醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)特性與改革路徑選擇

楊曉玄

（北京大學(xué)光華管理學(xué)院，北京 100871）

醫(yī)療服務(wù)是維護(hù)人類健康的最后一道防線，是政府為其國(guó)民提供的基本公共服務(wù)之一。這種基本醫(yī)療服務(wù)制度的建立和發(fā)展要受到經(jīng)濟(jì)、政治、社會(huì)、公共政策等因素的影響，其中起主導(dǎo)作用的是經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和經(jīng)濟(jì)學(xué)理論。因此，經(jīng)濟(jì)學(xué)也就成為各國(guó)分析和評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)的主要理論依據(jù)。經(jīng)濟(jì)學(xué)分析認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中存在著市場(chǎng)的基本要素，這些要素包括醫(yī)療服務(wù)的供方和需方，以及供需雙方用于交換的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等。這些醫(yī)療服務(wù)行業(yè)本身的基本特征，決定了醫(yī)療服務(wù)不同于一般的市場(chǎng)消費(fèi)活動(dòng)，具有其特殊性和復(fù)雜性。

一、醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)特性

醫(yī)療服務(wù)并不是純公共品。由于其具有直接的正外部性、非排他性以及一定的競(jìng)爭(zhēng)性，從嚴(yán)格的意義上講，醫(yī)療服務(wù)是一種優(yōu)效品（Merit good），即政府提供的私人品。因此，醫(yī)療服務(wù)既不能完全交由政府來提供，也不能完全地推向市場(chǎng)。這種公共服務(wù)應(yīng)當(dāng)是大眾化的、滿足人們?nèi)粘Ｉ罨拘枨蟮姆?wù)。除此以外，醫(yī)療服務(wù)還有一些其他的經(jīng)濟(jì)學(xué)特性。

（一）醫(yī)療服務(wù)的不確定性

醫(yī)療服務(wù)是當(dāng)人們生病以后才去尋求的服務(wù)。國(guó)內(nèi)外研究數(shù)據(jù)顯示，一個(gè)人生病的概率是30%左右，不生病的概率是60%左右，對(duì)于個(gè)人來說生病是相對(duì)發(fā)生概率比較低的非常規(guī)性事件。然而一旦發(fā)生，個(gè)人承擔(dān)的成本就會(huì)很高而且?guī)缀跏菦]有上限的。此外，醫(yī)療服務(wù)與市場(chǎng)上一般的商品交易不同，患者利用醫(yī)療服務(wù)接受醫(yī)生的診斷和治療是一個(gè)不確定的動(dòng)態(tài)過程，患者不可能在支付其應(yīng)付費(fèi)用的當(dāng)時(shí)就立即獲得一件完整的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品。患者從就醫(yī)開始，醫(yī)生需根據(jù)患者的病史、癥狀和初步檢查做出診斷、制定并實(shí)施治療方案，根據(jù)患者病情的動(dòng)態(tài)變化而調(diào)整治療方案，直到治療終結(jié)，這個(gè)復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)才宣告結(jié)束。而且需要間隔一段時(shí)間后，才能感受到醫(yī)療服務(wù)的效果，才能對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量做出判斷和評(píng)價(jià)。因此，人們才會(huì)通過保險(xiǎn)和現(xiàn)代金融手段來應(yīng)對(duì)這個(gè)特殊的問題。

（二）醫(yī)療服務(wù)的異質(zhì)性

醫(yī)療服務(wù)與產(chǎn)品不同，是不可觸摸的，但在有些情況下，醫(yī)療服務(wù)又是和物質(zhì)形態(tài)的東西相關(guān)聯(lián)的。醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)務(wù)人員和患者之間的接觸、合作與互動(dòng)的過程。在這個(gè)過程中，患者要買的是健康而不是病床。判斷一項(xiàng)服務(wù)的好壞主要取決于它的一些不可觸摸的特性，而不僅是附屬的物質(zhì)形態(tài)的設(shè)施和器具。因此，醫(yī)患一方或雙方同時(shí)出現(xiàn)的心理和行為上的變化會(huì)影響醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。例如，醫(yī)生的態(tài)度熱情或冷漠，患者的配合或誤解都會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量產(chǎn)生正面或負(fù)面的影響。

（三）醫(yī)療服務(wù)的信息不對(duì)稱性

醫(yī)生和患者的關(guān)系可被看作是一種廣義的委托代理關(guān)系，患者是委托人，醫(yī)生和醫(yī)院是代理人?；颊呶嗅t(yī)生為其提供恰當(dāng)、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。但在實(shí)際情況中，醫(yī)患間的信息不對(duì)稱問題常常影響著兩者間的關(guān)系。醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱大致可以分為兩類：一類是醫(yī)療服務(wù)的知識(shí)性和專業(yè)性使得醫(yī)患雙方信息的不對(duì)稱，即一方不知道對(duì)方諸如能力、身體健康狀況等信息，這是外生的，先定的，不是雙方當(dāng)事人行為造成的。信息經(jīng)濟(jì)學(xué)稱之為逆向選擇。例如，患者在就醫(yī)時(shí)不了解醫(yī)生的實(shí)際能力和職業(yè)道德，以及致病原因、治療方案和價(jià)格等。醫(yī)生不知道患者個(gè)人身體健康狀況、支付能力、飲食偏好等等。另一類是指在簽訂合同前雙方信息是對(duì)稱的，但在簽訂合同后，患者缺乏相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)信息，患者對(duì)醫(yī)生的行為無法管理、約束。這是內(nèi)生的，取決于另一方當(dāng)事人的行為。信息經(jīng)濟(jì)學(xué)稱之為道德風(fēng)險(xiǎn)。例如在醫(yī)患關(guān)系正式建立后，醫(yī)生不提供恰當(dāng)?shù)闹委熅褪堑赖嘛L(fēng)險(xiǎn)問題。在醫(yī)療服務(wù)的過程中，代理人醫(yī)生掌握了較多的信息，而委托人患者掌握的信息較少，兩者之間存在著信息差別。因此，如果政府放棄監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量，任憑醫(yī)患雙方自由交易，不但會(huì)加重患者的負(fù)擔(dān)，減少患者的福利，還會(huì)造成社會(huì)醫(yī)療服務(wù)資源的浪費(fèi)。而醫(yī)療保障制度使得醫(yī)患關(guān)系轉(zhuǎn)化為醫(yī)療主體和醫(yī)保之間的群體關(guān)系。極大程度上消除了醫(yī)患雙方間的信息不對(duì)稱，充分發(fā)揮了百姓“用腳投票”的作用。

二、看病難和看病貴的經(jīng)濟(jì)學(xué)解釋

一直以來，國(guó)內(nèi)民眾普遍抱怨看病難和看病貴。從常識(shí)出發(fā)，人們很難得到的商品和服務(wù)往往價(jià)格都比較低廉，而要得到貴的商品和服務(wù)通常不是很難。從之前的分析雖然我們可以看出醫(yī)療服務(wù)具有其經(jīng)濟(jì)特殊性，然而醫(yī)療服務(wù)仍然需要由人力、物力、財(cái)力和技術(shù)以及特定的體制來滿足和支持。因此，從民眾對(duì)看病難和看病貴的反映來看，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的供需平衡方面肯定出現(xiàn)了問題。

看病貴主要是由于醫(yī)療服務(wù)的準(zhǔn)入不足、支付問題沒有得到很好的解決。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人類社會(huì)的進(jìn)步，人口老齡化，慢性病的發(fā)病率增高以及人們對(duì)自身健康關(guān)注的趨勢(shì)增加必然推動(dòng)了醫(yī)療服務(wù)的需求提高。美國(guó)芝加哥大學(xué)胡戈?duì)枺℉uggel）教授的研究顯示，收入每上升10%，人們用于健康的支出就會(huì)增長(zhǎng)16%。①可見隨著經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)，人們會(huì)把更多的錢用到醫(yī)療消費(fèi)上，醫(yī)療服務(wù)的需求必然增加。而醫(yī)療供給能力的長(zhǎng)期零增長(zhǎng)使得醫(yī)療價(jià)格被抬高。政府建立的覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度在一定程度上減小了居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但同時(shí)也釋放了百姓的醫(yī)療需求，如果不擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)能力，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格還會(huì)上升。因此，消除醫(yī)療市場(chǎng)準(zhǔn)入障礙，鼓勵(lì)社會(huì)力量進(jìn)入，不但可以提高醫(yī)療服務(wù)的能力，還可以達(dá)到醫(yī)院、百姓、政府和投資者多贏的局面。

看病難主要是由于在公立醫(yī)院的絕對(duì)壟斷地位下醫(yī)療衛(wèi)生資源的相對(duì)供給不足造成的。從醫(yī)院的總供給量來看，目前全國(guó)大約有18000多家醫(yī)院，但是承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)工作的約90%以上還是公立醫(yī)院。雖然中國(guó)的民間資本、社會(huì)資源和外匯儲(chǔ)備較為充足，但是都無法進(jìn)入到醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)中來。從醫(yī)療的供給能力來看，1989年每萬人的醫(yī)生數(shù)是19.2人，到了2003年這一數(shù)字為14.8人。醫(yī)療服務(wù)的供給能力不升反降，而醫(yī)療服務(wù)的需求如上述所說卻在不斷上漲，于是醫(yī)療價(jià)格被抬高，出現(xiàn)看病貴的狀況。如果不改變供給，政府唯一的選擇就是管制醫(yī)療價(jià)格。管制的結(jié)果是醫(yī)療供給小于醫(yī)療需求，這就是為什么看病貴和看病難同時(shí)存在的一個(gè)理論分析。此外，目前中國(guó)每年醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)生達(dá)三四十萬人，但醫(yī)生的數(shù)量卻沒有增加。造成這一現(xiàn)象的主要原因是醫(yī)生的收入過低，使很多人不愿意選擇醫(yī)生這個(gè)職業(yè)。而如何提高醫(yī)生的收入，使更多的人選擇醫(yī)生這個(gè)職業(yè)，也是目前需要妥善解決的問題。

三、醫(yī)療服務(wù)改革的路徑選擇

通過上述的分析，鑒于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)特性，我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)改革應(yīng)該著重于以下兩個(gè)方面。其一是增加醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供應(yīng)能力。具體來說一方面要分流患者，允許醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。另一方面要開放醫(yī)療市場(chǎng)，積極鼓勵(lì)、推動(dòng)社會(huì)力量辦醫(yī)。其二是要完善和解決支付問題，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度。

（一）分流患者，允許醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)

目前我國(guó)的社區(qū)基層醫(yī)療還沒有得到很好的發(fā)展。通常至少50%的病人是可以合理分流到社區(qū)和基層的，如果能夠做到重癥病人在大醫(yī)院治療，輕度病人在社區(qū)治療，這將在很大程度上緩解看病難和看病貴的問題。為此，國(guó)家和政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員隊(duì)伍的建設(shè)，只有當(dāng)基層醫(yī)療服務(wù)的條件和人員隊(duì)伍能夠壯大充實(shí)，才可能吸引更多的醫(yī)療專業(yè)的人才到基層去就業(yè)，百姓才可能逐步恢復(fù)對(duì)社區(qū)醫(yī)療的信心。此外，中國(guó)過去從來都是把醫(yī)生當(dāng)作單位的財(cái)產(chǎn)，當(dāng)作單位人，很多醫(yī)院的院長(zhǎng)不愿意讓他們分流走，原因是這些名醫(yī)的人力資本較多。但是，如果不把這些名醫(yī)以社會(huì)人的身份分流到社區(qū)基層，以他們的品牌效應(yīng)來吸引患者，那么想讓50%病人分流出去終究也只是一句空話。因此國(guó)家應(yīng)當(dāng)允許目前已經(jīng)在大醫(yī)院工作的優(yōu)質(zhì)醫(yī)生隊(duì)伍在不放棄他們現(xiàn)有的工作條件下，在社區(qū)基層建立他們自己的執(zhí)業(yè)團(tuán)隊(duì)。如臨床社區(qū)診所等。這樣不僅可以為他們提供一些經(jīng)濟(jì)上的回報(bào)，同時(shí)還可以帶動(dòng)和壯大社區(qū)醫(yī)療服務(wù)隊(duì)伍。通過這些名醫(yī)的品牌效應(yīng)使得百姓重塑對(duì)社區(qū)基層醫(yī)療的信心，最終使得百姓獲得醫(yī)療服務(wù)最大的利益。

（二）推動(dòng)社會(huì)力量辦醫(yī)

我國(guó)目前對(duì)醫(yī)療服務(wù)的準(zhǔn)入管制仍然存在開放不足。尤其在高端、中端醫(yī)療市場(chǎng)上，對(duì)境外大醫(yī)院和民營(yíng)綜合醫(yī)院的進(jìn)入更是這樣。推動(dòng)社會(huì)力量辦醫(yī)不僅是還社會(huì)力量一個(gè)公平的創(chuàng)業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)，更是增加公立醫(yī)院自身改革發(fā)展所需的資源基礎(chǔ)，可以減少財(cái)政壓力。同時(shí)，充足的社會(huì)力量的進(jìn)入還可以確保有效的競(jìng)爭(zhēng)和管理，保障一視同仁的市場(chǎng)原則發(fā)揮作用，使得競(jìng)爭(zhēng)的主題得以健康的成長(zhǎng)。而目前我國(guó)公司醫(yī)院都是事業(yè)單位，這樣很難合理地根據(jù)市場(chǎng)條件的變化來及時(shí)調(diào)整義務(wù)人員的收入分配，導(dǎo)致了過度醫(yī)療和走穴的發(fā)生。許多專家學(xué)者也認(rèn)為應(yīng)當(dāng)保留一部分繼續(xù)由政府主導(dǎo)，改制一部分讓市場(chǎng)來調(diào)節(jié)。那么究竟是“保強(qiáng)放弱”還是“保弱放強(qiáng)”引發(fā)了不小的爭(zhēng)議。在亞當(dāng)·斯密的《國(guó)富論》中對(duì)于在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下政府的職責(zé)有著精辟的論述，“君主或國(guó)家的第三也是最后一種職責(zé)就是建立并維持某些公共機(jī)關(guān)和公共工程。對(duì)于一個(gè)大社會(huì)來說，這類機(jī)關(guān)和工程，當(dāng)然是大有益處的，但從性質(zhì)上來說，如由個(gè)人或少數(shù)人來承辦，那所得利潤(rùn)絕不能補(bǔ)償其所花的費(fèi)用。所以這種事業(yè)，不能期望個(gè)人或少數(shù)人來創(chuàng)辦和維持”。2可見現(xiàn)代市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的觀點(diǎn)是政府應(yīng)該“保弱放強(qiáng)”，這樣才可能充分發(fā)揮社會(huì)力量和政府各自的比較優(yōu)勢(shì)。此外，政府還應(yīng)減輕醫(yī)療衛(wèi)生單位的稅費(fèi)負(fù)擔(dān)。其中包括增值稅、營(yíng)業(yè)稅、所得稅等；同時(shí)明確衛(wèi)生事業(yè)單位用房建設(shè)免交建房稅、地方建設(shè)費(fèi)以及各種附加費(fèi)用來支持和鼓勵(lì)社會(huì)力量的進(jìn)入。這樣被政府主導(dǎo)的那一部分公立醫(yī)院才可能根據(jù)市場(chǎng)的標(biāo)準(zhǔn)來逐步有效地完善和調(diào)整，而不是簡(jiǎn)單的行政決定。從而真正推進(jìn)公立醫(yī)院的工資改革以適應(yīng)中國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。

（三）完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以“補(bǔ)需方”作為公共財(cái)政的衛(wèi)生投入路徑

政府應(yīng)降低住院和門診醫(yī)?；鹬Ц堕T檻，降低醫(yī)藥費(fèi)患者自負(fù)比例，完善醫(yī)療救助制度，解決困難人群就醫(yī)問題，減輕低收入和老年人醫(yī)療服務(wù)負(fù)擔(dān)，使困難人群有病能得到治療。這其中，資源配置的供方需方之爭(zhēng)一直以來都是醫(yī)改的核心挑戰(zhàn)。其中的補(bǔ)供方是政府福利模式，補(bǔ)需方是社會(huì)保險(xiǎn)模式。在補(bǔ)需方的模式下，百姓是資金配置的決策主體，可以自主地選擇看病的機(jī)構(gòu)。無論貧富可以享有同樣的權(quán)利。此外，在這種模式下，醫(yī)院既要想盡辦法來提高服務(wù)質(zhì)量，還要改善服務(wù)態(tài)度來爭(zhēng)取收入。而在補(bǔ)供方模式下的補(bǔ)償機(jī)制是通過預(yù)算進(jìn)行配置的，即資源是自上而下配置的，因此醫(yī)院不需要進(jìn)行市場(chǎng)調(diào)研或是實(shí)行惠民政策來同其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)，而是要和上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)搞好關(guān)系，因?yàn)檫@是一種關(guān)系導(dǎo)向的行為。所以在這種模式下，資源短缺就成了非常自然的結(jié)果。目前的英國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)模式就面臨著這樣的問題?？梢?，補(bǔ)需方的資源配置才是真正意義上賦權(quán)于百姓的公平的物質(zhì)基礎(chǔ)。

到目前為止，我國(guó)醫(yī)改最主要的成就是建立了一套基本覆蓋全民的醫(yī)療保險(xiǎn)體系和基本藥物制度，減輕了日益拉大的醫(yī)療資源分配不公。盡管我國(guó)醫(yī)改還存在許多問題，我們相信在未來，百姓看病難和看病貴的問題能夠得到很好的解決。

注釋

①劉國(guó)恩：全民醫(yī)保：賦權(quán)于百姓，醫(yī)改論壇，2008.03

②亞當(dāng)·斯密著.文熙、牟善季、謝士新譯：《國(guó)富論》，武漢大學(xué)出版社，2010，P290.

[1]吳偉明，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中的困難與對(duì)策，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2004.05.

[2]何新根，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)特性與改革路徑，浙江經(jīng)濟(jì)，2006.10.

[3]劉希華等，運(yùn)用市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)理論淺析醫(yī)療市場(chǎng)改革，解放軍醫(yī)院管理雜志，2002.09.

[4]周子君，醫(yī)療服務(wù)性質(zhì)、公益性、生產(chǎn)與供給，醫(yī)院管理論壇，2009.01.

[5]劉國(guó)恩，公立醫(yī)院的改革發(fā)展解放生產(chǎn)力是關(guān)鍵，中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2010.07.

[6]汪志強(qiáng)，我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的困境及其紓解，湖北民族學(xué)院學(xué)報(bào)，2010.03.

[7]楊聲輝、彭才華，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)機(jī)制論，中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2002.05.

[8]王謙，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，經(jīng)濟(jì)體制改革，2006.02.

[9]徐文，對(duì)普通醫(yī)療和大病醫(yī)療經(jīng)濟(jì)特性的比較分析，經(jīng)濟(jì)理論研究，2009.03.

[10]張?zhí)N萍，深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的經(jīng)濟(jì)學(xué)思考，山東社會(huì)科學(xué)，2007.12.

[11]周其仁，中國(guó)醫(yī)改的根本問題，中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)，2011.21.

[12]曹東勃，醫(yī)療改革的民生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，財(cái)經(jīng)問題研究，2010.03.

[13]趙杰，醫(yī)療體制改革中的路徑依賴分析，河南社會(huì)科學(xué)，2008.03.