黃 穎，李亞丹

由于科技的進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國(guó)城市居民老齡化現(xiàn)象逐漸明顯。老年人因骨質(zhì)疏松、動(dòng)作遲緩等因素，易發(fā)生骨折。近年來(lái)因髖關(guān)節(jié)骨折或壞死而就診的病人日漸增多。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療老年髖關(guān)節(jié)疾病比較理想的方法，可以最大限度地解除病人的髖關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)和改善髖關(guān)節(jié)功能［1］。但超高齡病人身體機(jī)能衰退，基礎(chǔ)病較多，器官儲(chǔ)備功能下降，術(shù)后易發(fā)生器官功能衰竭、水電解質(zhì)紊亂。所以對(duì)于需行髖部手術(shù)治療的超高齡病人，預(yù)防和控制并發(fā)癥是影響療效的關(guān)鍵因素之一。針對(duì)具有特殊心理特征及各種生理機(jī)能均處于低下?tīng)顟B(tài)的超高齡病人，制訂適合的治療及護(hù)理方案具有極大的臨床意義。

1 臨床資料

選擇2008年10月—2012年10月在我科行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的超高齡病人20例，其中男17例，女3例；年齡85歲～96歲，平均89.2歲；股骨頸骨折17例，股骨頭缺血性壞死2例，股骨頭無(wú)菌性壞死1例。所有病例均有1種或以上合并癥，各種合并癥中冠心病18例，高血壓16例，呼吸系統(tǒng)疾病11例，糖尿病9例，腦血管疾病5例。病人傷前生活質(zhì)量較好，除4例需執(zhí)杖行走外，其余均行走無(wú)受限，可進(jìn)行適度戶外活動(dòng)。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 入院后護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與病人交流，了解病人真實(shí)感受，對(duì)不同病人存在的不同心理困擾及時(shí)地給予有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。盡量滿足病人的合理要求，以取得病人的信任與合作。應(yīng)向病人及家屬講解手術(shù)的目的、方法及必要性。介紹全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的成熟性及優(yōu)勢(shì)，各種并發(fā)癥的防治措施，術(shù)后經(jīng)正確的康復(fù)鍛煉可達(dá)到的效果等，以消除病人緊張、焦慮、恐懼心理，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，以良好的心態(tài)配合治療及術(shù)后康復(fù)鍛煉。

2.1.2 輔助檢查及治療 協(xié)助醫(yī)生完善病人術(shù)前各項(xiàng)檢查，關(guān)注檢查結(jié)果，必要時(shí)先對(duì)病情加以控制再擇期手術(shù)。遵醫(yī)囑于術(shù)前1周停止服用阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷等抗血小板聚集的藥物。可應(yīng)用氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)器治療，每日3次，每次30min～60min。

2.1.3 術(shù)前訓(xùn)練 首先，要向病人及家屬介紹功能鍛煉的重要性，使其認(rèn)識(shí)到功能鍛煉是提高手術(shù)效果的重要措施，如指導(dǎo)病人進(jìn)行雙下肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)及踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，以促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)肌力；抬臀運(yùn)動(dòng)可有效預(yù)防壓瘡及深靜脈血栓的發(fā)生等［2］。其次，病人因術(shù)后傷口疼痛而不敢用力咳嗽、咳痰而導(dǎo)致呼吸功能不足，因此術(shù)前應(yīng)訓(xùn)練病人呼吸運(yùn)動(dòng)，教會(huì)病人有效咳嗽咳痰，防止誘發(fā)呼吸道疾病。住院期間應(yīng)養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，術(shù)前2d～3d訓(xùn)練病人行床上排便，避免術(shù)后發(fā)生尿潴留及排便障礙。

2.1.4 飲食護(hù)理 創(chuàng)傷初期，患肢腫脹、疼痛或伴發(fā)熱者可給予富含維生素、易消化飲食。對(duì)于食欲缺乏者，可給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持以提高機(jī)體抵抗力。

2.1.5 皮膚及胃腸道準(zhǔn)備 病人臥床期間每日都應(yīng)給予溫水擦浴，并注意觀察皮膚有無(wú)破損或感染，如發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)給予治療，待治愈后方可實(shí)施手術(shù)。術(shù)前1d按要求剃凈手術(shù)區(qū)域毛發(fā)后徹底清洗手術(shù)部位，并更換清潔的衣服。術(shù)前12h禁食，10h禁水；術(shù)前1d下午給予硫酸鎂粉15g～20g或果導(dǎo)片2片口服清潔腸道。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 常規(guī)護(hù)理 術(shù)后麻醉未清醒時(shí)給予去枕平臥位，頭偏一側(cè)，持續(xù)低流量吸氧，避免分泌物阻塞呼吸道；使用多功能重癥監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征變化，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予相應(yīng)處理；妥善固定傷口引流管，有效的負(fù)壓吸引極為重要，應(yīng)避免管道扭曲、受壓或脫出，并密切觀察引流液性質(zhì)及量的變化，24h引流量少于20mL后才可拔管；術(shù)后24 h內(nèi)疼痛劇烈，耐受性差的病人可遵醫(yī)囑使用止痛劑。

2.2.2 并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理 ①感染的預(yù)防及護(hù)理：多發(fā)生于術(shù)后早期，是造成手術(shù)失敗的主要原因之一［3］。高齡病人因免疫力低下合并其他基礎(chǔ)疾病，需口服免疫抑制劑或激素類藥物治療時(shí)，常易并發(fā)感染，如肺部感染、切口感染、泌尿系感染等。因此，除術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素外，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)氧氣霧化吸入（藥物成分為鹽酸氨溴索注射液30mg～60mg、硫酸異帕米星注射液200mg入生理鹽水5mL中），并協(xié)助叩背，鼓勵(lì)病人有效咳嗽咳痰，必要時(shí)可給予振動(dòng)排痰儀治療。同時(shí)注意傾聽(tīng)病人疼痛感主訴及體溫變化，觀察切口周圍是否有紅腫、滲液、皮溫升高等現(xiàn)象，如有異常應(yīng)及時(shí)處理。病人臥床期間應(yīng)鼓勵(lì)其多飲水，每日清潔會(huì)陰并保持干燥。如留置尿管病人，應(yīng)定期更換尿袋，注意無(wú)菌操作防止逆行感染。②下肢深靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理：血栓栓塞是本手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，而高齡、心功能不全、長(zhǎng)期制動(dòng)等是靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。故術(shù)后應(yīng)遵醫(yī)囑給予低分子量肝素鈣皮下注射。協(xié)助按摩雙下肢，囑病人盡快做雙下肢主動(dòng)活動(dòng)，配合使用壓式血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)器治療，以促進(jìn)血液回流，防止因血流緩慢和凝滯而形成血栓。③髖關(guān)節(jié)脫位預(yù)防及護(hù)理：術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率為1%～5%［4］。護(hù)理人員應(yīng)注意將病人從手術(shù)車上正確移送至病床上，患肢保持外展15°～30°中立位，酌情穿防旋鞋，大腿間放置三角墊保持分開(kāi)，防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、屈曲或外旋。翻身時(shí)宜向健側(cè)，仰臥時(shí)在膝下墊以軟枕防止過(guò)度伸直。在行早期康復(fù)鍛煉時(shí)應(yīng)避免可能引起髖關(guān)節(jié)脫位的動(dòng)作。④壓瘡的預(yù)防及護(hù)理：術(shù)后給予臥氣墊床，定時(shí)協(xié)助病人翻身，按摩受壓部位皮膚，保持皮膚清潔舒適。床單位干燥整潔，如有污漬及時(shí)給予更換。

2.2.3 飲食指導(dǎo) 術(shù)后能進(jìn)食后可從清淡可口、易消化的半流飲食開(kāi)始，逐漸過(guò)渡至高蛋白、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，每日保證足夠的營(yíng)養(yǎng)及水分?jǐn)z入，防止排便困難和泌尿系感染的發(fā)生。

2.2.4 功能鍛煉 功能鍛煉以早期、主動(dòng)活動(dòng)為主［5］。早期行功能鍛煉有利于防止關(guān)節(jié)僵直和肌肉萎縮，保持肌張力。術(shù)后即可開(kāi)始使用CPM器進(jìn)行功能鍛煉，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的角度及頻率大小應(yīng)由術(shù)者遵循由小到大的原則，針對(duì)個(gè)體差異和適應(yīng)程度逐漸增加訓(xùn)練量。如不能接受使用CPM器進(jìn)行功能鍛煉的病人可進(jìn)行常規(guī)功能鍛煉。即術(shù)后6 h開(kāi)始指導(dǎo)病人進(jìn)行足趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的背伸和屈曲活動(dòng)，護(hù)理人員給予按摩踝膝關(guān)節(jié)及雙下肢各肌群。術(shù)后1d進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)練習(xí)及臀大肌、臀中肌的舒縮活動(dòng)。術(shù)后2d或3d除加強(qiáng)上述運(yùn)動(dòng)外開(kāi)始髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)，注意運(yùn)動(dòng)量不宜過(guò)大，防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、內(nèi)收，以防脫位。術(shù)后4d或5d可行下肢直腿抬高練習(xí)并搖高床頭給予半臥位，但髖關(guān)節(jié)屈曲不宜超過(guò)45°。術(shù)后1周進(jìn)行下肢肌力訓(xùn)練，大多數(shù)全髖關(guān)節(jié)置換的病人術(shù)前患肢存在不同程度的肌力下降或肌肉萎縮，因此術(shù)后應(yīng)注意下肢肌力訓(xùn)練并逐漸延長(zhǎng)半臥位時(shí)間，穩(wěn)固植入關(guān)節(jié)的同時(shí)為離床活動(dòng)做準(zhǔn)備。術(shù)后2周離床活動(dòng)時(shí)應(yīng)按坐位、站位、行走的順序依病人自身狀態(tài)量力而行，行走時(shí)使用助行器輔助，患肢始終保持外展30°，且不負(fù)重。行走距離逐漸延長(zhǎng)，時(shí)間逐漸增加，護(hù)理人員及家屬應(yīng)給予保護(hù)，避免發(fā)生意外。

2.3 出院指導(dǎo) 因術(shù)后恢復(fù)期較長(zhǎng)，應(yīng)以提高病人生活自理能力為中心，制訂有針對(duì)性的康復(fù)計(jì)劃。指導(dǎo)病人術(shù)后2個(gè)月～3個(gè)月內(nèi)，休息時(shí)避免患側(cè)臥位，不內(nèi)收、內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，不交叉雙腿，不坐沙發(fā)或矮凳，坐位時(shí)不前傾，不彎腰拾東西，不使用蹲便。訓(xùn)練時(shí)間、強(qiáng)度逐漸增加，患肢逐漸負(fù)重，由助行器、單拐至棄拐。指導(dǎo)病人正確穿脫衣物，合理膳食，控制體重增加以減少對(duì)關(guān)節(jié)的負(fù)重。定期至醫(yī)院復(fù)診，如有不適及時(shí)就診。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可解除髖關(guān)節(jié)疼痛、矯正畸形、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，成功的手術(shù)是取得良好療效的基礎(chǔ)，而積極有效的護(hù)理與康復(fù)指導(dǎo)是保證治療成功的關(guān)鍵［6］。隨著人口老齡化現(xiàn)象逐漸明顯及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)式日益成熟，臨床上選擇行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡病人明顯增多。本研究病人超高齡，合并基礎(chǔ)疾病較多，因此，護(hù)理人員運(yùn)用科學(xué)的圍術(shù)期護(hù)理方法，對(duì)存在個(gè)體差異的不同病人制訂有針對(duì)性的指導(dǎo)，確保全髖關(guān)節(jié)置換的成功，明顯提高療效，降低病死率，使病人盡早恢復(fù)健康，治愈出院。

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