發(fā)生出血、血腫及血管狹窄，從而影響內(nèi)瘺的長期使用［4］。

3.2.2 穿刺時的配合 讓患者取平臥位，安慰患者，放松心情，由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士進(jìn)行穿刺。暴露內(nèi)瘺部位，判斷內(nèi)瘺的血管走向，選擇在內(nèi)瘺上方5～6 cm處離心方向行動脈穿刺，止血帶不宜過緊，內(nèi)瘺針夾子打開后接一個20 ml注射器，注射器里抽5 ml無菌生理鹽水。2人合作，配合要密切，1人在針頭突破血管瞬間另1人抽吸注射器，穿刺針進(jìn)入血管有回血后，立即松開止血帶，防止?jié)B血和血腫的發(fā)生［5］，抽吸無阻力時夾閉夾子，一般不推進(jìn)回血和生理鹽水，以免針頭在穿刺時損傷血管內(nèi)膜，推注回血和生理鹽水易造成血腫損傷內(nèi)瘺。靜脈穿刺點(diǎn)通常選擇在內(nèi)瘺的同側(cè)手臂上進(jìn)行靜脈穿刺，但選擇時應(yīng)注意避開內(nèi)瘺的延長線，防止透析時發(fā)生再循環(huán)，影響透析效果［6］。方法同動脈穿刺，但穿刺成功后推注回血和生理鹽水通暢無阻力后方可使用。動靜脈穿刺成功后要妥善固定，防止針頭滑動損傷血管壁，造成血管損傷。

3.2.3 血液透析時血流量的選擇 內(nèi)瘺穿刺成功后前3～4次，血流量一般選擇180～230 ml/min，不能超過240 ml/min［7］，以免負(fù)壓過大，針頭附壁損害血管內(nèi)膜。經(jīng)3～4次穿刺成功無內(nèi)瘺損傷后，可增加血流量至250 ml/min以上。

3.3 內(nèi)瘺穿刺后的護(hù)理

3.3.1 拔針后內(nèi)瘺的壓迫 新瘺管血管脆性強(qiáng)，老年人皮膚松弛、瘦弱、皮下脂肪少，患者在首次拔針后易發(fā)生皮下血腫，影響下次瘺管的使用，因此內(nèi)瘺的壓迫至關(guān)重要。拔針時用一個5 cm×3 cm的無菌紗布小枕在內(nèi)瘺血管穿刺點(diǎn)沿血管走向縱向壓迫，忌單點(diǎn)壓迫穿刺點(diǎn)，再用繃帶加壓包扎，壓迫力度以紗布上無血液滲出同時能觸摸到內(nèi)瘺的血管震顫和搏動為宜，加壓包扎20～30 min后可放松繃帶，以不出血為宜，2 h后松開繃帶。

3.3.2 內(nèi)瘺發(fā)生血腫的處理 血腫的發(fā)生多與穿刺不當(dāng)或壓迫不到位有關(guān)。穿刺時發(fā)生血腫，可判斷回血順暢情況，血流量符合要求時可繼續(xù)血液透析，并觀察血腫的發(fā)展，一旦血腫繼續(xù)增大或血流量不能滿足需要時，則停止繼續(xù)使用，暫不拔除內(nèi)瘺針，用冰袋冷敷，血液透析結(jié)束后拔除內(nèi)瘺針并用繃帶加壓包扎。壓迫不到位發(fā)生的血腫，判斷穿刺點(diǎn)部位重新壓迫，并用戴無菌手套的手掌壓迫穿刺點(diǎn)及周圍組織，增加壓迫面積，防止血腫進(jìn)一步擴(kuò)大。血腫發(fā)生24 h后可以熱敷，用喜療妥軟膏每日2～3次涂血腫處，以促進(jìn)血液循環(huán)和血腫的吸收，1周以后血腫均能基本消退。皮下血腫發(fā)生期間注意內(nèi)瘺雜音的變化，必要時口服抗生素抗感染［8］。

4 小結(jié)

動靜脈內(nèi)瘺的維護(hù)是一個長期的過程，內(nèi)瘺首次穿刺前后的護(hù)理和維護(hù)對內(nèi)瘺使用壽命的長短至關(guān)重要［9］。內(nèi)瘺首次穿刺前的健康教育、功能鍛煉可促進(jìn)內(nèi)瘺的擴(kuò)張和成熟，縮短內(nèi)瘺的首次使用時間。穿刺時內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)的選擇、2名有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士之間的配合及消除患者的緊張情緒可提高穿刺的成功率。穿刺后內(nèi)瘺的壓迫尤為重要，壓迫不到位易造成皮下血腫，影響下次瘺管的使用及瘺管的功能;壓迫壓力過小易造成出血，過大易導(dǎo)致瘺管閉塞。

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［3］ 胡 蓉.動靜脈內(nèi)瘺發(fā)生閉塞的原因探討及科學(xué)維護(hù)［J］.國際護(hù)理學(xué)雜志，2008，27(2):146.

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［5］ 黃 玲，陸世穎，李家燕.對維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)漏穿刺技術(shù)的改良［J］.醫(yī)學(xué)文選，2004，23(3):268 －270.

［6］ 朱亞梅，呂小林，潘雅娟，等.尿毒癥病人內(nèi)瘺首次穿刺前后的護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2010，24(11C):3036 －3037.

［7］ 陶云英，黃小琴.優(yōu)勢內(nèi)容遞增健康教育法在血液透析患者中的應(yīng)用［J］.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2008，28(10):264－266.

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