吳衛(wèi)華 徐迎佳 陸靜 謝曉奕 馬蘭 陳暉

(上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院超聲科，*心內(nèi)科，上海 200030)

近年來(lái)，許多研究已經(jīng)證實(shí)，應(yīng)用二維斑點(diǎn)追蹤顯像技術(shù)測(cè)定三尖瓣環(huán)位移(tricuspid annular displacement，TAD)可以準(zhǔn)確地評(píng)估右心室收縮功能。但由于這些研究?jī)H限于小樣本量的研究，目前仍缺乏可以真正應(yīng)用于臨床的TAD各值的正常范圍。本研究在大樣本健康成人中，應(yīng)用二維斑點(diǎn)追蹤顯像技術(shù)測(cè)定TAD，建立TAD的正常值范圍，并探討其與年齡、性別等相關(guān)影響因素之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年12月—2012年10月在上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院做體格檢查者及健康志愿者共504例，剔除已知高血壓、糖尿病等慢性疾病史者15例，檢查出房顫患者3例，輕度以上二尖瓣及主動(dòng)脈瓣反流者8例。正式入選人數(shù)478例，其中男性243例，女性235例，年齡18～77歲，平均(47.51 ±12.19)歲。

1.2 儀器 應(yīng)用Phillip Sonos iE33彩色超聲診斷儀，配備經(jīng)胸探頭S5-1(頻率為1～5 MHz)及QLAB工作站。

1.3 方法

1.3.1 超聲檢查方法 受檢者左側(cè)臥位、平靜呼吸并同步記錄心電圖。調(diào)節(jié)儀器幀頻≥60幀/s，取心尖四腔觀采集二維圖像，注意防止左室長(zhǎng)軸的縮短，存儲(chǔ)3個(gè)連續(xù)、穩(wěn)定的心動(dòng)周期圖像供脫機(jī)分析。

1.3.2 TAD各數(shù)值測(cè)定 將二維圖像輸入QLAB 6.2工作站，啟動(dòng)TMQ-ADV分析軟件，首先確定3個(gè)感興趣點(diǎn)，分別是右心室游離壁(TAD1)、室間隔(TAD2)在瓣環(huán)的插入點(diǎn)及心尖部，然后計(jì)算機(jī)自動(dòng)追蹤這些感興趣點(diǎn)在整個(gè)心動(dòng)周期中的運(yùn)動(dòng)軌跡，瓣環(huán)的這2個(gè)感興趣點(diǎn)朝向心尖部的運(yùn)動(dòng)幅度被自動(dòng)測(cè)量，連同三尖瓣環(huán)中點(diǎn)收縮期位移(TADm)及右心室長(zhǎng)軸縮短率(TADm%)4個(gè)參數(shù)被快速獲取，所有數(shù)據(jù)均取3個(gè)心動(dòng)周期的平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，TAD各指標(biāo)與各因素的相關(guān)分析采用線(xiàn)性回歸方程擬合，設(shè)定α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

將入選的478例健康成人按年齡分成5組，各年齡組性別分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.517，P＞0.05)，見(jiàn)表1。不考慮年齡因素，478例健康成人的TAD各測(cè)值，見(jiàn)表2。按照年齡分組，478例健康成人的TAD各測(cè)值，見(jiàn)表3。

表2 478例健康成人的TAD各測(cè)值(mm)

表3 不同年齡段健康成人TAD各測(cè)值結(jié)果(mm)

分別將TAD各值作為因變量，將年齡、性別、身高、體質(zhì)量、心率作為自變量，先行單因素分析，發(fā)現(xiàn)TAD1與年齡相關(guān)，TAD2與年齡、性別、身高相關(guān)，TADm與年齡、心率相關(guān)，TADm%與年齡、性別、身高、體質(zhì)量、心率相關(guān);而后行多因素回歸分析，將單因素分析中的相關(guān)項(xiàng)納入TAD各值回歸方程，發(fā)現(xiàn)TAD1、TAD2、TADm、TADm% 與年齡呈負(fù)相關(guān)，且TADm%與體質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，即隨著年齡增長(zhǎng)TAD各測(cè)值均減小，而隨著體質(zhì)量的增加TADm%減小。見(jiàn)表4。

表4 TAD各測(cè)值影響因素的線(xiàn)性回歸分析結(jié)果

3 討 論

三尖瓣結(jié)構(gòu)的完整性對(duì)于維持右心室功能起著非常重要的作用，由于乳頭肌的收縮通過(guò)腱索牽拉了三尖瓣環(huán)，致使后者朝向心尖部做下移運(yùn)動(dòng)，即產(chǎn)生心臟等容收縮期時(shí)右心室長(zhǎng)軸的縮短，故三尖瓣環(huán)收縮期運(yùn)動(dòng)幅度的大小可以反映右心室的射血功能?；诙S斑點(diǎn)追蹤顯像技術(shù)測(cè)得的TAD值是在整個(gè)心動(dòng)周期中通過(guò)實(shí)時(shí)追蹤瓣環(huán)的運(yùn)動(dòng)軌跡并由計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析計(jì)算后得到的，具有簡(jiǎn)便、快捷，不受圖像質(zhì)量及角度影響等優(yōu)勢(shì)。既往的研究顯示，TAD的各測(cè)值與心臟MRI或?qū)崟r(shí)三維(real-time three-dimension，RT3D)超聲所測(cè)得的右室射血分?jǐn)?shù)(right ventricular ejection fraction，RVEF)之間存在良好的相關(guān)性。另外，由于TAD方法不需幾何形態(tài)假設(shè)，也無(wú)需描繪心內(nèi)膜輪廓，故其測(cè)值無(wú)論在觀察者間還是觀察者內(nèi)的差異性都很小，提示該方法的可重復(fù)性高［1-3］。

與其他用于評(píng)估心室功能的方法一樣，TAD應(yīng)用于臨床前首先要建立其正常值范圍，目前鮮有關(guān)于這方面研究的報(bào)道。本研究應(yīng)用二維斑點(diǎn)追蹤顯像技術(shù)，通過(guò)對(duì)478例健康成人的研究，得到了TAD各測(cè)值的正常值范圍。本研究TAD的4個(gè)測(cè)值中，TAD2明顯低于 TAD1，這與以往的研究［1］結(jié)果相同，是由于左右心室通過(guò)室間隔產(chǎn)生心室間的機(jī)械收縮偶聯(lián)，致使室間隔三尖瓣環(huán)插入點(diǎn)較為固定，TAD2 明顯低于 TAD1。以往的研究［1，3］已經(jīng)證實(shí)，TADm或TADm%與RT3D超聲或MRI測(cè)得的RVEF之間的相關(guān)性最好，但本研究顯示影響TADm%的因素較多，故建議在臨床應(yīng)用時(shí)重點(diǎn)參考TADm的改變。

心室收縮功能主要的評(píng)價(jià)指標(biāo)有泵功能及心肌收縮力兩大類(lèi)，前者包括射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF)、心排指數(shù)(cardiac index，CI)等，這些指標(biāo)通常不受年齡等因素的影響;而TAD的幅度顯然與心肌收縮力有關(guān)。已有研究［4］證實(shí)，反映心肌收縮力的參數(shù)或指標(biāo)往往與年齡有著密切的關(guān)系，例如二維心肌應(yīng)變及應(yīng)變率等。本研究通過(guò)對(duì)大樣本量健康人群的分析顯示，年齡是TAD的主要影響因素，即右心室在長(zhǎng)軸方向上的收縮功能隨著年齡的增長(zhǎng)而逐步減退，表現(xiàn)為T(mén)ADm及TADm%均降低。除此以外，體質(zhì)量也是TADm%另一個(gè)較重要的影響因素，TADm%隨著體質(zhì)量的增加而降低。近年來(lái)尚無(wú)關(guān)于體質(zhì)量與TADm%相關(guān)性的報(bào)道。與左室收縮功能相關(guān)的研究［5-6］卻顯示，肥胖與左室收縮功能減退之間并無(wú)相關(guān)性，Movahed等［5］將體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)與左室縮短分?jǐn)?shù)(left ventricular fractional shortening，LVFS)進(jìn)行了相關(guān)性的研究，在對(duì)13000余例充血性心力衰竭患者的超聲心動(dòng)圖作回顧性分析后發(fā)現(xiàn):隨著B(niǎo)MI的上升，LVFS并未呈進(jìn)行性降低。體質(zhì)量與TADm%之間究竟是否存在相關(guān)性及其可能的機(jī)制，尚待進(jìn)一步研究。

本研究主要的不足之處為:健康志愿者的收集僅來(lái)自于一個(gè)中心，所用的設(shè)備也為一個(gè)廠(chǎng)家所提供的單一儀器，故分析結(jié)果的正確性有待于更廣泛深入地研究驗(yàn)證。

綜上所述，本研究提供了用二維斑點(diǎn)追蹤顯像技術(shù)測(cè)量的TADm及TADm%在不同年齡組的正常值，為臨床中評(píng)估心律失常性右室心肌病、部分先心病及肺高壓等疾病患者的右室收縮功能提供了一個(gè)快速而準(zhǔn)確的方法。

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