陳 璐，陳湘玉

Chen Lu，Chen Xiangyu（Affiliated Gulou Hospital of Medical College of Nanjing University，Jiangsu 210008China）

居家護(hù)理是對住院病人出院后的延續(xù)性護(hù)理，由于具有良好的成本效益，已成為許多發(fā)達(dá)國家的基本衛(wèi)生政策［1］。我國一些病人在達(dá)到臨床路徑的出院標(biāo)準(zhǔn)后尚需延續(xù)性康復(fù)和護(hù)理，以促進(jìn)療效、提高生活質(zhì)量。三級醫(yī)院出院病人居家護(hù)理模式的構(gòu)建旨在通過居家護(hù)士或者社區(qū)護(hù)士提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，利于住院病人在病情穩(wěn)定后可以及時出院，縮短無效住院時間，降低醫(yī)療費(fèi)用。

1 “4C”特色的延續(xù)護(hù)理模型［2－4］

“4C”即 全 面 性 （comprehensiveness）、協(xié) 調(diào) 性 （coordination）、延續(xù)性（continuity）、協(xié)作性（collaboration）。全面性是指系統(tǒng)評估個人的健康狀況，并預(yù)見病人的護(hù)理需求，包括客觀健康評價、主觀健康需求以及心理社交方面。協(xié)調(diào)性是指運(yùn)用健康知識咨詢、危險因素篩查、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)和護(hù)理醫(yī)療轉(zhuǎn)介4個不同性質(zhì)的健康服務(wù)來滿足病人的健康需求。延續(xù)性是指提供規(guī)律的、持續(xù)的護(hù)理跟蹤服務(wù)，主要指出院后的電話隨訪和家庭訪視。協(xié)作性是指健康照顧的提供者與接受者之間建立協(xié)作關(guān)系，除護(hù)士發(fā)起的溝通外允許病人主動溝通。

2 我國出院病人居家護(hù)理需求

許多出院后的病人仍然有很高的健康照護(hù)需求［5］。萬建成［6］對316例冠心病病人的調(diào)查顯示，冠心病病人出院后2周因健康問題就診率為4 7.1 5%，出院后2周再住院率為28.20%；鐘冬秀等［7］對516例住院病人調(diào)查顯示，82.7%的病人認(rèn)為出院后仍需要醫(yī)務(wù)人員的護(hù)理服務(wù)；陜海麗等［8］對500例老年住院病人的調(diào)查顯示，老年病人中希望出院后醫(yī)護(hù)人員能夠用電話與其聯(lián)系或家訪的比例分別占95.2%、83.2%；馬惠敏等［9］調(diào)查了756例創(chuàng)傷骨科病人，出院后有54%的病人缺乏觀察病情的知識，48%的病人家屬不能正確地為病人進(jìn)行康復(fù)鍛煉?？梢姶蟛糠植∪顺鲈汉笕孕璧玫窖永m(xù)性護(hù)理，并且主要集中在老年、慢性病、恢復(fù)期較長的病人。

3 三級醫(yī)院出院病人居家護(hù)理服務(wù)模式的構(gòu)建

3.1 成立由醫(yī)院與社區(qū)共同組成的居家服務(wù)小組 由主治醫(yī)師、臨床藥師、心理醫(yī)師、專職營養(yǎng)師、康復(fù)師、責(zé)任護(hù)士、專科護(hù)士、社區(qū)醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士具體負(fù)責(zé)病人的醫(yī)療、護(hù)理干預(yù)。醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)并教會社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的關(guān)鍵技術(shù)。

3.2 培訓(xùn)小組成員 對實(shí)施居家護(hù)理小組成員進(jìn)行規(guī)范、系統(tǒng)的培訓(xùn)，在居家護(hù)理中使用統(tǒng)一流程和指導(dǎo)語，并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)操作培訓(xùn)。

3.3 建立醫(yī)院與社區(qū)對接網(wǎng)絡(luò)化管理檔案 建立管理網(wǎng)絡(luò)與社區(qū)對接，搭建病人與醫(yī)護(hù)之間的網(wǎng)絡(luò)平臺，提供飲食運(yùn)動指導(dǎo)、醫(yī)療護(hù)理問題解答。構(gòu)建病人居家護(hù)理服務(wù)模式，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對接。

3.4 居家護(hù)理服務(wù)工作要求 根據(jù)病情調(diào)整護(hù)理頻次，常規(guī)出院后1周內(nèi)由?？谱o(hù)士和社區(qū)護(hù)士入戶干預(yù)1次，第2周～第4周由社區(qū)護(hù)士入戶干預(yù)，2個月～6個月?？谱o(hù)士每月電話訪視1次，并進(jìn)行評估、教育、指導(dǎo)，隨時幫助指導(dǎo)社區(qū)護(hù)士。

3.5 居家護(hù)理服務(wù)內(nèi)容 居家護(hù)理內(nèi)容主要包括：教育指導(dǎo)類，如服藥指導(dǎo)、心理護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練；一般治療性護(hù)理類，如口腔護(hù)理、牽引護(hù)理、吸氧等；輔助監(jiān)測類，如血糖監(jiān)測、尿糖檢測、血壓監(jiān)測等；特殊治療性護(hù)理類，如造瘺口護(hù)理、鼻飼、膀胱沖洗、糖尿病足護(hù)理等。

4 討論

4.1 健全居家護(hù)理組織機(jī)構(gòu) 我國借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，以20世紀(jì)80年代初創(chuàng)建家庭病床為標(biāo)志開始在社區(qū)發(fā)展居家護(hù)理服務(wù)［10］，居家護(hù)理由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展，主要為病人提供常見病的一般治療護(hù)理，無法為病人提供高質(zhì)量的?？谱o(hù)理服務(wù)，在三級醫(yī)院開展居家護(hù)理仍然處于初級發(fā)展階段，缺乏專門的居家護(hù)理組織管理機(jī)構(gòu)，各地區(qū)開展居家護(hù)理項(xiàng)目差異較大，沒有形成規(guī)范的居家護(hù)理服務(wù)內(nèi)容體系，制約了居家護(hù)理的發(fā)展［11］。因此，居家護(hù)理組織機(jī)構(gòu)有待健全。

4.2 加強(qiáng)三級醫(yī)院對社區(qū)服務(wù)中心的技術(shù)輸出 目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心技術(shù)力量較薄弱，無法為病人提供全面、高質(zhì)量的?？谱o(hù)理，造成病人出院后不愿意進(jìn)入社區(qū)醫(yī)院就診。一些長期需要醫(yī)療護(hù)理幫助的慢性病病人出院后缺乏有效的指導(dǎo)，導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量，增加了家庭和社會的負(fù)擔(dān)，也加劇了看病難、看病貴的矛盾；一些身體帶有管道的病人，由于家屬不懂有關(guān)疾病的知識和護(hù)理技能，病情穩(wěn)定后還需依賴護(hù)理人員。因此，加強(qiáng)三級醫(yī)院對社區(qū)服務(wù)中心的技術(shù)輸出，完善三級醫(yī)院居家護(hù)理服務(wù)模式，形成一個保健網(wǎng)絡(luò)，建立醫(yī)院與社區(qū)的無縫隙鏈接，為病人提供延續(xù)性服務(wù)。同時根據(jù)不同需求，設(shè)計護(hù)理計劃，充分滿足病人的醫(yī)療和護(hù)理需求，真正提供全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，從而促進(jìn)其康復(fù)，降低再住院率及衛(wèi)生服務(wù)成本。

4.3 提升三級醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員延續(xù)性服務(wù)意識 三級醫(yī)院有明顯的技術(shù)優(yōu)勢，但是人力資源短缺，醫(yī)護(hù)人員延續(xù)性服務(wù)意識欠缺，只為在院病人提供服務(wù)，并不考慮病人回家后是否能掌握相關(guān)知識及具體實(shí)施，特別是慢性病病人出院后對醫(yī)療護(hù)理的需求，病人或照顧者在住院期間沒有得到良好的出院指導(dǎo)及后續(xù)照顧安排，則出院后家屬生活品質(zhì)深受影響。因此，醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員延續(xù)性服務(wù)意識有待進(jìn)一步提高。

4.4 培養(yǎng)高水平的居家護(hù)理人才 通過正規(guī)系統(tǒng)的護(hù)理教育，使居家護(hù)理人員具有豐富的知識和精湛的技術(shù)，培養(yǎng)護(hù)士良好的心理素質(zhì)和溝通能力以及社會活動能力。同時還要選擇身體素質(zhì)好、具有敬業(yè)精神、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員從事此項(xiàng)工作。

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