劉曉靜

自殺是全球?qū)е滤劳龅闹饕蛩刂?，特別是在青少年人群中［1］。研究表明自殺死亡率還在逐年增加，自殺已成為嚴(yán)重危害公眾健康的社會(huì)公共問(wèn)題［2］?？傮w上說(shuō)，自殺死亡率在東歐國(guó)家較高，在南美洲及美洲的一些國(guó)家較低，而美國(guó)，西歐及亞洲則處于中間［3］。在巴西，每天有24個(gè)人死于自殺，這個(gè)數(shù)字還不包括那些未上報(bào)的自殺。美國(guó)國(guó)家疾病調(diào)查(National Comorbidity Survey，NCS)結(jié)果指出，接近美國(guó)人口5%的人群，在一生中至少有過(guò)一次自殺未遂［4］。在自殺的諸多因素中，抑郁癥被認(rèn)為是與自殺最密切相關(guān)的精神疾病，心理解剖分析發(fā)現(xiàn)將近43%～50%的自殺死亡者在生前患有抑郁障礙［5］。

然而，在發(fā)達(dá)國(guó)家有35.5% ～50.3%的重性抑郁障礙患者在調(diào)查前的一年內(nèi)未曾接受過(guò)任何治療，欠發(fā)達(dá)國(guó)家的未治療率則達(dá)到了 76.3% ～85.4%［6］。我國(guó)內(nèi)科醫(yī)生對(duì)心理障礙的識(shí)別率僅為15.9% ，治療率僅5%［7］。因此，如何提高抑郁癥的識(shí)別與治療水平的研究是自殺預(yù)防工作的重要組成部分。抑郁癥已經(jīng)成為一個(gè)全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題。無(wú)論從經(jīng)濟(jì)上還是精神上抑郁障礙患者的自殺都給家庭帶來(lái)了極大負(fù)擔(dān)。臨床上如何尋找一些對(duì)抑郁障礙患者自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定行之有效的指標(biāo)已迫在眉睫。

1 自殺行為的分類

不少學(xué)者對(duì)自殺與自殺行為進(jìn)行了分類，但至今為止，還沒(méi)有人針對(duì)自殺行為的每一類或亞型提出可操作的判斷標(biāo)準(zhǔn)。肖水源［8］根據(jù)自殺行為的定義和我國(guó)的實(shí)際情況，提出了一個(gè)自殺行為分類的方案。

1.1 自殺死亡(completed suicide) 基本特征是采取了傷害自己生命的行動(dòng)，該行動(dòng)直接導(dǎo)致了死亡的結(jié)局。死者在采取行動(dòng)時(shí)，必須有明確的死亡愿望，才能認(rèn)為是自殺死亡。但死亡愿望的強(qiáng)烈程度不作為判斷是否自殺的主要依據(jù)。

1.2 自殺未遂(attempted suicide) 基本特征是采取了傷害自己生命的行動(dòng)，但該行動(dòng)沒(méi)有直接導(dǎo)致死亡的結(jié)局。自殺未遂者通常存在軀體損傷，但軀體損害不是自殺未遂的必備條件。必須將自殺未遂與蓄意自傷(deliberate self-harm)、類自殺(parasuicide)、自殺姿勢(shì)(suicide gesture)之類的術(shù)語(yǔ)區(qū)別開(kāi)來(lái)，因?yàn)橐欢◤?qiáng)度的死亡愿望是自殺未遂的必備條件。蓄意自傷、類自殺、自殺姿勢(shì)的含義基本上是一致的，指的是明確地沒(méi)有死亡愿望情況下出現(xiàn)的故意自傷行為。

1.3 自殺準(zhǔn)備(suicidal preparation) 基本特征是做了自殺行動(dòng)的準(zhǔn)備，但沒(méi)有采取導(dǎo)致傷害生命的行動(dòng)。這一類包括實(shí)際準(zhǔn)備了用于自我傷害的物質(zhì)工具、方法，譬如購(gòu)買(mǎi)了用于自殺的毒物、藥物，或者槍支彈藥，或者到自殺現(xiàn)場(chǎng)作實(shí)際的考察。

1.4 自殺計(jì)劃(suicidal plan) 基本特征是有了明確的傷害自己的計(jì)劃，但沒(méi)有進(jìn)行任何實(shí)際的準(zhǔn)備，更沒(méi)有采取任何實(shí)際的行動(dòng)。如一個(gè)人考慮用安眠藥自殺，但還沒(méi)有購(gòu)買(mǎi)或積存安眠藥。

1.5 自殺意念(suicidal ideation) 基本特征是有了明確的傷害自己的意愿，但沒(méi)有形成自殺的計(jì)劃，沒(méi)有行動(dòng)準(zhǔn)備，更沒(méi)有實(shí)際的傷害自己的行動(dòng)。

2 抑郁障礙患者自殺行為的相關(guān)因素

2.1 抑郁程度 長(zhǎng)期以來(lái)人們一直以為抑郁障礙嚴(yán)重程度與自殺行為密切相關(guān)，后來(lái)有研究否定了這一猜測(cè)。漢密爾頓抑郁量表(HAMD)是抑郁障礙評(píng)定中最為常用的量表，總分能較好地反映疾病嚴(yán)重程度［9］。刁文麗等［10］對(duì)345名遼寧省終生重性抑郁障礙患者的調(diào)查研究顯示:自殺意念和自殺意圖發(fā)生率分別為43.48%和24.06%，重性抑郁障礙輕、中、重組自殺意念和自殺意圖發(fā)生率分別為30.34%、39.62%、57.65%和15.73%、16.98%、37.65%。他們認(rèn)為抑郁癥嚴(yán)重程度越重，自殺意念和自殺意圖發(fā)生率越高。

然而柳群方等［11］對(duì)221例住院抑郁障礙患者研究認(rèn)為:自殺組發(fā)生自殺行為時(shí)的抑郁障礙嚴(yán)重程度與非自殺組亦無(wú)明顯差異，自殺行為與抑郁癥實(shí)際的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)。王永學(xué)等［12］對(duì)211例住院抑郁癥患者研究也認(rèn)為，自殺行為與抑郁癥的嚴(yán)重程度無(wú)顯著關(guān)系。

2.2 沖動(dòng)、絕望、負(fù)性生活事件 絕望是指?jìng)€(gè)人對(duì)未來(lái)的消極觀念、消極期待或悲觀。絕望在抑郁癥中的存在相當(dāng)普遍，早期的研究甚至認(rèn)為絕望在抑郁癥狀群中不僅非常典型，而且具有特征性。絕望與自殺的關(guān)系較早引起關(guān)注。絕望對(duì)預(yù)測(cè)抑郁自殺有很高的價(jià)值，絕望程度越重，自殺可能性越大。柳群方等［11］對(duì)抑郁障礙患者自殺行為危險(xiǎn)因素分析的研究中發(fā)現(xiàn)，絕望感、負(fù)性生活事件和自殺風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)，支持該觀點(diǎn)。王永學(xué)等［12］對(duì)211例住院抑郁癥患者進(jìn)行單因素與多因素分析發(fā)現(xiàn)，絕望、負(fù)性生活事件等與自殺行為正相關(guān)，與上述觀點(diǎn)一致。

Eduardo C等［13］認(rèn)為，沖動(dòng)性、攻擊性是抑郁障礙與自殺行為的中介。Neufeld E等［14］研究認(rèn)為，沖動(dòng)、絕望與自殺行為密切相關(guān)，沖動(dòng)與自殺行為的相關(guān)性比絕望與自傷行為的相關(guān)性更高，沖動(dòng)與絕望的篩查可作為預(yù)測(cè)自殺行為的手段之一。

2.3 人格特征 目前對(duì)人格特征與自殺關(guān)系的研究主要是針對(duì)一些大學(xué)生的研究調(diào)查，這些研究大多認(rèn)為人格特征是自殺行為發(fā)生的重要內(nèi)在因素。高宏生等［15］通過(guò)回歸分析和通徑分析證實(shí)，心理疾病傾向是自殺意念最大的直接影響因素，這些心理疾病傾向包括抑郁、焦慮、軀體化、偏執(zhí)等與自殺意念、自殺未遂等相關(guān)癥狀，而具有神經(jīng)質(zhì)傾向的人有強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)，容易產(chǎn)生自殺意念。鐘向陽(yáng)等［16］發(fā)現(xiàn)，有自殺意念的新生在人格上表現(xiàn)出內(nèi)向、情緒不穩(wěn)定以及不關(guān)心他人等特點(diǎn)，說(shuō)明人格特征對(duì)有自殺意念人的健康水平有較大影響。

然而劉建平［17］對(duì)183例抑郁障礙患者進(jìn)行艾森克個(gè)性問(wèn)卷及漢密爾頓抑郁量表測(cè)查后分析，認(rèn)為抑郁障礙患者的人格特征突出表現(xiàn)為神經(jīng)質(zhì)更明顯，情緒更不穩(wěn)定，更內(nèi)向，其人格特征與其自殺風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系不明顯。抑郁障礙患者的人格特征與自殺行為的關(guān)系還有待進(jìn)一步研究。

2.4 遺傳因素(家族史) 近年來(lái)越來(lái)越多的研究顯示遺傳因素在抑郁障礙患者自殺行為中起重要的作用，有自殺陽(yáng)性家族史的抑郁障礙患者其后代抑郁障礙患者發(fā)生自殺的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。柳群方等［11］對(duì)221例住院抑郁障礙患者自殺行為的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析的研究中，進(jìn)行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)抑郁癥自殺與自殺家族史有關(guān)(RR=3.625)。這提示抑郁癥自殺者可能存在有利于自殺行為的遺傳缺陷或易患病的體質(zhì)。與家系調(diào)查、雙生子和寄養(yǎng)子研究證明自殺存在明確的遺傳成分的報(bào)道是一致。王永學(xué)等［12］的研究也支持該觀點(diǎn)。祁曙光等［18］研究表明，單相抑郁癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)(51.30%)較其一級(jí)親屬自殺危險(xiǎn)性(2.58%)高，有自殺行為單相抑郁癥患者一級(jí)親屬自殺危險(xiǎn)性(3.8%)較無(wú)自殺行為單相抑郁癥患者一級(jí)親屬自殺危險(xiǎn)性(1.4%)高，多基因遺傳試驗(yàn)顯示一級(jí)親屬自殺行為預(yù)期發(fā)生率為3.1%，實(shí)際發(fā)病率為2.6%，兩者差異無(wú)顯著意義。因此他們認(rèn)為單相抑郁癥患者自殺行為有明顯的遺傳效應(yīng)，其遺傳方式符合多基因遺傳。

2.5 妄想、自責(zé) 妄想、自責(zé)等大多存在于伴有精神癥狀的抑郁障礙患者，近年來(lái)，開(kāi)始有學(xué)者對(duì)妄想、自責(zé)等精神癥狀與自殺行為關(guān)系進(jìn)行研究，研究結(jié)果顯示絕望、自責(zé)與抑郁障礙患者的自殺行為高度相關(guān)，特別是絕望與自殺行為的相關(guān)性更高。Cvjetkovic＇-Bosnjak等［19］認(rèn)為有自責(zé)癥狀的抑郁癥病人發(fā)生自殺的頻率較高，妄想性抑郁癥有更高的自殺風(fēng)險(xiǎn)，他們的自殺想法比非妄想性抑郁癥更強(qiáng)烈;柳群方等［11］研究發(fā)現(xiàn)，自殺組自責(zé)、絕望及妄想相對(duì)危險(xiǎn)度顯著高于無(wú)自殺組，妄想性抑郁癥患者的自殺相對(duì)危險(xiǎn)度為非妄想性抑郁癥患者的3倍。王永學(xué)等［12］的研究也支持上述學(xué)者的觀點(diǎn)。

2.6 家庭環(huán)境 近年來(lái)有學(xué)者開(kāi)始考慮家庭、社會(huì)支持在抑郁障礙患者自殺行為中的作用。楊越等［20］對(duì)41例抑郁障礙住院患者的研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者家屬及其家庭環(huán)境之間存在某些不利因素，抑郁癥患者家庭親密度、情感表達(dá)、成功性、知識(shí)性、獨(dú)立性、娛樂(lè)性和組織性較對(duì)照組明顯下降，而矛盾性明顯增高。說(shuō)明家庭內(nèi)部各成員之間的親密感降低，并且存在某些情感交流障礙，往往不能很好地表達(dá)自己的內(nèi)心感受，使得家庭環(huán)境比較壓抑，對(duì)社會(huì)文化娛樂(lè)活動(dòng)缺乏興趣，成功的體驗(yàn)減少，家庭成員在安排家庭活動(dòng)時(shí)易于缺乏明確的組織性和結(jié)構(gòu)性，在遇到困難時(shí)，不能更好地獨(dú)立解決問(wèn)題，表現(xiàn)依賴性增強(qiáng)。對(duì)抑郁癥家屬進(jìn)行心理控制源家庭環(huán)境方面的探討，也發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者家屬及其家庭環(huán)境之間存在某些不利因素。當(dāng)然有效的家庭、社會(huì)支持能否降低抑郁障礙患者自殺行為的風(fēng)險(xiǎn)還有待進(jìn)一步研究確定。

2.7 其他因素 性別:臨床研究表明男性抑郁障礙患者的自殺率更高，且自殺死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于女性，可能與男性的工作壓力大，不善于傾訴和宣泄有關(guān)。但也有學(xué)者認(rèn)為重性抑郁障礙患者中女性的自殺未遂發(fā)生率高于男性［21］。性別對(duì)抑郁障礙患者的影響可能還與患者的抑郁程度、年齡、文化程度等其他諸多因素有關(guān)，因此抑郁障礙患者自殺行為與性別之間的關(guān)系還有待進(jìn)一步研究。

地區(qū):抑郁障礙患者的自殺死亡率還與地區(qū)分布有關(guān)，大量資料表明，農(nóng)村女性的自殺死亡率高于男性，分析原因可能與她們的社會(huì)地位低，教育水平低，感情相對(duì)脆弱有關(guān)。

年齡:我國(guó)部分地區(qū)調(diào)查顯示，15～30歲的年輕人和60歲以上的老年人多于其他年齡段的自殺者［22］。

季節(jié):研究發(fā)現(xiàn)春季和夏季自殺行為的發(fā)生率高于其他季節(jié)，分析可能與春季、夏季抑郁障礙的發(fā)病率高有關(guān)。

3 小結(jié)

全球疾病負(fù)擔(dān)合作研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)計(jì)到2020年，抑郁癥將躍升至危害人類健康疾病的第二位，占全球疾病負(fù)擔(dān)的15% 。亞太精神科學(xué)高峰會(huì)的報(bào)告顯示，抑郁癥在中國(guó)造成的總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)達(dá)到622億人民幣。抑郁障礙已成為全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，給患者及其家庭帶來(lái)很大的負(fù)擔(dān)，尤其是抑郁障礙患者的自殺給患者的家庭沉重的打擊，但國(guó)內(nèi)對(duì)于如何找到有效的評(píng)定抑郁障礙患者自殺風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)的研究很少，目前停留在初步認(rèn)識(shí)到HAMD是抑郁障礙評(píng)定中最為常用的量表，總分能較好地反映疾病嚴(yán)重程度，但HAMD總分不能用作預(yù)測(cè)抑郁障礙自殺危險(xiǎn)性的指標(biāo);而沖動(dòng)性、攻擊性、自責(zé)、絕望、負(fù)性生活事件、陽(yáng)性家族史等對(duì)抑郁障礙自殺危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)有一定價(jià)值。因此對(duì)抑郁障礙患者自殺行為進(jìn)行單因素和多因素分析，找出沖動(dòng)性、攻擊性、自責(zé)、絕望、負(fù)性生活事件、陽(yáng)性家族史等因素與抑郁障礙患者自殺行為之間的關(guān)系，以及這些因素之間的內(nèi)在的聯(lián)系，將帶來(lái)重大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)價(jià)值，為臨床上找到積極有效的措施來(lái)預(yù)防抑郁障礙患者的自殺行為提供科學(xué)依據(jù)。

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