樊國(guó)亮 陳鐵男 郭志鵬 李志朋

綜述

三尖瓣返流的手術(shù)治療

樊國(guó)亮 陳鐵男 郭志鵬 李志朋

三尖瓣返流； 三尖瓣成形術(shù)； 成形環(huán)； 三維結(jié)構(gòu)

三尖瓣曾經(jīng)被稱為“被遺忘的瓣膜”或者是“神秘的瓣膜”[1-4]。以往認(rèn)為只要左側(cè)瓣膜修復(fù)完好，三尖瓣返流就會(huì)自行減輕。長(zhǎng)期隨訪左側(cè)瓣膜病變術(shù)后病例發(fā)現(xiàn)三尖瓣返流沒(méi)有減輕，甚至進(jìn)一步加重。鑒于引起三尖瓣返流惡化的因素仍持續(xù)存在，以及三尖瓣手術(shù)的適應(yīng)證，三尖瓣手術(shù)方式正在發(fā)生著變化。本文將就功能性三尖瓣返流治療進(jìn)行描述，同時(shí)對(duì)使用不同類型環(huán)在外科手術(shù)中的結(jié)果進(jìn)行綜述。

1 影響三尖瓣返流遠(yuǎn)期預(yù)后的因素

Nath等[5]報(bào)道了影響三尖瓣返流患者長(zhǎng)期生存的研究。他們通過(guò)心臟超聲對(duì)5223例患者［年齡（66.5±12.8）歲；主要為男性］進(jìn)行為期4年的回顧性研究，隨訪4年［平均（498±402）d］，死亡率隨三尖瓣返流嚴(yán)重程度而加重。第一年生存率，無(wú)三尖瓣返流者為91.7%，輕度返流者為90.3%，中度返流者為78.9%，重度返流者為63.9%。中度或重度三尖瓣返流均增加死亡率而與有無(wú)肺動(dòng)脈高壓及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）無(wú)明顯關(guān)系（HR=1.49，95% CI 1.34～1.66 for LVEF＜50%；HR=1.54，95%CI 1.37～1.71 for LVEF≥50%）。經(jīng)過(guò)對(duì)年齡、LVEF、下腔靜脈、右心室大小及功能矯正后，中重度三尖瓣返流患者死亡率明顯高于無(wú)返流患者。他們的結(jié)論是三尖瓣返流嚴(yán)重程度與死亡率有關(guān)，而與LVEF及肺動(dòng)脈壓力無(wú)關(guān)，預(yù)后較差的原因獨(dú)立于年齡、雙心室功能、右室大小及下腔靜脈擴(kuò)張程度。Varadarajan和Pai[6]通過(guò)對(duì)895例重度二尖瓣關(guān)閉不全且左室功能正常的患者為期10年（1993-2003年）的臨床觀察研究，發(fā)現(xiàn)明顯的三尖瓣關(guān)閉不全容易發(fā)生在嚴(yán)重二尖瓣狹窄和左室收縮功能正常的患者，而且與高齡、女性及右室收縮壓高有關(guān)。三尖瓣關(guān)閉不全是較高的獨(dú)立死亡危險(xiǎn)因素，同時(shí)二尖瓣手術(shù)對(duì)改善生存率有意義。

2 三尖瓣成形對(duì)三尖瓣關(guān)閉不全的意義

繼發(fā)性三尖瓣擴(kuò)張可能引起三尖瓣返流，也可能不引起三尖瓣返流。三尖瓣擴(kuò)張的程度可以客觀地測(cè)量，三尖瓣返流的量可以通過(guò)后負(fù)荷及右室功能測(cè)量。近期Dreyfus等[7]研究了基于三尖瓣瓣環(huán)的三尖瓣成形術(shù)，對(duì)311例行二尖瓣成形的患者進(jìn)行三尖瓣環(huán)測(cè)量，只要三尖瓣環(huán)直徑（70 mm）大于正常的2倍，不論返流的程度均給予三尖瓣成形。依此分組，第一組163例（52.4%）僅行二尖瓣成形，第二組148例（47.6%）行二尖瓣及三尖瓣成形。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)12年的隨訪，第一組48%的患者出現(xiàn)三尖瓣返流加重，而第二組僅有2%的患者出現(xiàn)（P＜0.01）。所以他們的結(jié)論是，基于三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張而不考慮其返流程度的三尖瓣成形，可明顯改善三尖瓣功能狀態(tài)。三尖瓣成形的標(biāo)準(zhǔn)需要基于三尖瓣瓣環(huán)的大小數(shù)據(jù)，而不是僅僅依靠三尖瓣的嚴(yán)重程度，右室擴(kuò)大及右室功能同樣影響瓣環(huán)擴(kuò)大的程度[8]。為簡(jiǎn)化程序，他們提出了一個(gè)用3個(gè)參數(shù)對(duì)功能性三尖瓣病變的分期系統(tǒng)，可以更準(zhǔn)確地反映疾病的嚴(yán)重程度，即三尖瓣返流嚴(yán)重性、瓣環(huán)擴(kuò)張程度和瓣葉的對(duì)合程度。他們認(rèn)為，通過(guò)這些參數(shù)的應(yīng)用，可以為心臟外醫(yī)生提供一個(gè)更好的評(píng)價(jià)和決策支持系統(tǒng)。基于這些發(fā)現(xiàn)，在二尖瓣手術(shù)時(shí)同期三尖瓣成形的指南推薦強(qiáng)度為（Ⅱa，B）。

3 三尖瓣成形與三尖瓣置換

中度以上的三尖瓣返流修復(fù)以后有10%～20%會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，需要再次手術(shù)治療。目前已經(jīng)有對(duì)三尖瓣成形與三尖瓣置換預(yù)后比較的研究。2012年Marquis-Gravel等[8]對(duì)926例行三尖瓣手術(shù)的患者進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究，其中134例行置換手術(shù)、792例行成形手術(shù)。他們比較了成形和置換的死亡率及三尖瓣返流復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，平均隨訪4.3年（4657人/年），手術(shù)相關(guān)死亡率是14%（128例，1977-1998 20%，1999-2008 7%，P＜0.01），1999-2008年除了手術(shù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素，還有肺動(dòng)脈高壓、每日速尿劑量、體重和體外循環(huán)時(shí)間。10年存活率成形組為（49±2）%，置換組為（38±5）%（P= 0.012）。其中3/4是重度三尖瓣返流，13%行成形術(shù)，2%行置換術(shù)（P=0.01），傾向性評(píng)分分析表明三尖瓣成形率比三尖瓣置換率高為3/4（危險(xiǎn)比2.15，P=0.02）。隨訪期內(nèi)，48例二次手術(shù)，其中成形組7%，置換組15%（P=0.01）?；谝陨辖Y(jié)果他們得出結(jié)論是，三尖瓣早期手術(shù)心臟功能恢復(fù)良好，死亡率下降，三尖瓣置換在糾正返流上無(wú)論早期還是晚期均較好，但是生存率并不優(yōu)于三尖瓣成形。Singh等[9]也報(bào)道了他們?cè)?979-2003年間250例采用兩種不同三尖瓣手術(shù)的結(jié)果，其中178例（71%）成形、72例（29%）置換（54例生物瓣，18例機(jī)械瓣），接受成形的更多是風(fēng)濕性心臟瓣膜病、肺動(dòng)脈高壓的擇期手術(shù)手術(shù)患者；同期手術(shù)還有二尖瓣病變50%，主動(dòng)脈瓣病變26%，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)6%。置換組圍手術(shù)期和中期死亡率均較高（均P＜0.01）。COX回歸分析提示，置換手術(shù)是中期存活率下降及無(wú)事件死亡率增高的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。對(duì)因三尖瓣本身病變所致的中到重度三尖瓣返流，同時(shí)心功能NYHA分級(jí)無(wú)區(qū)別的患者，分別接受瓣膜成形或換瓣，各38例，隨訪后他們得出的結(jié)論也是，三尖瓣成形有更好的圍術(shù)期、中期和無(wú)事件存活率結(jié)果。三尖瓣本身病變所致的返流，無(wú)論任何情況下都應(yīng)該給予成形手術(shù)。我們醫(yī)院自2006年1月至2016年6月，行三尖瓣手術(shù)1263例，其中三尖瓣置換39例，占3.1%，與近期國(guó)內(nèi)外2%～7%比例接近。我們給嚴(yán)重埃勃斯坦畸形、三尖瓣感染性心內(nèi)膜炎瓣膜毀損嚴(yán)重及風(fēng)心病三尖瓣重度關(guān)閉不全的患者行瓣膜置換術(shù)，隨訪2個(gè)月至8.5年，瓣膜置換組瓣膜結(jié)構(gòu)良好，同時(shí)右室為低壓區(qū)，生物瓣膜衰敗緩慢，效果不低于瓣膜成形。

4 三尖瓣成形技術(shù)

三尖瓣成形的成形環(huán)及縫合辦法有不同的技術(shù)。為了提高瓣膜成形術(shù)后的耐久性及降低瓣膜返流的復(fù)發(fā)率經(jīng)常應(yīng)用成形環(huán)。Bernal等[10]認(rèn)為，這是一種針對(duì)古老疾病的新經(jīng)驗(yàn)，他們連續(xù)觀察了1987-1999年232例行二尖瓣、主動(dòng)脈瓣或者二者均有的，同期行三尖瓣手術(shù)的患者，其中風(fēng)心病186例、退行性變46例。所有病例均在行左側(cè)瓣膜病變手術(shù)時(shí)行三尖瓣成形（De Vega or segmental），功能性三尖瓣病變128例，三尖瓣本身病變104例，住院期間及遠(yuǎn)期死亡率分別是8.1%和23.3%。住院死亡預(yù)測(cè)因素是生物假體、腎功能不全、體外循環(huán)時(shí)間和正性肌力藥物應(yīng)用情況；遠(yuǎn)期死亡預(yù)測(cè)因素是年齡＞60歲、LVEF＜50%、心功能（NYHA分級(jí)）Ⅳ級(jí)。到2012年實(shí)際存活率約為（50.5±6.1）%，實(shí)際免于二次手術(shù)為（75.5±7.3）%，實(shí)際免于瓣膜相關(guān)性并發(fā)癥為（39.0±6.3）%。他們的結(jié)論是，三尖瓣成形術(shù)后再次出現(xiàn)關(guān)閉不全是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。關(guān)于應(yīng)用軟質(zhì)環(huán)還是硬質(zhì)環(huán)，Izutani等[11]總結(jié)了在三尖瓣成形術(shù)中應(yīng)用Cosgrove-Edwards軟環(huán)和MC3硬質(zhì)環(huán)的經(jīng)驗(yàn)，接下來(lái)平均24.5個(gè)月的隨訪結(jié)果是，對(duì)于應(yīng)用軟質(zhì)環(huán)與硬質(zhì)環(huán)免于再次三尖瓣手術(shù)分別為68.6%和87.7%，結(jié)論是在功能性繼發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全病例中采用硬質(zhì)環(huán)對(duì)術(shù)后近中期可能優(yōu)于軟質(zhì)環(huán)。Lin等[12]也比較了在三尖瓣成形中應(yīng)用硬質(zhì)環(huán)和軟質(zhì)環(huán)的區(qū)別。他們平均隨訪期為3.3年，到第3年時(shí)，采用DeVega組有18.2%再次出現(xiàn)三級(jí)以上的返流，遠(yuǎn)高于軟質(zhì)環(huán)的8.4%和硬質(zhì)環(huán)的5.2%。

5 三尖瓣成形術(shù)后復(fù)發(fā)三尖瓣返流

復(fù)發(fā)性三尖瓣成形技術(shù)是從瓣環(huán)、交聯(lián)及瓣葉三個(gè)層次，單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用于去除三尖瓣關(guān)閉不全。Navia等[13]報(bào)道了針對(duì)復(fù)發(fā)性三尖瓣返流的幾種外科修復(fù)技術(shù)，他們比較了這些方法在減少或消除再次三尖瓣關(guān)閉不全的有效性。他們報(bào)道1990-2008年2277例繼發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全患者，其中合并二尖瓣病變1527例，占67%，主動(dòng)脈瓣180例，占7.9%，聯(lián)合病變570例，占25%；軟質(zhì)環(huán)1052例，占46%，硬質(zhì)環(huán)584例，占26%，DeVega 314例，占13.8%，Kay法248例，占11%，Edge-to-edge法79例，占3.5%。對(duì)1965例患者的4745份術(shù)后經(jīng)胸心臟超聲進(jìn)行分析，術(shù)后3個(gè)月時(shí)，僅32%沒(méi)有三尖瓣返流，到第5年降至22%，而3～4級(jí)的返流由術(shù)后第3個(gè)月的11%增至17%，而應(yīng)用硬質(zhì)環(huán)的產(chǎn)生3～4級(jí)返流最少（到5年時(shí)為12%）。他們的結(jié)論是，繼發(fā)于左側(cè)瓣膜疾病的三尖瓣返流，應(yīng)用硬質(zhì)人工瓣成形環(huán)效果良好，遠(yuǎn)期效果也同樣依賴于二尖瓣、乳頭肌及右室功能等。Isomura等[14]發(fā)明了一種植入三維結(jié)構(gòu)成形環(huán)的技術(shù)，叫“septal fixation technique”，術(shù)后三尖瓣返流程度明顯減輕。Yoda等[15]研究的目的是明確應(yīng)用MC3環(huán)三尖瓣成形術(shù)后復(fù)發(fā)返流的危險(xiǎn)因素，他們發(fā)現(xiàn)有（90.6±0.03）%的三尖瓣成形術(shù)術(shù)后4年內(nèi)可以免于出現(xiàn)中度的三尖瓣返流。多因素回歸分析表明，殘余的三尖瓣返流與術(shù)前返流的嚴(yán)重程度、心肌的擴(kuò)張程度及肺動(dòng)脈高壓相關(guān)。Fukunaga等[16]進(jìn)行了術(shù)后長(zhǎng)期隨訪研究，他們連續(xù)觀察了220例在二尖瓣手術(shù)期間因功能性三尖瓣關(guān)閉不全的三尖瓣成形手術(shù)病例，隨訪平均時(shí)間是（4.4±2.6）年，并且8年內(nèi)免于復(fù)發(fā)三尖瓣返流率是（78.0±6.6）%。

6 三尖瓣返流的病理生理學(xué)及手術(shù)方法

功能性三尖瓣返流主要是因?yàn)橛倚氖业姆菍?duì)稱性擴(kuò)張引起的尖瓣環(huán)擴(kuò)大，這些擴(kuò)張的變化是對(duì)左心室心肌及瓣膜病變的反應(yīng)。即使當(dāng)二尖瓣手術(shù)時(shí)三尖瓣返流不嚴(yán)重，即便是成功的二尖瓣手術(shù)后，三尖瓣返流程度也會(huì)加重，也預(yù)示著效果不良。一篇功能性三尖瓣返流修復(fù)的文章指出：要針對(duì)解剖結(jié)構(gòu)和外科手術(shù)考慮。Rogers等[17]堅(jiān)持稱“善意地忽略”三尖瓣返流的存在，尤其是在三尖瓣環(huán)擴(kuò)大時(shí)是不可以接受的。成形手術(shù)時(shí)，應(yīng)該安置硬質(zhì)或半硬質(zhì)成形環(huán)，這種術(shù)式明顯優(yōu)于單純縫合及軟質(zhì)環(huán)的治療效果。這些發(fā)現(xiàn)是基于對(duì)健康受試者三尖瓣的三維結(jié)構(gòu)，而不是一個(gè)平面結(jié)構(gòu)。三尖瓣環(huán)擴(kuò)大不僅發(fā)生在前后瓣環(huán)，也發(fā)生在隔瓣瓣環(huán)。但是Hung[18]研究了功能性三尖瓣返流的病理生理，發(fā)現(xiàn)功能性三尖瓣返流發(fā)生于三尖瓣的幾何空間結(jié)構(gòu)改變，如瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌和右室壁。三尖瓣是雙峰型或馬鞍型，功能性三尖瓣返流時(shí)，瓣環(huán)逐漸擴(kuò)大，變平坦；右室擴(kuò)大可以導(dǎo)致乳頭肌位移，牽拉瓣葉移位，引起瓣葉不能完全閉合，導(dǎo)致功能性三尖瓣返流。

近期有報(bào)道，應(yīng)用硬質(zhì)或半硬質(zhì)的成形環(huán)優(yōu)于軟質(zhì)環(huán)及單純縫合。但是目前的硬質(zhì)或半硬質(zhì)成形環(huán)成形仍是在一個(gè)平面，F(xiàn)ukuda等[19]發(fā)現(xiàn)三尖瓣瓣環(huán)非平面結(jié)構(gòu)而是三維立體結(jié)構(gòu)。他們研究的目的就是確定三尖瓣環(huán)的3D幾何結(jié)構(gòu)，針對(duì)健康個(gè)體或者是功能性三尖瓣返流患者。三尖瓣返流患者的三尖瓣環(huán)面積大于健康受試者。健康受試者三尖瓣環(huán)是一個(gè)具有收縮功能的非平面結(jié)構(gòu)，從右房看后葉朝向心尖位置最低，前葉位置最高。功能性三尖瓣返流患者在隔葉和后葉的瓣環(huán)橫向擴(kuò)大，比健康受試者更接近平面化，并且三尖瓣環(huán)的3D結(jié)構(gòu)，不同于馬鞍型的二尖瓣環(huán)，提示針對(duì)三尖瓣返流三尖瓣的成形是不同于二尖瓣成形的。

7 瓣下結(jié)構(gòu)在三尖瓣成形的作用

三尖瓣返流主要是因?yàn)榘戥h(huán)的擴(kuò)大、右室擴(kuò)大和功能下降引起瓣葉對(duì)合不良，在這種情況下，僅僅應(yīng)用三尖瓣成形環(huán)表現(xiàn)出高失敗率。Roshanali等[20]行三尖瓣成形手術(shù)210例，他們將患者分為4組：Group-1行De Vega 52例；Group-2成形環(huán)53例；Group-3經(jīng)過(guò)術(shù)前的tethering index（瓣葉間距＞8 mm或間隙＞16 mm2）時(shí)給予De Vega，同時(shí)行心包補(bǔ)片加寬三尖瓣葉；Group-4經(jīng)過(guò)術(shù)前的tethering index（瓣葉間距＞8 mm或間隙＞16 mm2）時(shí)給予成形環(huán)，同時(shí)心包補(bǔ)片加寬三尖瓣葉。術(shù)后隨訪1個(gè)月和1年，再次出現(xiàn)三尖瓣返流在組間有差異（P＜0.05）：Group-1為 16.0%和 28.0%，Group-2為 8.0%和14.0%，Group-3為4.0%和10.0%，Group-4為2.0%和8.0%。他們的結(jié)論是，在術(shù)前對(duì)三尖瓣葉間距的評(píng)估，對(duì)嚴(yán)重三尖瓣返流患者選擇合適的手術(shù)是有好處的。

對(duì)于應(yīng)用成形環(huán)的成形術(shù)，Lai等[21]對(duì)15例患者采用了edge-to-edge縫合技術(shù)，在后期的隨訪中僅2例出現(xiàn)輕到中度三尖瓣返流，12例僅出現(xiàn)少量返流。他們認(rèn)為該技術(shù)是一種十分有效的補(bǔ)救技術(shù)。Dreyfus等[22]描述了采用這種簡(jiǎn)單容易復(fù)制的技術(shù)針對(duì)嚴(yán)重三尖瓣返流病例，對(duì)前瓣給予心包補(bǔ)片加寬，擴(kuò)大接觸面積，從而減少右心室張力，而后安置成形環(huán)，他們已經(jīng)成功給15例嚴(yán)重三尖瓣返流患者實(shí)施手術(shù)，并且獲得了良好的效果，瓣葉閉合良好，返流完全消失。

8 結(jié)論

雖然很多文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于三尖瓣返流需要采用修復(fù)技術(shù)，也研究出很多種成形環(huán)，但大部分的研究證實(shí)三尖瓣成形術(shù)主要針對(duì)瓣環(huán)的擴(kuò)張，而不是三尖瓣的返流嚴(yán)重程度。不僅僅是前后瓣瓣環(huán)擴(kuò)張，隔瓣也是擴(kuò)張的，所以在采用三尖瓣人工瓣環(huán)修復(fù)術(shù)時(shí)，需要將隔瓣環(huán)與后瓣環(huán)結(jié)合。三尖瓣瓣環(huán)是3D結(jié)構(gòu)，這個(gè)3D結(jié)構(gòu)不同于二尖瓣的“馬鞍形”，提示三尖瓣返流不同于二尖瓣返流。這也表明

三尖瓣成形是需要改變的，目前采用三尖瓣成形比以前要多很多[23]。影響三尖瓣成形術(shù)后返流復(fù)發(fā)的因素包括心房顫動(dòng)、肺動(dòng)脈壓力和右心室功能不全。當(dāng)瓣葉毀損嚴(yán)重時(shí)，對(duì)前瓣葉的加寬可能是有用的，但是針對(duì)嚴(yán)重的三尖瓣返流的徹底修復(fù)還有很長(zhǎng)的路要走。

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Tricuspid surgery for tricuspid regurgitation

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R654.2

A

1672-5301（2017）08-0688-04

2016-08-31）

天津市濱海新區(qū)課題支持項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：2012BHKY025）

300457 天津市，泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院ICU

陳鐵男，E-mail：tichicu@163.com