錢明江 高 飛 陳 淼 陳 濤 張 華

遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，貴州遵義 563003

高脂血癥性重癥胰腺炎（hyperlipidemia severe acute pancreatitis，HLSAP）的發(fā)病率隨著飲食及生活習(xí)慣改變正逐年上升。文獻(xiàn)報(bào)道高脂血癥（尤其是高甘油三酯血癥）已成為急性胰腺炎的常見原因之一，在其發(fā)病過程中可以作為單一因素參與，且常導(dǎo)致重癥急性胰腺炎發(fā)生，早期并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）及急性腎功能損害（AKI）[1]。而治療HLSAP應(yīng)積極降低血清甘油三酯（triglyceride, TG）的濃度[2]，近年來我們采用早期經(jīng)HP聯(lián)合CVVH對(duì)治療HLSAP，取得了明顯效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于我科2007年1月～2012年12月收治的39例HLSAP患者。其中男23例，女16例，年齡24～57歲，平均（32.3±5.2）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病48h之內(nèi)入院，診斷均符合2003年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)制定的SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。均為首次發(fā)病，同時(shí)排除高脂血癥外的任何病因，發(fā)病24h內(nèi)除有SAP臨床表現(xiàn)外，TG≥11.30mmol/L，若TG值在5.65～11.30mmol/L之間，血清呈乳狀者?；颊呔约毙愿雇?、腹脹為首發(fā)癥狀，25例伴有惡心、頻繁嘔吐，26例伴有明顯腹膜炎體征，以中上腹部為重。28例均有不同程度的發(fā)熱，體溫為37.5℃～41.0℃。28例患者全部經(jīng)過胰腺B超及CT增強(qiáng)檢查明確診斷。有家族性高脂血癥1例，有糖尿病3例，有飲酒、脂肪餐誘因12例。合并ARDS 18例，合并AKI 12例，APACHEⅡ評(píng)分（18.6±2.7）分。28例分為 2組：HP+CRRT組（A 組，n=12），對(duì)照組（B 組，n=16）。兩組年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 治療前后心肺功能指標(biāo)及APACHEⅡ評(píng)分變化（n=39，± s）

表1 治療前后心肺功能指標(biāo)及APACHEⅡ評(píng)分變化（n=39，± s）

注：與治療前比較，▲P＜0.05，與B組比較，■P＜0.05

分組 指標(biāo) 治療前 治療24h 治療48h 治療72h A組 HR（次/min） 123.0±11.2 112.4±9.8■ 107.1±8.5▲■ 99.2±9.5▲■R（次/min） 30.1±3.2 25.4±3.4▲ 23.8±2.7▲■ 19.7±2.9▲■PaO2/FiO2 205.7±20.3 224.6±19.8 256.4±19.6▲■ 285.3±20.2▲■APACHE Ⅱ評(píng)分 18.5±2.7 17.4±2.8 15.8±2.1▲ 13.2±2.5▲■B組 HR（次/min） 124.2±11.5 121.2±10.3 114.5±8.7 105.8±9.6▲R（次/min） 29.8±3.3 26.8±2.5 25.7±3.0▲ 23.6±2.7▲PaO2/FiO2 207.5±19.7 211.3±17.9 234.5±18.5 248.3±15.7▲APACHE Ⅱ評(píng)分 18.7±2.4 17.8±2.1 16.3±2.6 15.7±2.0▲

表2 治療前后TG、IL-6、CRP水平（n=39，± s）

表2 治療前后TG、IL-6、CRP水平（n=39，± s）

注：與治療前比較，▲P＜0.05，與B組比較，■P＜0.05

分組 指標(biāo) 治療前 治療24h 治療48h 治療72h A組 TG（mmol/L） 37.5±6.9 19.4±5.7▲■ 11.8±5.4▲■ 6.4±3.5▲■IL-6（ng/L） 97.5±11.2 78.3±9.6■ 68.5±8.8▲■ 53.1±7.6▲■CRP（ng/L） 67.4±10.3 45.3±8.6▲■ 39.5±6.8▲■ 31.3±6.3▲■B組 TG（mmol/L） 36.8±6.7 35.2±6.5 33.2±5.9 29.1±5.6▲IL-6（ng/L） 98.2±11.5 98.9±10.7 86.6±9.9 82.1±10.2▲CRP（ng/L） 68.1±9.7 67.5±9.8 63.2±6.8 59.4±5.5

1.2 方法

1.2.1 治療方法 （1）集束化治療：兩組患者均給予質(zhì)子泵抑制劑、生長(zhǎng)抑素抑制胰腺分泌，控制性液體復(fù)蘇，禁食、胃腸減壓，芒硝上腹部外敷減輕胰腺滲出，抗生素防治細(xì)菌感染、早期放置鼻腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸外營(yíng)養(yǎng)支持（均不含脂肪乳），中藥通里攻下、灌腸，胃腸動(dòng)力藥物促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，烏司他丁抑制炎癥反應(yīng)，血糖升高者予強(qiáng)化胰島素治療控制血糖，ARDS早期行機(jī)械通氣治療，保護(hù)肝、腎功能等器官功能保護(hù)治療。（2）HP+CVVH：A組在進(jìn)行上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上，早期行HP 2～3h，灌流器選用HA-230樹脂灌流器（珠海健帆生物科技有限公司），接著行連續(xù)48～72h CVVH治療。所用血液凈化系統(tǒng)為Gambro公司生產(chǎn)的Prismaflex血液凈化機(jī)及配套的M100血液凈化濾器，股靜脈置入雙腔管作血流通路，血液流速均控制在100～120mL/min，置換液2200mL/h，前稀釋置換液1750mL/h，后稀釋置換液750mL/h，對(duì)AKI患者在保證濾過率的同時(shí)，加用超濾，低分子肝素鈣抗凝。所有患者均入院后24h內(nèi)應(yīng)用HP+CVVH治療，平均治療時(shí)間78h。血濾停止的指標(biāo)：在腹部癥狀和體征消失或心率下降至100次/min，呼吸頻率下降至22次/min或TG低于5.65mmol/L，尿量恢復(fù)時(shí)停止血濾。

1.2.2 觀察指標(biāo) 分別測(cè)定治療前、治療后24、48、72h的指標(biāo)，包括（1）心肺功能指標(biāo)：心率（HR）、呼吸（R）、氧合指數(shù)（PO2/FiO2）；（2）APACHE Ⅱ評(píng)分、血清 TG 濃度；（3）血清IL-6、CRP水平。比較兩組治愈率及ICU住院天數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 心肺功能指標(biāo)及APACHE Ⅱ評(píng)分

A組HP+CVVH治療48h后效果明顯，患者心率和呼吸頻率降低,血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定；治療72h后，心率和呼吸頻率降到正常范圍，APACHE Ⅱ評(píng)分亦顯著降低，與B組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見表1。

2.2 TG、IL-6和CRP水平

A組HP+CVVH治療48 h后，TG、IL-6和CRP水平均顯著降低，B組72 h內(nèi)降低不明顯，組間差異顯著（P＜0.05），見表2。

2.3 死亡率及ICU住院天數(shù)

A組治愈率19例，死亡0例，ICU平均住院天數(shù)13d，B組治愈18例，死亡2例，死亡率10%，ICU平均住院天數(shù)18d。

3 討論

隨HLSAP發(fā)病率的不斷增加，對(duì)其發(fā)病機(jī)制研究也逐年增多，但對(duì)其發(fā)病的病理生理機(jī)制仍不完全清楚，目前的觀點(diǎn)認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制主要有：（1）高脂血癥時(shí)血液黏滯度明顯增高，血液處于高凝狀態(tài)，血小板易聚集，導(dǎo)致微血栓形成，胰腺微循環(huán)障礙，胰腺細(xì)胞功能障礙，誘發(fā)胰腺炎；（2）因胰腺微循環(huán)障礙，脂肪酶進(jìn)入血液，并水解TG為游離脂肪酸（FFA），F(xiàn)FA通過其對(duì)細(xì)胞的毒性作用直接損傷胰腺細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管通透性增加，胰腺滲出增加；（3）微循環(huán)障礙導(dǎo)致血乳酸增加及大量FFA，誘發(fā)酸中毒，胰蛋白酶原被激活，引起胰腺腺泡細(xì)胞自身消化，加重胰腺病理損害；（4）高血脂癥時(shí)血小板易激活，并釋放血栓素A2（TXA2）等縮血管活性物質(zhì)，同時(shí)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷后前列腺環(huán)素（PGI2）等分泌減少，TXA2/PGI2嚴(yán)重失衡，加重胰腺微循環(huán)障礙；（5）乳糜微粒增多易堵塞胰腺微血管或胰腺實(shí)質(zhì)脂肪沉積，引起胰腺微循環(huán)障礙，誘發(fā)或加重胰腺炎[4]。

目前學(xué)術(shù)界對(duì)于HLSAP的基礎(chǔ)研究顯示，在HLSAP的急性反應(yīng)期，病變的胰腺組織作為抗原和炎性刺激物激活核因子 -кB（NF-кB），NF-кB 活化使 TNF-α、IL-1、IL-6等表達(dá)增加，再次激活NF-кB而形成正反饋[5]。HLSAP的發(fā)病呈爆發(fā)性，早期炎癥反應(yīng)呈瀑布樣連鎖反應(yīng)，機(jī)體可釋放大量的炎癥介質(zhì)如內(nèi)毒素、TNF-α、IL-1、IL-6等，引起全身炎癥反應(yīng)，CRP表達(dá)增加，臟器受損和病情持續(xù)惡化，繼而導(dǎo)致MODS，致使HLSAP患者死亡[6]。因此，炎癥介質(zhì)在HLSAP的發(fā)展過程中具有及其重要的作用。

HP是血液借助體外循環(huán)，引入裝有固態(tài)樹脂吸附劑的容器中，以吸附清除某些外源性或內(nèi)源性的毒物，達(dá)到血液凈化的一種治療方法。HP器通過范德華力的作用吸附疏水、親脂基團(tuán)或帶有苯環(huán)的環(huán)形結(jié)構(gòu)的中大分子物質(zhì)，吸附物質(zhì)的分子量500～20 000Da[7]。HP治療高脂血癥的可能機(jī)制是血脂的顆粒落在灌流器吸附劑的孔徑大小范圍之內(nèi)，因而能夠通過范德華力吸附。HP能有效的降低血漿中TG水平。另外合成樹脂能吸附包括 IL-1、IL-6、TNF-α在內(nèi)的多種炎癥介質(zhì)[8]。國(guó)內(nèi)動(dòng)物模型證實(shí)樹脂HP可有效地縮短重癥急性胰腺炎（ SAP） 病程，降低SAP病死率[9]。

CVVH目前常用的血液凈化模式，對(duì)循環(huán)影響較小，濾過效率高，能清除小分子物質(zhì)及部分中分子炎性因子，同時(shí)濾過膜能吸附清除中、大分子炎性遞質(zhì)和細(xì)胞因子[10]。CVVH能迅速降低血胰酶水平，減輕其組織器官的直接損傷，并能清除炎性因子，阻斷早期炎癥的瀑布樣連鎖反應(yīng)，減少或減輕SIRS，繼而阻斷MODS的發(fā)生，減少SAP的死亡率[11]。CVVH還能維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，清除乳酸，糾正代謝性酸中毒，維持電解質(zhì)正常，同時(shí)形成超濾，減輕全身水腫，因此能減少胰腺滲出，維持毛細(xì)血管通透性，控制胰腺炎癥的發(fā)展，同時(shí)亦減輕腸道水腫，能促進(jìn)早期腸道功能恢復(fù)，防止腸道菌群移位并發(fā)感染[12]。

本研究采用早期HP聯(lián)合CVVH治療HLSAP，取得明顯效果，能迅速有效降低血漿TG水平，同時(shí)清除各種炎癥遞質(zhì)及細(xì)胞因子，阻斷SIRS的瀑布樣級(jí)聯(lián)反應(yīng)，防止MODS的發(fā)生和發(fā)展。能有效改善HLSAP患者病情及預(yù)后，減少ICU住院時(shí)間，降低死亡率。

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