周英鳳，秦 薇，楊紅紅，沈國妹，張 瓊，蔡志芳，薛 嵋

病人安全是近年來全球最為關(guān)注的公共衛(wèi)生問題，用藥差錯是影響病人安全最突出的問題［1］。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的資料，全球1／3死亡病例的死因不是疾病本身，而是不合理用藥。用藥差錯約占醫(yī)療差錯的20%［2］。用藥差錯不僅導(dǎo)致病人嚴(yán)重的后果，也導(dǎo)致醫(yī)療費用支出增加［3］。根據(jù)美國哈佛大學(xué)的調(diào)查，美國每年要耗費170億～290億美元用于預(yù)防用藥差錯［4］。因此，WHO病人安全聯(lián)盟2004年發(fā)動“全球病人安全挑戰(zhàn)”行動，將安全用藥作為病人安全最重要的目標(biāo)之一。老年人是發(fā)生用藥差錯的高危人群，普通人群中約59%曾用過處方藥，但65歲以上的老年人中約86%的人同時使用兩種及以上的處方藥［5］。由于老年病人自身的生理特點，他們更容易發(fā)生藥物不良事件，而且一旦發(fā)生，后果更嚴(yán)重。護(hù)理人員作為醫(yī)囑處理、藥物治療、用藥監(jiān)測及病人教育的直接執(zhí)行者，在臨床安全用藥的每個環(huán)節(jié)中都起著至關(guān)重要的作用，是用藥差錯發(fā)生的高危人群。因此，本研究從護(hù)理實踐的角度，用質(zhì)性研究的方法，對老年住院病人發(fā)生用藥差錯、差錯環(huán)節(jié)及相關(guān)因素進(jìn)行深入分析，為制定有針對性的預(yù)防策略提供支持。

1 對象與方法

1．1 對象 采用目的抽樣法，于2012年7月—8月選取復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院5個老年病房從事臨床護(hù)理工作的護(hù)理人員。研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)：①從事老年病房的護(hù)理工作；②工作時間≥2年；③與醫(yī)囑處理及用藥相關(guān)的工作；④自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①工作時間＜2年；②與用藥無關(guān)的工作及不愿參與本研究者。樣本量的決定以受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn)，且資料分析時不再有新的主題呈現(xiàn)（即資料飽和）為標(biāo)準(zhǔn)［6］。最后納入15名護(hù)理人員，平均年齡32．5歲；平均工作年限12．2年，最短4年，最長20年；學(xué)歷本科4人，?？?人，中專5人；職稱：主管護(hù)師1人，護(hù)師14人。

1．2 方法

1．2．1 研究方法 本研究為質(zhì)性研究。

1．2．2 資料收集方法 通過個人深入訪談法收集資料，訪談圍繞用藥差錯及相關(guān)因素展開，研究工具采用半結(jié)構(gòu)式訪談提綱，問題主要包括：①您對臨床用藥過程中的用藥差錯是怎么看的？②在老年病房中常見的用藥差錯有哪些？③您覺得護(hù)士在用藥的哪些環(huán)節(jié)容易出現(xiàn)差錯？④您認(rèn)為導(dǎo)致用藥差錯的原因有哪些？訪談前，征得醫(yī)院管理部門的同意，確定5個老年病房，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)選取護(hù)理人員，并確定訪談時間及地點，以不影響病房護(hù)理活動為原則，一般選擇14：00～16：00進(jìn)行訪談，每天訪談2位護(hù)理人員，訪談時間控制在45 min～60min。訪談前向訪談對象介紹研究目的和過程，遵循自愿、保密的原則，在知情同意下，對訪談內(nèi)容進(jìn)行錄音，訪談對象使用代碼。訪談中研究者認(rèn)真傾聽，使用適當(dāng)?shù)恼Z言和保持不予評判的態(tài)度。

1．2．3 資料整理與分析 采用以下步驟對訪談資料進(jìn)行整理和分析［7］：將錄音資料記錄下來，進(jìn)行編碼并整理成文檔；反復(fù)閱讀訪談資料，尋找與主題相關(guān)且有意義的部分，進(jìn)行提煉和分析；對有意義的內(nèi)容分析其關(guān)聯(lián)性和邏輯關(guān)系，給予分類和編碼；按照不同類別提煉主題，并找出反映主題的訪談內(nèi)容；并進(jìn)一步分析各類主題之間的關(guān)聯(lián)。

1．2．4 質(zhì)量控制 研究質(zhì)量主要從可信性和真實性來控制。研究的可信度通過有目的地選取符合標(biāo)準(zhǔn)的訪談對象，每天限制訪談2人，訪談結(jié)束及時整理訪談內(nèi)容，兩名研究者共同分析訪談資料。研究的真實性通過如實記錄訪談內(nèi)容、反復(fù)閱讀訪談資料、就同一問題以不同方式提問、將提煉的主題放到原始資料中判斷是否符合訪談?wù)叩乃枷氲葋硖岣摺?/p>

2 結(jié)果

從用藥差錯類型、差錯發(fā)生的環(huán)節(jié)及差錯相關(guān)因素3個方面，通過類屬分析法對訪談資料進(jìn)行歸納分析。

2．1 用藥差錯的類型

2．1．1 劑量差錯 劑量差錯是訪談?wù)咛峒白疃嗟挠盟幉铄e，這與藥物劑型改變、特殊劑量（如1／2粒）、新藥、包裝改變、劑量需要計算及病人常用劑量突然改變有關(guān)。訪談?wù)邔┝坎铄e嚴(yán)重性的態(tài)度取決于藥物種類及劑量的改變對病人是否造成不良影響?！坝行┧幬锏膭┝勘容^特殊，如1／2片或1／4片，很容易出錯。還有，藥物劑量改變了，習(xí)慣性按照以前的劑量給予，很容易搞錯（N1）”“有些藥物應(yīng)該嚴(yán)格按照醫(yī)囑，有些嘛，無所謂的，像維生素類的，少吃一點、多吃一點沒有關(guān)系的（N4）”。

2．1．2 病人差錯 病人差錯是訪談?wù)叱齽┝坎铄e外提到的最多的差錯類型，與未認(rèn)真核對病人身份、電子醫(yī)囑未及時停止及老年病人住院時間長有關(guān)。與其他差錯相比，無論病人差錯是否造成嚴(yán)重后果，訪談?wù)叨颊J(rèn)為這是嚴(yán)重的差錯。“老年病人住院時間長，有時候覺得這些病人太熟了，就核對不那么認(rèn)真了（N8）”“前一個病人出院了，電子醫(yī)囑可能沒有停，就可能把前一個病人的藥發(fā)給后面進(jìn)來的病人（N11）”。

2．1．3 藥物差錯 藥物差錯也是訪談?wù)叱Ｌ峒暗挠盟幉铄e，主要與老年病人服藥品種多、藥物相似、核對不認(rèn)真、新護(hù)士缺乏經(jīng)驗、排藥過程被打斷及同時處理多種藥物有關(guān)。與其他差錯相比，訪談?wù)呔J(rèn)為藥物差錯是嚴(yán)重的差錯?！袄夏瓴》靠诜幪貏e多，平均每個病人服用十幾種藥物，再碰上相似的藥物就容易出錯（N9）”“中午上班的人少，排藥的時候總被打斷，再回來就忘了排到哪里了（N15）”。

2．1．4 給藥途徑差錯 有7位訪談?wù)咛岬浇o藥途徑差錯，并認(rèn)為這是非常嚴(yán)重的差錯，與核對不認(rèn)真、醫(yī)囑理解錯誤及藥物知識缺乏有關(guān)。“我們科室發(fā)生過口服藥當(dāng)成靜脈用藥的，這個是很嚴(yán)重的差錯（N10）”“靜脈輸注和靜脈注射弄錯是我聽到最多的，這個后果挺嚴(yán)重的，因為有些藥不能注射的（N13）”。

2．1．5 給藥時間差錯 給藥時間差錯是訪談?wù)咛峒白钌俚牟铄e類型，可能與老年病房病人住院時間長、長期醫(yī)囑較多、每天均能按時發(fā)藥有關(guān)。最容易發(fā)生給藥時間差錯的是臨時醫(yī)囑及病人依從性差。與其他差錯相比，訪談?wù)邔o藥時間差錯比較忽視?！坝行┧幬锿沓詭讉€小時，這不算差錯吧？早點吃、晚點吃，有什么關(guān)系？又不是等著救命的？（N2）”“我們都是按時間發(fā)的，有些病人自己不肯按時吃，我們也不可能天天盯著病人服藥（N6）”。

2．2 用藥差錯發(fā)生的環(huán)節(jié)

2．2．1 醫(yī)囑處理環(huán)節(jié) 在醫(yī)囑處理環(huán)節(jié)的差錯包括未及時處理醫(yī)囑及看錯醫(yī)囑單。未及時處理醫(yī)囑而導(dǎo)致藥物漏發(fā)或未及時停止用藥是所有訪談?wù)咛岬降淖畛Ｒ姷牟铄e，與電子醫(yī)囑的使用、醫(yī)護(hù)間缺乏良好溝通及工作忙碌未及時處理有關(guān)?？村e醫(yī)囑單主要與醫(yī)囑單的打印格式有關(guān)，與未及時處理醫(yī)囑相比，訪談?wù)呔J(rèn)為看錯醫(yī)囑單的后果會更嚴(yán)重。“病房是10：00打印醫(yī)囑單，但如果醫(yī)生在10：00以后開臨時醫(yī)囑，或者更改醫(yī)囑，又沒有及時和護(hù)士溝通，護(hù)士又很忙，不可能一直盯著電腦，就可能漏給藥或者該停的藥沒停（N1）”“醫(yī)囑執(zhí)行單打印的格式也不好，經(jīng)?？村e行，這個會導(dǎo)致很大的差錯（N5）”。

2．2．2 排藥環(huán)節(jié) 訪談?wù)哒J(rèn)為排藥過程是最容易發(fā)生藥物差錯的環(huán)節(jié)，這與護(hù)士在短時間內(nèi)完成藥物排發(fā)、藥物品種多、排藥過程多次被打斷、新藥不熟悉、新護(hù)士缺乏經(jīng)驗、醫(yī)生臨時更改醫(yī)囑及劑型、劑量或包裝改變等有關(guān)。訪談?wù)呔J(rèn)為排藥的準(zhǔn)確性很重要，直接影響給藥安全。“每天排藥大概需要1．0h～1．5h，周末要排2d的藥量（N12）”“排藥一般在中午，中午只有兩個護(hù)士上班，忙起來很容易被打斷，少則2次或3次，多則十幾次（N15）”。

2．2．3 發(fā)藥前核對環(huán)節(jié) 與其他環(huán)節(jié)相比，訪談?wù)呔J(rèn)為發(fā)藥前核對是最難的環(huán)節(jié)，因為此時藥物外包裝已經(jīng)去掉，護(hù)士依據(jù)個人經(jīng)驗、藥物的外形和數(shù)粒數(shù)的方式進(jìn)行核對。當(dāng)藥物劑型或劑量改變、藥物相似、新護(hù)士缺乏經(jīng)驗下，往往很難發(fā)現(xiàn)排藥差錯?！霸诎l(fā)藥前會再次核對，但此時已經(jīng)沒有了外包裝，如果護(hù)士對藥物不熟悉，就很難發(fā)現(xiàn)排藥護(hù)士是否排錯藥（N7）”“特別是相似的藥物，如呋塞米和螺內(nèi)酯（安體舒）通兩種藥幾乎一模一樣，就很難區(qū)別，容易出錯（N1）。”

2．2．4 發(fā)藥環(huán)節(jié) 發(fā)藥環(huán)節(jié)是最容易發(fā)生病人差錯的環(huán)節(jié)，主要與護(hù)士未嚴(yán)格遵守給藥流程有關(guān)。此外，訪談?wù)呔J(rèn)為發(fā)藥護(hù)士作為給藥的直接執(zhí)行者，承擔(dān)著全部責(zé)任?！拔覀儾》坑行┤俗≡汉芫昧?，就會覺得自己對這些病人很熟的，核對也就馬虎了（N2）”“發(fā)藥的護(hù)士畢竟是直接執(zhí)行者，如果發(fā)生差錯，不會找排藥護(hù)士的，責(zé)任全部在發(fā)藥護(hù)士（N9）。”

2．2．5 病人用藥環(huán)節(jié) 所有的訪談?wù)呔J(rèn)為病人用藥環(huán)節(jié)是比較難控制的，該環(huán)節(jié)常見的差錯是病人自行調(diào)節(jié)滴速、口服藥未按時服用或漏服等，與病人依從性較差有關(guān)?！坝械牟∪艘缽男院懿?，靜脈用藥會自己調(diào)節(jié)滴速，或者口服藥自己想吃就吃，不想吃就不吃（N5）?！?/p>

2．2．6 用藥后監(jiān)測環(huán)節(jié) 用藥后的監(jiān)測環(huán)節(jié)是最為薄弱、最易忽視的環(huán)節(jié)，尤其是口服藥，除常規(guī)巡視外，訪談?wù)邲]有提及具體的監(jiān)測時間、方法和內(nèi)容?！办o脈用藥我們會定期巡視，記錄滴速。口服藥就是常規(guī)巡視病房，沒啥具體措施?！?/p>

2．3 用藥差錯的相關(guān)因素

2．3．1 未遵守用藥流程 沒有嚴(yán)格遵守用藥流程，未執(zhí)行嚴(yán)格的查對制度是訪談?wù)咛峒白疃嗟膶?dǎo)致用藥差錯的原因，與工作忙碌、護(hù)士配置不足有關(guān)?！拔覀兙瓦@么幾個人，每個人負(fù)責(zé)十幾張床位，如果遇到病情重或者急診病人，就特別忙，完全按照流程做是不可能的。（N1）”“哪有那么多時間啊？而且每個病人少則幾種，多則十幾種藥物，都三查七對，那要核對到什么時候（N3）?！?/p>

2．3．2 工作環(huán)境缺陷 工作環(huán)境缺陷是用藥差錯的危險因素，訪談中，訪談?wù)呔峒八幬锲贩N多、排藥過程反復(fù)被打斷是導(dǎo)致差錯的重要因素，排藥過程大概需要1．0h～1．5h，在這個過程中，被電話、更換補(bǔ)液及來訪者反復(fù)打斷?！芭潘幋蟾乓?．5h，被打斷3次或4次，打斷后就不知道排到哪里了，如果有時間會再數(shù)一遍，忙的話就估計一下繼續(xù)排（N3）?！?/p>

2．3．3 藥物知識缺乏 由于藥物方面的培訓(xùn)不足，特別是當(dāng)藥物劑型、劑量改變或新藥出現(xiàn)時培訓(xùn)不足，并且護(hù)理人員獲取藥物知識的途徑非常有限，基本靠看說明書了解藥物，導(dǎo)致護(hù)理人員缺乏必要的藥物知識，也是用藥差錯的危險因素。“培訓(xùn)很少的，有些藥物劑量、劑型變了，我們也不知道，除非問藥房拿說明書，不然就不知道藥物的服用方法、注意事項、副反應(yīng)等，很容易出錯的（N2）?！?/p>

2．3．4 對病人信息缺乏了解 由于護(hù)理人員被賦予的角色是執(zhí)行醫(yī)囑，對病人信息及既往用藥情況缺乏了解，特別是新入院病人，因此，容易導(dǎo)致用錯藥物或執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑。“護(hù)士基本不去查閱病人的既往用藥病史，都覺得這是醫(yī)生的責(zé)任，但有時候醫(yī)生可能開錯醫(yī)囑，我們就很難發(fā)現(xiàn)（N8）。”“特別是降血壓藥、降糖藥、地高辛之類的藥物，如果我們了解病人病史，就能避免用錯藥物（N10）?！?/p>

2．3．5 護(hù)士的態(tài)度及醫(yī)護(hù)溝通欠缺在訪談中，訪談?wù)呔J(rèn)為護(hù)士的態(tài)度、責(zé)任心、在對藥物有疑問時是否再次核對、是否與醫(yī)生及藥劑師溝通是用藥差錯的危險因素，并且，訪談?wù)弑硎驹谔幚磲t(yī)囑和藥物的過程中，很少與醫(yī)生及藥劑師溝通?！叭绻麑λ幬镉幸蓡?，我們會核對醫(yī)囑，但一般不會去問醫(yī)生，只有少藥了，我們才會打電話給藥房（N7）?！薄斑€是護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，核對不認(rèn)真，時間久了憑慣性思維發(fā)藥，就容易出錯（N2）?！?/p>

2．3．6 護(hù)士配置不足 護(hù)士短缺也是用藥差錯的高危因素，訪談中，訪談?wù)呔硎竟ぷ髁看螅肆Σ蛔闶遣粐?yán)格遵守規(guī)范的主要原因。老年病房以慢性病病人為主，每個護(hù)士負(fù)責(zé)十幾張床位，一旦碰到危重或搶救病人，容易導(dǎo)致差錯發(fā)生。“每個護(hù)士負(fù)責(zé)十幾張床位，白天3個人上班，遇到搶救時根本忙不過來（N14）?！薄霸缟系牡?次藥是夜班護(hù)士發(fā)的，那么多工作要處理，還要發(fā)那么多藥，很容易出錯的（N3）?！?/p>

2．3．7 病人參與安全用藥意識不足訪談?wù)哒J(rèn)為病人參與安全用藥的意識不足也是導(dǎo)致用藥差錯的重要因素，部分病人對用藥的依從性較差，經(jīng)常漏服或晚服。而部分病人的主觀意識很強(qiáng)，如果認(rèn)為某些藥對身體不好，就會拒絕服用，或者自行減量?！坝袝r候病人依從性特別不好，發(fā)了藥不按時吃，我們巡視的時候看到了，就再提醒（N1）?！薄坝行┎∪四弥帲涣Ｒ涣柲?，這個藥有什么副反應(yīng)，你不講也不好，講多了他就擔(dān)心了，不肯吃了（N15）?！?/p>

3 討論

3．1 加強(qiáng)員工教育和培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守用藥流程 美國藥物評價委員會在其預(yù)防給藥差錯的指南中，建議應(yīng)定期對員工進(jìn)行教育和培訓(xùn)，以降低用藥差錯的發(fā)生［1］。本研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員缺乏藥物知識、不遵守用藥流程及責(zé)任心差可導(dǎo)致多個環(huán)節(jié)發(fā)生多種給藥差錯。既往的研究指出，護(hù)士缺乏藥物學(xué)知識［8］、計算能力欠缺［9］、不遵守用藥規(guī)范［10］及個人疏忽［11］是導(dǎo)致用藥差錯的關(guān)鍵因素，15．7%的用藥差錯源自未執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的用藥流程［12］，而僅加強(qiáng)藥物知識教育，缺乏對護(hù)士個人責(zé)任感的教育，也不能有效降低用藥差錯［13］。因此，應(yīng)定期對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)和教育，增加藥物知識，增強(qiáng)責(zé)任感，嚴(yán)格遵守用藥流程并規(guī)范其用藥行為，以減少用藥差錯的發(fā)生。

3．2 規(guī)范工作環(huán)境及藥品設(shè)計，避免用藥過程打斷 本研究指出，工作環(huán)境及藥品設(shè)計缺陷會導(dǎo)致護(hù)士排藥過程多次被打斷及相似藥物難以區(qū)分，導(dǎo)致排藥及發(fā)藥環(huán)節(jié)發(fā)生多種用藥差錯。既往研究表明，護(hù)士在一個雜亂的環(huán)境中，由于被打擾、反復(fù)打斷而不能專心給藥，或藥物及包裝相似，均可導(dǎo)致嚴(yán)重的用藥差錯［14］。在一項前瞻性研究中，由于藥物或包裝相似而導(dǎo)致的差錯占全部差錯的24．4%［15］。另一項研究指出，護(hù)士在發(fā)藥過程中穿上特制的“請勿打擾”的背心比常規(guī)的發(fā)藥過程能減少87%的打擾［16］。因此，護(hù)理管理者應(yīng)規(guī)范排藥及發(fā)藥護(hù)士的工作環(huán)境，避免被干擾或者打斷，并對藥品的設(shè)計從臨床的角度提出建議，以減少可能導(dǎo)致差錯的藥品包裝。

3．3 全面了解病人信息，加強(qiáng)與醫(yī)生及藥劑師溝通 受護(hù)士傳統(tǒng)角色和功能的影響，護(hù)士很少系統(tǒng)了解病人既往用藥史，與醫(yī)生及藥劑師的溝通也非常有限，也導(dǎo)致用藥差錯的潛在風(fēng)險。在本研究中，護(hù)士認(rèn)為回顧病史及既往用藥情況是醫(yī)生的職責(zé)，對醫(yī)囑及藥物有疑問時也缺乏與醫(yī)生及藥劑師的有效溝通，這在一定程度上導(dǎo)致了執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑及藥物差錯。一項研究指出，通過系統(tǒng)回顧病人的用藥史，可以顯著減少用藥差錯的發(fā)生［17］，而當(dāng)病人既往病史及用藥信息不明確、不完整時，用藥差錯的發(fā)生率會顯著增加［18］。此外，研究也指出，護(hù)士對醫(yī)囑及藥物有任何疑問時，加強(qiáng)與醫(yī)生及藥劑師的溝通，可有效降低給藥差錯的發(fā)生［5］。因此，對新入院的病人，護(hù)士應(yīng)對其疾病史、用藥史及過敏史進(jìn)行系統(tǒng)的回顧，并積極參與查房活動，加強(qiáng)與醫(yī)生及藥劑師的溝通，以減少用藥差錯的發(fā)生。

3．4 加強(qiáng)病人教育，促進(jìn)病人參與安全用藥意識 WHO在2004年提出病人參與病人安全的行動計劃，旨在加強(qiáng)病人參與用藥安全的意識。在本研究中，訪談?wù)咂毡楸硎静∪说膮⑴c意識不足，特別是用藥的依從性較差。研究指出，病人由于缺乏藥物知識，對藥物療效較為關(guān)心，對藥物不良反應(yīng)關(guān)注不足，對服藥時間和劑量依從性較差［19］。因此，護(hù)士應(yīng)提高病人參與安全用藥的意識，為病人提供藥物相關(guān)的健康教育，包括服用方法、時間、療程、不良反應(yīng)監(jiān)測及處理方法，提高用藥的依從性，減少差錯的發(fā)生。

3．5 定期進(jìn)行用藥差錯環(huán)節(jié)分析，制定針對性的預(yù)防策略 對用藥差錯進(jìn)行環(huán)節(jié)分析，可以明確哪些環(huán)節(jié)容易發(fā)生哪種類型的差錯及相關(guān)因素，從而制定有針對性的預(yù)防策略。本研究中，訪談?wù)咂毡檎J(rèn)為排藥過程是最容易發(fā)生差錯的環(huán)節(jié)，核對是最難的環(huán)節(jié)，而發(fā)藥護(hù)士則是責(zé)任的直接承擔(dān)者，服藥環(huán)節(jié)受病人的依從性影響而最難控制，服藥后監(jiān)測是最薄弱的環(huán)節(jié)。對各個環(huán)節(jié)的分析有助于確定影響用藥安全的關(guān)鍵因素，從而制定有效的預(yù)防策略，如減少排藥過程的打 擾［17］、完 善 藥 品 設(shè) 計［1］、增 強(qiáng) 發(fā)藥護(hù)士的責(zé)任心［13］、加強(qiáng)病人教育［1］等，以減少用藥差錯，促進(jìn)病人用藥安全。

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