王銀生 張中原 張久蛟 唐元海 鄭斯靜

(河北聯(lián)合大學附屬遵化市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，遵化 064200)

重型顱腦創(chuàng)傷后可由多種因素導致顱內壓(intracranial pressure，ICP)增高，從而造成繼發(fā)性腦灌注壓降低、腦血流量減少，腦實質缺血壞死等一系列惡性演進事件［1］，并可因此導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙甚至死亡。因此，及時了解重型顱腦創(chuàng)傷后ICP的變化十分重要。2011年1月～2012年6月我科對21例急性重型顱腦創(chuàng)傷進行持續(xù)動態(tài)有創(chuàng)ICP監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，早期干預治療，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，男13例，女8例。年齡18～65歲，平均45歲。致傷原因:車禍傷14例，墜落傷5例，打擊傷2例。均于傷后12 h內入院。臨床癥狀、體征:病人傷后均昏迷，其中嘔吐10例，肢體活動障礙17例，癲癇4例，腦脊液漏8例，單側瞳孔散大7例，雙側瞳孔散大2例。入院后GCS 3～8分，平均6分。均行頭顱CT檢查:急性硬膜外血腫7例，硬膜下血腫9例，腦內血腫5例，血腫量均≥30 ml，中線移位≥1.0 cm。合并腦挫裂傷17例，顱骨骨折8例，彌漫性軸索損傷(diffuse axonal injury，DAI)3例，原發(fā)性腦干損傷2例，腦腫脹4例。

病例選擇標準:有明確外傷史，GCS 3～8分的重型顱腦創(chuàng)傷患者，經(jīng)頭顱CT檢查證實均為幕上血腫，血腫量≥30 ml，中線移位≥1.0 cm，符合《中國顱腦創(chuàng)傷外科手術指南》［2］中的開顱手術指征，并均行開顱手術治療，無嚴重的胸、腹合并傷。

1.2 方法

21例均行開顱手術治療。術中把壓力傳感器探頭植入顱內(硬膜下)，術后把探頭通過連接線接到有創(chuàng)顱內壓監(jiān)護儀(Codman)，打開電源，機器探測到探頭即可顯示病人顱內壓，根據(jù)患者腦損傷和腦水腫程度、臨床病情變化和顱內壓力變化決定監(jiān)測時間，通常7～14 d。同時行神經(jīng)外科常規(guī)脫水、防感染、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，監(jiān)測生命體征、意識變化和生化指標，必要時對治療方案做出調整。

1.3 ICP 監(jiān)測標準［3］

正常 ＜2.0 kPa，輕度升高 2.0 ～2.7 kPa，中度升高 ＞2.7 ～5.5 kPa，重度升高 ＞5.5 kPa。

2 結果

ICP正常4例，輕度升高5例，中度升高6例，重度升高6例。6例ICP重度升高者復查頭顱CT，其中1例持續(xù)升高波動在3.5～6.5 kPa，1例波動在5.3～6.9 kPa，復查頭顱 CT示術野對側出現(xiàn)遲發(fā)血腫，血腫量分別為40、60 ml，再次手術，術后ICP波動在正常范圍，恢復良好;1例術后ICP由2.3 kPa急劇升高，最高達6.5 kPa，1例術后ICP由2.6 kPa急劇升高達6.9 kPa，復查頭顱 CT證實為廣泛急性腦腫脹，保守治療分別于傷后第2、3天死亡;2例術后ICP波動在1.5～2.7 kPa，但從術后第3天 ICP急劇升高，1例波動在 5.7～6.5 kPa，另 1例波動在5.5～6.7 kPa，復查頭顱 CT提示大面積腦梗死，腦水腫嚴重，保守治療分別于傷后第5、7天因中樞功能衰竭死亡。另1例死亡病例為硬膜下血腫合并原發(fā)性腦干損傷，術后ICP監(jiān)測數(shù)值波動在3.2～4.8 kPa，因并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫、肺感染于傷后第9天死亡。21例重型顱腦創(chuàng)傷術后ICP監(jiān)測與預后的關系見表1。

表1 21例重型顱腦創(chuàng)傷術后ICP監(jiān)測與預后的關系

3 討論

重型顱腦創(chuàng)傷易引起嚴重的顱內高壓，導致腦灌注壓降低，時間較長者造成腦組織不可逆性的損傷，預后不佳［4］。通常在ICP增高與癥狀、體征出現(xiàn)之間具有時間差，如果能早期監(jiān)測ICP的變化，在ICP增高的早期給予及時干預治療，對病情演進的預測與處理方法的選擇均可起到事半功倍的效果［5］。

3.1 ICP監(jiān)測的指征

目前，對于重型顱腦創(chuàng)傷，尤其是開顱術后患者，多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生主張行ICP監(jiān)測［6］?！讹B腦創(chuàng)傷學會指南》中建議ICP監(jiān)測適用于入院頭部CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內異常(顱內出血、腦挫裂傷、腦水腫、腦腫脹、腦積水、基底池受壓等)的急性重型顱腦創(chuàng)傷患者(GCS 3～8分)。此外，年齡超過40歲，單側或雙側運動障礙或者收縮壓小于90 mm Hg中具備兩項或兩項以上的重型顱腦創(chuàng)傷病人，即使頭顱CT掃描正常，ICP監(jiān)測也是適應證［7］。

3.2 ICP監(jiān)測的臨床價值

重型顱腦創(chuàng)傷開顱術后ICP常可以反彈回升，原因一方面是開顱減壓術后，腦血液循環(huán)通路重新建立，腦血管床擴張，腦充血導致ICP增高;另一方面，術后血腫復發(fā)、新血腫的出現(xiàn)或腦水腫也可導致ICP增高，兩者的處理和預后截然不同［8］。實施ICP監(jiān)測可以早期及時監(jiān)測傷后或術后可能出現(xiàn)的顱內血腫、腦水腫等變化，以便采取相應的措施。本組2例術后ICP逐漸升高＞3.5 kPa，意識障礙無加重，瞳孔無變化，生命體征和GCS評分無變化，加用脫水藥顱內壓有所下降，但幅度偏小，且時間短暫，很快出現(xiàn)反彈，復查CT示對側遲發(fā)硬膜外血腫量大，經(jīng)二次開顱清除血腫，術后再次顱內壓監(jiān)測ICP示1.35 kPa左右，患者預后良好。因此，ICP的監(jiān)測較觀察意識、瞳孔變化更為及時準確。ICP短時間急劇升高不降者，常提示急性腦腫脹，此類患者病情進展快，死亡率極高。本組1例術后ICP由2.3 kPa急劇升高，最高達6.5 kPa，另1例術后 ICP由2.6 kPa急劇升高達6.9 kPa，復查頭顱CT證實為廣泛急性腦腫脹，經(jīng)常規(guī)神經(jīng)外科治療分別于傷后第2、3天死亡。2例術后ICP波動在1.5～2.7 kPa，但從術后第3天 ICP急劇升高，1例波動在5.7～6.5 kPa，另1 例波動在5.5 ～6.7 kPa，復查頭顱CT 提示大面積腦梗死，腦水腫嚴重，保守治療分別于傷后第5、7天因中樞功能衰竭死亡。對重型顱腦創(chuàng)傷(GCS＜8分)的患者進行ICP監(jiān)測可準確了解ICP情況，為早期發(fā)現(xiàn)病因提供可靠依據(jù)，臨床單純依靠觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征判斷患者的ICP是否升高是不可靠的，往往不能說明ICP的實際水平，當患者出現(xiàn)瞳孔散大或腦干受損才采取措施，則時間相對晚了［9］。

3.3 ICP監(jiān)測下的降顱壓治療

目前，顱腦創(chuàng)傷術后多常規(guī)使用脫水劑，對顱內壓變化情況和治療效果則了解不多。脫水劑甘露醇及速尿的過度應用潛在危險可危及生命［10］。對于ICP ＞2.7 kPa 患者才應用脫水治療［11］。根據(jù) ICP監(jiān)測情況掌握適應證，對治療前后的ICP變化能準確了解，避免治療的盲目性。本組病例中，我們在ICP﹤2.0 kPa時不使用脫水劑;當ICP介于2.0～2.7 kPa時，使用甘露醇(0.25 ～0.5 g·kg－1·次－1)應慎重;ICP持續(xù)升高達3.5 kPa以上，應加大脫水劑用量，必要時可用2種以上脫水劑交替使用;若無效，行進一步處理，本組無一例發(fā)生明顯腎功能損害。因此，ICP監(jiān)測對脫水藥物的規(guī)范應用是非常有價值的。

3.4 ICP監(jiān)測的預后判斷

ICP監(jiān)測能早期預測重型顱腦創(chuàng)傷患者的預后，對于臨床醫(yī)生和患者家屬有一定指導作用。傳統(tǒng)觀點認為，經(jīng)積極抗顱內高壓治療后，顱腦創(chuàng)傷患者ICP仍持續(xù)＞5.3 kPa，死亡率可高達90%，ICP＜5.3 kPa 時則與預后無平行關系［12，13］。本組 21 例重型顱腦創(chuàng)傷術后ICP監(jiān)測顯示，ICP＜5.5 kPa存活的可能性很大;彌漫性腦腫脹患者，ICP增高程度最明顯，持續(xù)時間長，預后差;腦挫裂傷患者的ICP多呈中度增高表現(xiàn)，預后相對較好;有原發(fā)性腦干損傷患者ICP增高卻不一定明顯，多為輕中度增高，但預后仍差;伴DAI損傷者ICP＞5.3 kPa只有2例，此2例全部死亡，表明ICP高的DAI患者預后差，充分說明重型顱腦創(chuàng)傷患者術后ICP監(jiān)測可判斷預后。

3.5 有創(chuàng)ICP監(jiān)測存在的問題

臨床常用的有創(chuàng)ICP監(jiān)測方法有腦室內置管法、腦實質內、蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下、硬膜外監(jiān)測法等，按照精確性、穩(wěn)定性比較，首選腦室內置入探頭導管方法，但對于腦室受壓消失的患者無法實施［14］。我們對重型顱腦創(chuàng)傷手術患者，采用術中把壓力傳感器探頭植入硬膜下的監(jiān)測方法，無一例發(fā)生感染、出血、腦脊液漏并發(fā)癥，但由于ICP監(jiān)測漂移特性以及一些技術原因(如探頭過分打彎、打折、移位)，可直接影響監(jiān)測結果的準確性。因此，在臨床應用中，要以病人的臨床癥狀和體征變化為主要觀察指標，ICP變化為輔助指標，并結合患者的影像學表現(xiàn)綜合評估。我們體會ICP變化的趨勢比顱內壓數(shù)值變化更重要。

目前，我國重型顱腦創(chuàng)傷患者ICP監(jiān)測尚不普及，與國際先進國家差距較大。在今后的工作中，我們盡量普及有創(chuàng)ICP監(jiān)測技術的應用，對CT掃描顯示顱內血腫、腦挫裂傷、腦水腫、腦腫脹等異常的重型顱腦創(chuàng)傷患者，應盡可能實施持續(xù)動態(tài)的有創(chuàng)ICP監(jiān)測，以利于指導臨床診斷、治療和判斷預后。

1 張 彥，步金梅，梁 禹.重型顱腦創(chuàng)傷術中顱內壓監(jiān)測及臨床意義.陜西醫(yī)藥雜志，2006，35:1644 －1645.

2 中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會，中國神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會.中國顱腦創(chuàng)傷外科手術指南.中華神經(jīng)外科雜志，2009，25:100－101.

3 方乃成，壽先定，孫幼朵，等.顱內病變103例顱內壓監(jiān)護的分析.中華神經(jīng)外科雜志，1996，12(2):108 －111.

4 Bao YH，Liang YW，Gao GY，et al.Bilateral decompressive craniectomy for patients with malignant diffuse brain swelling after severe traumatic brain Injury:a 37-case study.J Neurotrauma，2010，27:341 －347.

5 胡群亮，張 賽，薛 凱，等.2058例重型顱腦創(chuàng)傷顱內壓動態(tài)監(jiān)護分析.中華神經(jīng)外科雜志，2008，24(10):747－749.

6 Chesnut RM.Care of central nervous system injuries.Surg Clin North Am，2007，87:119 －156.

7 張 賽，李建國，主編.現(xiàn)代神經(jīng)創(chuàng)傷及神經(jīng)外科危重癥.天津:南開大學出版社，2010.363.

8 張 賽，只達石.努力改進我國顱腦創(chuàng)傷急救體系及監(jiān)測技術.中華神經(jīng)外科雜志，2005，21(2):195 －196.

9 張文德，章 翔，易聲禹，等.顱內壓及腦灌注壓監(jiān)護對重型顱腦創(chuàng)傷診治的意義.中國神經(jīng)精神疾病雜志，1996，22(6):324－326.

10 江基堯.甘露醇在顱腦創(chuàng)傷中的規(guī)范應用.中華神經(jīng)外科雜志，2008，24(2):86.

11 武全有，任新亮，張春萍，等.原發(fā)性重型腦損傷患者的顱內壓監(jiān)護.中華神經(jīng)外科雜志，1997，13(6):366 －368.

12 Parikh S，Koch M，Narayan RK.Traumatic brain injury.Int Anesthesiol Clin，2007，45:119 －135.

13 Steiner LA，Andrews PJ.Monitoring the injured brain:ICP and CBF.Br J Anaesth，2006，97:26 －38.

14 中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會，中國神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會.中國顱腦創(chuàng)傷顱內壓監(jiān)測專家共識.中華神經(jīng)外科雜志，2011，27(10):1073－1074.