胥 彪,胡文健

（瀘州醫(yī)學(xué)院,四川瀘州 646000）

變應(yīng)性鼻炎（AR）是特應(yīng)性個體接觸過敏原后由IgE介導(dǎo)的介質(zhì)釋放,并有多種免疫活性細胞和因子等參與的鼻黏膜慢性炎癥反應(yīng)性疾病[1];以鼻癢、噴嚏、清涕為主要特點,屬中醫(yī)學(xué)的鼻鼽范疇。

1 西醫(yī)對變應(yīng)性鼻炎的認(rèn)識

1.1 病因 變應(yīng)性鼻炎發(fā)病機制復(fù)雜,應(yīng)用單一機制不能解釋,目前認(rèn)為其發(fā)病因素主要可以歸納為以下幾個方面:1）過敏體質(zhì)和Hygiene假說:表現(xiàn)為黏膜有滲出性或變應(yīng)性病變傾向[2]。1989年,Strachan提出變應(yīng)性疾病的增加可能與家庭衛(wèi)生改善,減少兒童接觸病原及其產(chǎn)物有關(guān)。許多研究支持這一觀點并提出了“Hygiene假說[3]”,其核心是機體內(nèi)抗感染免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)之間存在一定的拮抗關(guān)系。2）Thl和Th2失衡:AR是環(huán)境因素作用于機體,使Thl和Th2失衡,從而導(dǎo)致異常免疫反應(yīng)而引發(fā),其主要的病理免疫學(xué)特征是組織中大量表達Th2細胞因子的細胞浸潤。3）肥大細胞、嗜堿細胞及炎性介質(zhì)。Gibbs[4]認(rèn)為組胺在變應(yīng)性鼻炎發(fā)病的多環(huán)節(jié)起主要作用,是導(dǎo)致變應(yīng)性鼻炎癥狀的主要炎癥介質(zhì)之一;組胺常以非活化狀態(tài)存在肥大細胞和嗜堿性粒細胞中,當(dāng)受到創(chuàng)傷或抗原抗體反應(yīng)等刺激后,以活化的形式釋放出胞外,參與炎癥反應(yīng)[5]。4）神經(jīng)調(diào)節(jié):鼻黏膜分布有豐富的本體感覺神經(jīng)和副交感神經(jīng),支配鼻反射的主要為篩前神經(jīng)、蝶腭神經(jīng)等。研究認(rèn)為,變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病與C類感覺神經(jīng)及副交感神經(jīng)活性增高有關(guān)。5）遺傳因素:人類基因組多個位點（如5q31、11q13、12q13）的遺傳多態(tài)性能夠在一定程度上解釋變應(yīng)性疾病的遺傳易感性[6]。

1.2 治療 主要包括患者教育、藥物療法和特異性免疫療法[7]。1）藥物治療:通過對Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的各階段進行阻止和干預(yù),一般能夠迅速控制癥狀,應(yīng)用的主要藥物為糖皮質(zhì)激素、H1受體拮抗劑、抗白三烯藥物、減充血劑等。由于變應(yīng)原的致敏效應(yīng),變應(yīng)性鼻炎患者鼻黏膜常存在最輕持續(xù)性炎性反應(yīng)（MPI）[8],提示臨床上應(yīng)對無癥狀變應(yīng)性鼻炎患者的MPI積極治療。因此,變應(yīng)性鼻炎的治療策略主要應(yīng)基于復(fù)雜的炎癥反應(yīng)而不是單一控制癥狀。2）特異性免疫療法:雖然脫敏治療療效確切,但存在變應(yīng)原特異性標(biāo)準(zhǔn)化問題,一般醫(yī)院尚難開展,且需要在數(shù)年內(nèi)反復(fù)進行,病者多不能堅持。3）其他治療方法:包括手術(shù)、微波、激光或低溫等離子消融等方法,這些方法能夠一定程度上降低鼻黏膜的神經(jīng)敏感性,但遠期療效都不十分理想。

2 中醫(yī)對變應(yīng)性鼻炎的認(rèn)識

2.1 病因病機 當(dāng)代中醫(yī)經(jīng)過長期的臨床實踐認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎病機當(dāng)概括為本虛標(biāo)實。本虛為肺、脾、腎三臟的虧虛,尤以肺氣虛為主,小兒則以脾虛常見;標(biāo)實主要為風(fēng)寒和異氣之邪[9]。吳成山[10]認(rèn)為其病機證侯特點與痰飲病類同,內(nèi)傷飲食,勞欲傷腎,外感風(fēng)寒濕邪皆為鼻鼽的發(fā)病原因,肺脾腎三臟功能失調(diào),水液輸布失常為其病機。干祖望[11]認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎病機為肺寒、肺火、肺熱、衛(wèi)虛,腎陽衰微,可分為實證和虛證2種證型。

2.2 治療 中醫(yī)發(fā)展了很多治療變應(yīng)性鼻炎的有效方法如內(nèi)治法,針灸、穴位敷貼、下鼻甲注射、鼻丘割治法、局部中藥滴鼻及霧化吸入治療、埋線療法等。其中以內(nèi)治法應(yīng)用為主,王世貞等[12]將變應(yīng)性鼻炎分為4型:1）肺氣虛弱型采用溫肺固表,驅(qū)風(fēng)通竅之法;2）脾氣虛弱采用健脾益氣化濕通竅之法;3）腎元虧虛采用溫腎壯陽,散寒通竅;4）肺經(jīng)伏熱采用疏風(fēng)清熱,宣肺通竅治法。干祖望[13]指出中醫(yī)治療變應(yīng)性鼻炎應(yīng)當(dāng)辨病和辨證相結(jié)合,以整體觀念和辨證論治為原則,把鼻鼽放在每個機體及其所處的環(huán)境這一背景下,審證求因,譴方用藥,以達到“量體裁衣”之效,并且在療程中嚴(yán)格把握患者臟腑經(jīng)絡(luò)的動態(tài)變化,方劑遂做出相應(yīng)調(diào)整。

3 中西對比與互通

西醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)屬完不同的兩個體系。西醫(yī)學(xué)對變應(yīng)性鼻炎病理生理機制認(rèn)識清晰明確,有實證性的“物質(zhì)基礎(chǔ)”,看似科學(xué)完備的理論體系,卻存在多方面的不足:1）病理機制程序化:西醫(yī)學(xué)認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎的為Ⅰ型變態(tài)反應(yīng),其治療方法也就是針對Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)某個環(huán)節(jié),導(dǎo)致了治療方法的模式化,缺乏個體化治療方案,這也是臨床上部分病人難以控制癥狀的主要原因。2）缺乏對發(fā)病前機體狀態(tài)的關(guān)注。變應(yīng)性鼻炎發(fā)生前機體內(nèi)環(huán)境必定會經(jīng)歷較長一段時間的失衡過程,注意力集中在發(fā)病過程中或者是發(fā)病后臨床表現(xiàn)和病理機制,常常忽略病前狀態(tài),使得對變應(yīng)性鼻炎的預(yù)防相對落后。3）重視微觀,忽視整體觀。

鼻科醫(yī)生認(rèn)為MPI階段持續(xù)小劑量藥物治療對于延長二次發(fā)作時間具有重要臨床價值,而持續(xù)用藥的效果優(yōu)于按需用藥[14],但長期服用,不可避免的出現(xiàn)不良反應(yīng),藥物的賴受性等問題。中醫(yī)以審證求因、辨證論治為原則治療變應(yīng)性鼻炎,注重對臟腑功能的調(diào)整,改善患者的體質(zhì)。但也有起效慢,療程長等缺點。

通過上述認(rèn)識,中西醫(yī)結(jié)合有助于提高對變應(yīng)性鼻炎的認(rèn)識和治療,有助于拓寬臨床思路。應(yīng)當(dāng)按西醫(yī)的檢查方法,先確定為變應(yīng)性鼻炎后,再按中醫(yī)的辨證方法確定不同的證型,辨病與辨證方法結(jié)合起來才可能取得良好的效果[15]。對變應(yīng)性鼻炎不同時期,有所側(cè)重,明確中西醫(yī)對變應(yīng)性鼻炎及各種證型的優(yōu)缺點,根據(jù)取長補短的原則選好各自的切入點,達到有機結(jié)合,優(yōu)勢互補的目的,發(fā)作期用西藥快速控制癥狀,緩解期用中藥扶正培本,改善體質(zhì)。中西醫(yī)結(jié)合,相得益彰,療效持久;另外,中醫(yī)學(xué)具有“治未病”的優(yōu)勢,可以通過改善患者的體質(zhì),降低變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病率。

[1]黃選兆,汪吉寶,孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:218.

[2]宋建明,黃秀清,林燕惠,等.變應(yīng)性鼻炎大鼠模型的建立[J].吉林大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2012,38（6）:1152-1155.

[3]YAZDANBAKSH M,KREMSNER P G,VAN REE R.Allergy,paras ites,and the hygiene hypothesis[J].Science,2002,296（5567）:490-494.

[4]GIBBS B F.Human basophils as effectors and immunomodulators of allergic inflammation and innate immunity[J].Clinical and Experimental Medicine,2005,5（2）:43-49.

[5]張羅,韓德民,顧之燕.抗組胺藥物H1受體拮抗劑的臨床藥理學(xué)（一）:組胺、組胺受體和抗組胺藥物[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2005,12（1）:61-64.

[6]TORRES-GALV N M J,QUIRALTE J,PESTANO J J,et al.IL4-R1（5q31-q33）and FcepsilonRI-betaca（11q13）markers and atopy:a case/control study in a Spanish population[J].Allergy,2001,56（2）:159-163.

[7]BOUSQUET J,KHALTAEV N,CRUZ A A,et al.Al ergic Rhinitis and its Impact on Asthma（ARIA）[J].Update（in Call Aboration With the World Health Organization,GALEN and Aller Gen）.Allergy,2008,63（Suppl 86）:8-160.

[8]雷霏,崔亞南,姜云鵬,等.實驗性變應(yīng)性鼻炎最輕持續(xù)性炎性反應(yīng)對豚鼠鼻黏膜的影響[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,43（7）:499-503.

[9]孫橋熔,嚴(yán)道南.嚴(yán)道南教授治療變應(yīng)性鼻炎經(jīng)驗介紹[J].吉林中醫(yī)藥,2011,31（4）:286-287.

[10]吳成山.過敏性鼻炎以痰飲論治初探[J].陜西中醫(yī),1996,17（12）:544-545.

[11]陳國豐.干氏耳鼻咽喉口腔科學(xué)[M].南京:江蘇科技出版社,1999:183.

[12]王世貞.中醫(yī)耳鼻咽喉科臨床研究[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:174.

[13]嚴(yán)道南,黃儉儀.干祖望對變應(yīng)性鼻炎的臨證思辨方法[J].江蘇中醫(yī)藥,2008,40（10）:1-2.

[14]HAIR P I,SCOTT L J.Levocetirizine:a review of its use in the management of allergic rhinitis and skin allergies[J].Drugs,2006,66（7）:973-996.

[15]王珍.分證治療鼻鼽80例[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2009,25（4）:579.