陳立梅,路廣晁

(1.山東中醫(yī)藥大學,山東濟南250014;2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,山東濟南250014)

古人有“久病入絡”“胃病久發(fā),必有瘀聚”之說,臨床上胃痛之證非常多見,路師根據多年臨證經驗,主張慢性胃痛可從瘀論治,臨證用藥時常酌加活血化瘀類藥物,屢有奇效,同時并強調治療胃痛需辨證論治。

1 從瘀論治慢性胃痛的理論依據

清代醫(yī)家葉天士繼承《內經》絡病之說、仲景絡病證治的用藥經驗,提出了“久病入絡”“久痛入絡”之理論[1],《臨證指南醫(yī)案》提到:“初病在經,久痛入絡,以經主氣,絡主血,則可知其治氣、治血之當然也。凡氣既久阻,血亦應病”“胃痛久而屢發(fā),必有凝痰聚瘀”[2]。疾病初起邪傷氣分入于臟腑,氣機逆亂而疼痛,而“久痛必入絡,氣血不行”“久痛必瘀”,瘀滯由微而著,絡道不通,痛作不休矣。根據“久病入絡”的理論,胃痛日久不愈,氣血失和,或胃陰不足,陰液不敷,絡脈瘀阻,而致胃痛。

2 氣血失和、瘀血停胃是瘀血型胃痛的基本病機

“氣為血之帥,血為氣之母”,氣行則血行;氣行不暢,則血行滯澀。胃痛與肝脾關系密切,因肝主疏泄,主藏血,肝氣郁結,則疏泄不及,血行不暢,氣滯血瘀;肝氣郁結郁久化熱,耗傷陰血,導致瘀血內停;脾為氣血生化之源,脾氣虛則氣血生化乏源,運血無力,因虛致瘀;脾陽虛衰,陽氣不足,無以推動血液運行,脈道失于溫通,瘀血內生。瘀血停聚于胃,氣血失和,使胃氣阻滯,胃失和降,不通則痛。由此,氣血失和、瘀血停胃是瘀血胃痛的基本病機。

3 調和氣血是瘀血型胃痛的基本治則

胃者匯也,沖繁要道,為患最易,故胃脘久痛治當通絡為貴[3]。胃痛的治療以“通”為法,葉天士提出“通字須究氣血陰陽”,對于氣滯者,理氣即所謂通;血瘀者,化瘀即所謂通。因此,對于瘀血型胃痛的論治而言,調和氣血即所謂通,也是瘀血型胃痛的基本治則。同時,瘀血是一種病理產物,仍須追究其產生的原因,或因于氣滯,或因于氣虛,或因于寒,或因于熱,針對病因,治療上酌加理氣活血、補氣行血、溫通活血、涼血化瘀之法,自有效驗。路老師遣方用藥時,對于病情纏綿日久,氣機不利,久病入絡,見胃脘隱痛或刺痛,痛有定處,食后加劇,入夜尤甚,面色晦黯,舌紫暗或有瘀斑,脈細澀有血瘀之象者,強調宜理氣和胃、化瘀通絡,調和氣血,常用丹參、檀香、砂仁、蒲黃、五靈脂等具有活血作用的藥物[4]。另外,路老師強調,活血化瘀類藥物久用有礙胃之弊,化瘀應中病即止,防止化瘀太過礙胃,耗傷正氣。且胃痛日久不愈,多為正氣不足,臟腑失調,臨床所見虛實夾雜,不可一味活血,化瘀之品也要適時而止,祛邪不傷正,扶正不留邪[5]。

4 病案舉例

丁某,女,48歲,2012年4月25日因“胃脘部疼痛3年余”首診于山東省中醫(yī)院脾胃病科門診,患者3年前無明顯誘因出現胃脘部疼痛,行鋇餐示:1)慢性胃炎;2)胃下垂。現胃脘部疼痛,每于下午6點時出現,空腹時痛甚,痛有定處,伴畏食生冷,納眠可,二便調。舌暗紅邊有瘀斑,苔薄白,脈沉澀。中醫(yī)診斷:胃痛,屬脾胃虛寒兼有血瘀證,治則:溫中活血,和胃止痛,處方:黃芪30 g,桂枝6 g,白芍24 g,丹參15 g,檀香10g,砂仁 9g,高良姜5 g,香附18 g,山柰 9g,蓽茇9 g,白芷12 g,延胡索12g,佛手12g,合歡皮30 g,枳殼12 g。7劑,水煎至300 mL,晨起及睡前溫服,日1劑。2診:服藥有效,諸癥好轉,胃脘疼痛較前明顯減輕,偶爾噯氣,余無不適,納眠可,大便不成形,日1行,小便調。處方:上方加山藥 30 g,炒扁豆 30 g,炒薏苡仁30 g。續(xù)服7劑,效果良好。

按:患者脾胃虛寒,中陽不足,脾胃失于溫養(yǎng),故作胃脘空痛,畏食生冷;中陽不足,氣血運行不暢,血行瘀滯,脈絡瘀阻,出現胃痛長期不愈,疼痛部位及時間固定,舌脈俱是虛寒血瘀之象。根據患者病史及主要表現,診為胃痛之脾胃虛寒兼瘀血證,治療以路老師自擬溫中活血湯加減,方中以黃芪、桂枝、白芍乃黃芪建中湯之主藥以溫中補虛,緩急止痛,丹參、檀香、砂仁乃丹參飲原方,有行氣止痛、活血化瘀之功,加用高良姜、山柰、蓽茇、白芷等溫陽散寒以祛瘀,延胡索活血行氣止痛,枳殼、香附、佛手、合歡皮等理氣解郁,加強活血化瘀之功。2診時患者胃痛癥狀明顯減輕,出現大便不成形,乃脾虛有濕之象,故于上方加山藥、扁豆、薏苡仁以健脾益氣化濕?；颊呃^續(xù)服用上藥1月余,癥狀基本消失,隨訪至今未有復發(fā)。

5 結語

路老師認為,慢性胃痛長期不愈多因瘀血內生,阻礙胃氣,因瘀致痛。但導致胃痛的原因還有很多,臨證仍須仔細辨證,治療此類瘀血型胃痛,臨證處方酌加活血化瘀之藥,有事半功倍之效,并指出化瘀之藥常有礙胃之弊,久用可致乏力、納差等癥狀,化瘀須中病即止,使祛邪不傷正,扶正不留邪,防止化瘀之品太過阻礙胃氣,耗傷正氣。

[2]葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:385.

[3]肖清燕,朱西杰,王延麗,等.朱西杰教授治療胃痛經驗[J].吉林中醫(yī)藥,2011,31(11):1054-1055.

[4]張春蘭,路廣晁.路廣晁教授治療胃痛的經驗總結[J].山東醫(yī)藥,2011,51(19):115-116.

[5]廖燕波,羅亞輝,廖志雄.胃痛辨治心得[J].湖北中醫(yī)藥大學學報,2012,14(2):59.