黃新珠

肺結(jié)核是目前我國(guó)較為多見(jiàn)的傳染病，據(jù)2005年資料顯示肺結(jié)核在我國(guó)發(fā)病患者數(shù)及死亡人數(shù)中占第1位，全國(guó)結(jié)核病感染患者超過(guò)4億人，因結(jié)核病死亡人數(shù)每年將近25萬(wàn)［1］。全球結(jié)核病患者數(shù)量更多，為此世界衛(wèi)生組織也將該病列為本世紀(jì)威脅人類健康最主要的傳染病。該病傳染性較強(qiáng)，如不積極診斷治療，嚴(yán)重影響人口質(zhì)量，給社會(huì)帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)［2］。影像學(xué)檢查是診斷肺結(jié)核最有價(jià)值的方式，X線在臨床中應(yīng)用最多，且該病治療主要以抗結(jié)核藥物治療為主，對(duì)2010年5月—2012年5月我院收治的86例肺結(jié)核患者X線影像學(xué)改變及治療方案進(jìn)行分析，旨在探討肺結(jié)核患者診療的最佳手段，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2010年5月—2012年5月收治的確診為肺結(jié)核的患者86例，其中男54例，女32例;年齡16～72歲，平均 (47.5±28.9)歲;首治患者52例，復(fù)治患者34例。臨床表現(xiàn):乏力、咳嗽、咳痰者79例，午后潮熱者64例，夜間盜汗者63例，痰中帶血者15例，癥狀不明顯者3例;實(shí)驗(yàn)室檢查:痰涂片檢查結(jié)核菌陽(yáng)性者75例，結(jié)核菌素試驗(yàn) (PPD試驗(yàn))陽(yáng)性者73例。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 所有患者行X線檢查，采用上海XG500max線照相機(jī)做胸部正位、側(cè)位平片檢查。

1.2.2 治療方法 首治者采用2R3H3E3Z3/4R3H3方案，復(fù)治者采用2S3R3H3E3Z3H3/6R3H3方案，合并胸膜炎患者在繼續(xù)期治療時(shí)長(zhǎng)延續(xù)至10個(gè)月。合并感染致發(fā)熱患者給予頭孢類藥物靜脈滴注，對(duì)頭孢類抗生素過(guò)敏改用阿奇霉素?？┭颊弑ＷC絕對(duì)臥床，并出血較多時(shí)給予垂體后葉素加0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注?；颊咴谥委熾A段每月常規(guī)檢查血、尿常規(guī)，肝腎功能及痰涂片，并每2個(gè)月行X線復(fù)查，根據(jù)患者檢查結(jié)果及實(shí)際臨床表現(xiàn)調(diào)整治療，但總體抗結(jié)核治療方案不變。醫(yī)護(hù)人員全程指導(dǎo)患者用藥，協(xié)助家屬做好護(hù)理工作。飲食方面以清淡為主，營(yíng)養(yǎng)供給充分，可進(jìn)食高蛋白、高纖維食物，并鼓勵(lì)多食用新鮮蔬菜和水果，在家屬看護(hù)下進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)。

2 結(jié)果

2.1 病前X線檢查結(jié)果 病變部位位于上中肺野者54例(62.8%)，中下肺野者 9例 (10.5%)，下肺野者 23例(26.7%);病灶性質(zhì)表現(xiàn)為云絮狀滲出性病灶或干酪樣壞死病灶者21例 (24.4%)，斑片狀或條索狀纖維化病灶者23例(26.7%)，結(jié)節(jié)狀增殖性病灶10例 (11.6%)，多種病灶表現(xiàn)形式混合存在者19例 (22.1%)，出現(xiàn)纖維空洞樣改變者6例 (6.9%)，出現(xiàn)鈣化灶者4例 (4.7%)，胸膜增厚粘連者3例 (3.5%)，胸腔積液4例 (4.7%)。

2.2 治療結(jié)果 治療6～8個(gè)月后，咳嗽咳痰乏力改善者71例 (71/79)，午后潮熱改善者58例 (58/64)，夜間盜汗改善者59例 (59/63)，痰中帶血治愈者14例 (14/15)，臨床癥狀好轉(zhuǎn)率為91.4%;痰涂片轉(zhuǎn)陰患者73例 (73/75)，痰涂片轉(zhuǎn)陰率為97.3%。治療后X線改變:結(jié)核灶完全吸收者9例(10.5%)，部分吸收者68例 (79.0%)，前后變化不明顯者9例 (10.5%)，無(wú)病灶繼續(xù)擴(kuò)大病例，胸腔積液改善2例 (2/4)，X線表現(xiàn)好轉(zhuǎn)率為89.5%。

3 討論

肺結(jié)核作為常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)傳染病，有咳嗽、咳痰、呼吸困難甚至咯血等呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)，還可出現(xiàn)午后低熱、夜間盜汗等全身癥狀，因該病屬于慢性消耗性疾病，患者也存在神疲乏力、食欲減退、體質(zhì)量減輕等［3］。該病發(fā)病主要是由結(jié)核分枝桿菌感染引起，侵入肺組織后可廣泛滋生蔓延，機(jī)體免疫力降低時(shí)更容易受到侵犯。出現(xiàn)纖維空洞型肺結(jié)核的患者病菌還可隨患者痰液排除體外，是主要傳染源，也是治療的重點(diǎn)［4］。及時(shí)發(fā)現(xiàn)、徹底治愈已感染患者，能有效消除傳染源，控制疾病流行。目前對(duì)結(jié)核病的診斷手段主要包括有細(xì)菌學(xué)、影像學(xué)及免疫學(xué)等方面，細(xì)菌學(xué)檢查對(duì)于肺結(jié)核可以提供可靠的診斷依據(jù)，但并非所有患者通過(guò)該檢查都能準(zhǔn)確診斷，通過(guò)痰檢找抗酸桿菌對(duì)于肺結(jié)核臨床初檢有較大意義，方法快速簡(jiǎn)單，可以作為常規(guī)檢查手段，但敏感度并不高，診斷時(shí)需要多次檢查提高檢出率。影像學(xué)檢查手段可以為疾病診斷提供較為可靠的依據(jù)，其中X線檢查簡(jiǎn)單方便，具有與其他肺部疾病不同的特征，在臨床實(shí)踐中有重要意義［5］。

肺結(jié)核胸部X線表現(xiàn)主要特點(diǎn)包括病變多發(fā)生在肺上葉后端、肺下葉背段及后基底段，可有單處或多處肺段侵犯，從胸片中可見(jiàn)病變形態(tài)多樣，可有斑片狀或條索狀滲出或纖維化、干酪樣壞死等，并且多種形態(tài)改變可同時(shí)存在［6］，病變部位多有鈣化表現(xiàn)，往往在病變部位合并有空洞形成，長(zhǎng)久排除病菌，在病變蔓延至胸膜時(shí)可出現(xiàn)胸膜增厚及粘連，從X線檢查中可看到胸腔積液，有的患者表現(xiàn)為直徑超過(guò)3c大的結(jié)核球，并在大結(jié)核球周圍有小的衛(wèi)星病灶，是較為特殊的表現(xiàn)，結(jié)核球內(nèi)側(cè)可見(jiàn)引流支氣管征［7］。X線檢查出病變后應(yīng)及時(shí)復(fù)查，但是病變吸收非常慢，一般在1個(gè)月內(nèi)不會(huì)有太大變化，不過(guò)為避免出現(xiàn)異常情況，仍需要做檢查以隨時(shí)監(jiān)測(cè)病變情況。本組研究中病灶性質(zhì)改變包括云絮狀滲出性病灶或干酪樣壞死病灶、斑片狀或條索狀纖維化改變、結(jié)節(jié)狀增殖性改變，也存在多種病灶混合形式者，且有纖維空洞樣改變者6例(6.9%)，發(fā)現(xiàn)鈣化灶者4例 (4.7%)，胸膜增厚粘連者3例(3.5%)。并發(fā)胸腔積液4例 (4.7%)。判斷較準(zhǔn)確，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)檢查對(duì)肺結(jié)核能做出明確診斷，對(duì)指導(dǎo)治療及預(yù)后監(jiān)測(cè)有很大幫助。

對(duì)于肺結(jié)核的治療目前仍強(qiáng)調(diào)五項(xiàng)基本原則即早期、規(guī)律、適量、全程、聯(lián)合［8］，對(duì)于首治患者及復(fù)治患者都應(yīng)該強(qiáng)調(diào)，其化療方案可分為強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段進(jìn)行，兩種患者治療略有差別。首治患者即初治患者，是指正規(guī)抗結(jié)核治療從未進(jìn)行，或是接受過(guò)治療但療程不滿、時(shí)間不夠者，這類患者治療方案是強(qiáng)化期治療2個(gè)月，鞏固期治療4個(gè)月，我們常采用的化療方案為2R3H3E3Z3/4R3H3(注:首位數(shù)字表示用藥月數(shù)，各藥名后方數(shù)字表示每周用藥次數(shù))。同時(shí)規(guī)定治療過(guò)程根據(jù)痰涂片檢查不同時(shí)間陽(yáng)性與否進(jìn)行總療程適當(dāng)改變，如在強(qiáng)化期第2個(gè)月末痰涂片仍陽(yáng)性，可繼續(xù)給予強(qiáng)化方案1個(gè)月，總療程仍為6個(gè)月，但若是治療第5個(gè)月痰涂片陽(yáng)性，第6個(gè)月轉(zhuǎn)為陰性，則總療程就應(yīng)當(dāng)再增加2個(gè)月，即繼續(xù)鞏固2個(gè)月。而復(fù)治患者即是首治失敗或者規(guī)則用藥后病情有復(fù)發(fā)或痰檢又陽(yáng)性的患者，此類患者有慢性發(fā)展的可能，故治療方案是強(qiáng)化期治療3個(gè)月，鞏固期治療5個(gè)月，采用的化療方案主要是2S3R3H3E3Z3H3/6R3H3。治療過(guò)程中亦應(yīng)對(duì)痰檢及時(shí)復(fù)查做出治療方案調(diào)整。若對(duì)上述治療方案無(wú)效，可以考慮患者是否為耐多藥肺結(jié)核［9］，但對(duì)于耐多藥肺結(jié)核化療方案應(yīng)當(dāng)在痰結(jié)核菌實(shí)驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后再進(jìn)行確診，且應(yīng)至少對(duì)INH和RFP兩種及以上藥物耐藥才符合診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］。對(duì)于有并發(fā)癥如胸腔積液的患者可在治療過(guò)程中及時(shí)抽吸積液，以促進(jìn)患者呼吸功能順暢，對(duì)咯血患者可適當(dāng)給予垂體后葉素止血，有感染引起發(fā)熱的患者給予抗生素積極治療，本組研究中91.4%患者經(jīng)治療后病情恢復(fù)良好，無(wú)病灶繼續(xù)擴(kuò)大病例。

總之，對(duì)肺結(jié)核患者采用X線檢查診斷較明確，結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他檢查可對(duì)疾病確診，采取科學(xué)合理的治療方案能有效改善患者病情，促進(jìn)患者早日恢復(fù)健康。

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