詹蓉 姜純 易佳 劉金麗 李杰 陶艷

住院患者的安全問(wèn)題已經(jīng)越來(lái)越引起了各國(guó)醫(yī)務(wù)人員高度重視，住院患者跌倒或墜床會(huì)造成其疼痛或外傷，甚至加重原有疾病，延長(zhǎng)住院治療時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用和護(hù)理負(fù)擔(dān)［1］。跌落發(fā)生率是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重要參數(shù)，最大限度地降低住院患者跌落傷害也是美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)(joint commission international，JCI) 的安全目標(biāo)之一［2］。跌落事件一般發(fā)生于老年患者和兒童患者，國(guó)內(nèi)外對(duì)老年患者跌落預(yù)防已經(jīng)研究得比較透徹，但是對(duì)于兒童患者的研究卻還不夠。為了預(yù)防住院患兒發(fā)生跌落事件，保證住院患兒的安全，減少護(hù)理糾紛的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量，我們制訂預(yù)防兒科住院患兒跌落的護(hù)理預(yù)案，實(shí)施1年來(lái)，效果比較明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2011年1～12月我科住院患兒2643例作為對(duì)照組，男1842例，女801例。年齡1～3歲?？傋≡禾鞌?shù)為20 125 d。將2012年1～12月我科住院患兒2432例作為試驗(yàn)組，實(shí)施預(yù)防跌落的護(hù)理預(yù)案管理。男1737例，女695例。年齡1～3歲?？傋≡禾鞌?shù)為20 643 d。

1.2 護(hù)理實(shí)施方案

1.2.1 建立兒科住院患兒跌落風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 參考UCSF(U-niversity of California，San Francisco)醫(yī)學(xué)中心兒童醫(yī)院預(yù)防兒科患者跌落預(yù)案［3］，根據(jù)我科患兒的特點(diǎn)，對(duì)Schmid跌落風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行改進(jìn)，建立可靠有效的評(píng)估工具來(lái)確定患兒跌落的風(fēng)險(xiǎn)因素，見(jiàn)表1。

表1 兒科住院患兒跌落風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

1.2.2 住院患兒跌落風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 (1)住院患兒跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)初始評(píng)估。所有新入院患兒由護(hù)士進(jìn)行跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)的初始評(píng)估，評(píng)估在患兒入院8 h內(nèi)完成。如存在跌落風(fēng)險(xiǎn)因素，護(hù)士需進(jìn)行跌落風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，若評(píng)分≥3分，則為跌落高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)對(duì)患兒及陪護(hù)家長(zhǎng)進(jìn)行跌落預(yù)防措施的宣教，家長(zhǎng)須簽署書面風(fēng)險(xiǎn)知情同意書。(2)住院患兒跌落風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估。護(hù)士根據(jù)跌落高風(fēng)險(xiǎn)患兒的風(fēng)險(xiǎn)因子變化情況及時(shí)進(jìn)行再評(píng)估?；純撼霈F(xiàn)下列情況時(shí)需在2 h內(nèi)完成評(píng)估:新轉(zhuǎn)入患兒，病情變化(如手術(shù)后，意識(shí)、活動(dòng)改變)，使用鎮(zhèn)靜、安眠、降血壓等藥物時(shí)，陪護(hù)家長(zhǎng)更換等跌倒風(fēng)險(xiǎn)因子發(fā)生改變時(shí)，同時(shí)對(duì)患兒及家屬進(jìn)行預(yù)防跌落再次宣教。風(fēng)險(xiǎn)因子無(wú)改變時(shí)，每周再評(píng)估1次。(3)風(fēng)險(xiǎn)管理記錄。對(duì)有跌落風(fēng)險(xiǎn)的患兒建立跌落風(fēng)險(xiǎn)管理記錄，包括動(dòng)態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表和實(shí)施的預(yù)防措施記錄。每次評(píng)估后記錄總分，首次評(píng)估后的總分應(yīng)記錄在入院護(hù)理評(píng)估單中，若為跌落高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)對(duì)患兒進(jìn)行特殊標(biāo)識(shí)(在患兒床頭掛標(biāo)識(shí)牌)，所有工作人員應(yīng)予以特別關(guān)注。

1.2.3 醫(yī)院工作人員預(yù)防患兒跌落的措施 (1)定期檢查病房設(shè)施，如床欄、暖箱門扣、輔射式搶救床周圍護(hù)板等是否完好，杜絕安全隱患。發(fā)現(xiàn)引起患兒跌倒/墜床的高危環(huán)境和設(shè)備因素存在時(shí)，及時(shí)通知后勤保障部或設(shè)備維修部進(jìn)行處理。(2)病房環(huán)境光線充足，地面平坦干燥，特殊情況有防滑警示牌。(3)對(duì)住院患兒進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，識(shí)別跌倒/墜床的高?；純翰⒂枰灾攸c(diǎn)防范。做好健康宣教，增強(qiáng)患兒及家屬的防范意識(shí)。(4)加強(qiáng)年長(zhǎng)兒的安全教育，禁止在病房?jī)?nèi)及床上嬉戲、打鬧、跳躍，不能攀爬床欄和窗臺(tái)，囑家屬看護(hù)好患兒。無(wú)陪患兒適當(dāng)約束。(5)治療處置時(shí)妥善保護(hù)患兒。嚴(yán)禁將患兒?jiǎn)为?dú)放置在沒(méi)有擋板的輻射臺(tái)或操作臺(tái)上。抱患兒時(shí)應(yīng)穩(wěn)當(dāng)，包被應(yīng)打緊，防止患兒滑落。打開暖箱前門操作時(shí)不得離人，離人關(guān)箱，并保證門扣到位。(6)對(duì)于躁動(dòng)不安、意識(shí)不清、嬰幼兒以及運(yùn)動(dòng)障礙等易發(fā)生墜床的患兒，置護(hù)攔等保護(hù)裝置，對(duì)照顧者給予相關(guān)指導(dǎo)。極度躁動(dòng)者，可應(yīng)用約束帶實(shí)施保護(hù)性約束。(7)對(duì)長(zhǎng)期臥床、骨折、截肢等患兒初次下床行走時(shí)，應(yīng)有人守護(hù)，并告知拐杖等助行器的使用方法。(9)術(shù)后第1次小便，應(yīng)鼓勵(lì)患兒在床上小便，確實(shí)需要起床小便時(shí)，應(yīng)有人在床旁守護(hù)，防止因體位性低血壓或體質(zhì)虛弱而致跌倒。(8)服用鎮(zhèn)靜、安眠藥的患兒未完全清醒時(shí)，不要下床活動(dòng);服降糖、降壓等藥物的患兒，注意觀察用藥后的反應(yīng)，預(yù)防跌倒。

1.2.4 跌落處理措施 (1)患兒突然跌倒，護(hù)士迅速趕到患兒身邊，同時(shí)立即報(bào)告醫(yī)師，協(xié)助評(píng)估患兒意識(shí)、受傷部位與傷情、全身情況等，初步判斷跌傷原因和認(rèn)定傷情。及時(shí)請(qǐng)外科醫(yī)師會(huì)診處理。0級(jí):沒(méi)有受傷;1級(jí):輕微傷，包括瘀傷、擦傷、不需要縫合的撕裂傷等;2級(jí):重傷，包括骨折、頭部外傷、需要縫合的撕裂傷;3級(jí):死亡。(2)疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患兒，根據(jù)跌傷的部位和傷情采取相應(yīng)的搬運(yùn)方法，協(xié)助醫(yī)師對(duì)患兒進(jìn)行處理。(3)患兒頭部跌傷，出現(xiàn)意識(shí)障礙等嚴(yán)重情況時(shí)，遵醫(yī)囑迅速采取相應(yīng)的急救措施，嚴(yán)密觀察病情變化。(4)受傷程度較輕者，囑其臥床休息，安慰患兒，酌情進(jìn)行檢查和治療。(5)進(jìn)行書面和口頭交班，加強(qiáng)巡視，向患兒及家屬做好健康宣教，提高防范意識(shí)。(7)了解患兒跌倒時(shí)情況，分析跌倒原因，填寫跌倒/墜床報(bào)告表，上報(bào)護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部，如為設(shè)備環(huán)境因素上報(bào)后勤保障部或設(shè)備維修部，相關(guān)部門進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)因素分析，提出改進(jìn)意見(jiàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表2)

表2 兩組患兒跌落發(fā)生率比較(例)

3 討論

住院患兒跌落一直是影響患兒安全的主要問(wèn)題，預(yù)防住院患兒的跌落是兒科病房提高護(hù)理質(zhì)量的重要措施。本研究中我科室的數(shù)據(jù)和國(guó)內(nèi)外的研究數(shù)據(jù)都顯示，兒科住院患兒跌落發(fā)生率在1以內(nèi)每千病人住院日左右［1，4］，但大部分都會(huì)造成損傷，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加額外的醫(yī)療費(fèi)用。住院患兒跌落是由于其年齡、發(fā)育認(rèn)知，疾病、環(huán)境、陪護(hù)護(hù)理不當(dāng)?shù)榷喾N因素交互作用的結(jié)果［5］。預(yù)防住院患者跌落的最重要的措施是以跌落風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具為核心的護(hù)理預(yù)案的實(shí)施，識(shí)別跌落高風(fēng)險(xiǎn)患者，并及時(shí)采取措施降低風(fēng)險(xiǎn)。其核心內(nèi)容跌落風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具必須科學(xué)、簡(jiǎn)單、邏輯、容易、方便，從而讓使用者有很高的依從性;且必須具有適當(dāng)?shù)拿舾卸群吞禺愋浴Ｌ貏e是對(duì)于兒科患兒，不能照搬成人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，也不能直接套用現(xiàn)有的評(píng)估工具，而是要根據(jù)每個(gè)醫(yī)院自身的環(huán)境設(shè)施設(shè)備和管理特點(diǎn)以及所在科室所收治患者的具體情況來(lái)制定特定的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。美國(guó)一項(xiàng)研究顯示，81%的美國(guó)兒科醫(yī)院使用其自制的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具［6］。本研究的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具是在Schmid風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的基礎(chǔ)上，結(jié)合本科室患兒特點(diǎn)而改進(jìn)編制的，具有簡(jiǎn)單方便易實(shí)施的特點(diǎn)，通過(guò)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)后，基本能在1 min左右的時(shí)間內(nèi)完成對(duì)患兒的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，而且比較敏感，分?jǐn)?shù)≥3分都將歸于跌落高風(fēng)險(xiǎn)，從而提醒醫(yī)務(wù)人員對(duì)其給予相應(yīng)的干預(yù)措施。本研究在科學(xué)有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具支持下，整個(gè)護(hù)理預(yù)案的實(shí)施也是比較方便有效的。本研究中跌落發(fā)生率與沒(méi)有實(shí)施前有明顯的降低，說(shuō)明住院患兒跌落問(wèn)題是可以通過(guò)制訂科學(xué)有效的護(hù)理預(yù)案，加強(qiáng)評(píng)估、宣教、溝通、注重護(hù)理過(guò)程和細(xì)節(jié)等措施得到比較好的解決。預(yù)防兒科住院患兒跌落的護(hù)理預(yù)案對(duì)增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員安全防范意識(shí)，保障住院患兒的安全，減少醫(yī)患糾紛都具有積極意義。

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