劉 麗 魯海艷 陸 偉 朱 剛 李 舉
安徽省宿州市立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,安徽宿州 234000
腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)是近年來新提出的一種腦電信號分析方法,BIS是應(yīng)用非線性相位鎖定原理對原始腦電圖(EEG)波形進行處理的一種方法,屬于一種回歸的處理方法,是在功率譜分析的基礎(chǔ)上又加入了相關(guān)函數(shù)譜的分析,既測定EEG的線性成分(頻率和功率),又分析EEG成分波之間的非線性關(guān)系(位相和諧波)。通過分析各頻率中高階諧波的相互關(guān)系,進行EEG信號頻率間位相耦合的定量測定。BIS數(shù)值范圍為0~100,數(shù)值越大,越清醒,反之提示大腦皮質(zhì)的抑制愈嚴重。BIS是唯一被美國食物藥品管理局認可的麻醉藥對腦作用的監(jiān)測儀,是目前商業(yè)化麻醉深度監(jiān)測儀中敏感度和特異度最好的監(jiān)測儀之一[1]。臨床上多用格拉斯哥(GCS)評分評估顱腦損傷預(yù)后,但GCS評分的應(yīng)用受到很多因素的限制,如患者聽力、氣管插管、肢體偏癱等[2]。鎮(zhèn)靜治療是重癥監(jiān)護病房治療方案中的重要組成部分,適度鎮(zhèn)靜能有效地減少機械通氣患者的不適,消除患者焦慮,減輕機體的應(yīng)激反應(yīng),增加患者對氣管內(nèi)導(dǎo)管的耐受,有利于疾病的恢復(fù)。本研究旨在通過在腦電雙頻指數(shù)指導(dǎo)下對ICU顱腦損傷的患者實施不同鎮(zhèn)靜方案的效果進行比較,評估兩者的效果和安全性,以期選擇出適宜顱腦損傷患者的鎮(zhèn)靜治療措施,為臨床鎮(zhèn)靜用藥選擇提供參考依據(jù)。
2011年9月~2013年1月于我科住院重癥醫(yī)學(xué)科住院且需進行機械通氣治療的急性顱腦損傷患者61例,年齡21~78歲,其中男性39例,女性22例。GCS分級為GCS 3~5分13例,6~8分33例,9~15分15例。患者隨機分為右美托咪啶(dexmedetomidine,DEX)組(D組)33例和丙泊酚組(P組)28例。所有患者的呼吸系統(tǒng)疾病病史,無心血管疾病史,無精神疾病史,無肝腎功能損害,無藥物過敏史。所選患者均為需要進行機械通氣治療者,選擇通氣模式為容量控制SIMV,兩組患者年齡和性別構(gòu)成比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
所有患者在重癥監(jiān)護治療室采用(SIMV)機械通氣模式,吸入氧濃度為40%,潮氣量控制為8~10mL/kg,D組右美托咪啶負荷量 0.5μg/kg,維持劑量 0.2μg/(kg·h);P組丙泊酚負荷量1mg/kg,維持劑量0.4mg/(kg·h)。每隔2小時進行1次鎮(zhèn)靜程度評估,調(diào)整藥物輸注速率維持鎮(zhèn)靜目標,記錄呼吸、循環(huán)及鎮(zhèn)靜指標。兩組鎮(zhèn)靜評分均維持在Ⅱ~V級,如藥物超出最大劑量則為治療失敗,將被排除在研究外。同時以惠普多功能監(jiān)測儀持續(xù)監(jiān)測心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen satuation,SpO2)、無創(chuàng)血壓(noninvasive bloodpressure,NIBP)和平均動脈壓(MAP),A-1000(Aspect Medical,美國)多功能腦電檢測儀檢測BIS。
采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分方法對患者進行鎮(zhèn)靜,維持理想的鎮(zhèn)靜深度約3~4級。Ramsay標準評分最早提出,應(yīng)用廣泛,分級明確,易于掌握。按Ramsay鎮(zhèn)靜分級法: 1級,憂慮、焦躁、不安;2級,合作、定向全、鎮(zhèn)靜;3級,僅對大聲命令有反應(yīng);4級,入睡,僅對眉間輕彈有反應(yīng);5級,入睡,對眉間輕彈遲鈍;6級,無反應(yīng)。維持理想的鎮(zhèn)靜深度3~4級[3]。
研究使用的多功能腦電監(jiān)測儀(美國,型腦電監(jiān)測BIS)。BIS值控制在60~80之間,研究對象鎮(zhèn)靜前行鎮(zhèn)靜評分(Ramsay評分),并記錄:(1)患者性別、年齡、GCS評分和鎮(zhèn)靜評分。(2)記錄BIS、平均動脈壓(MAP)、心率作為基礎(chǔ)值,觀察記錄患者在ICU期間心動過緩和低血壓的發(fā)生率,心動過緩定義為心率小于60次/min超過lmin,低血壓定義為血壓低于基線MAP的25%。(3)記錄患者入住ICU治療的時間、記錄從進入ICU至脫離呼吸機時間,撤機前行為3min自主呼吸實驗(SBT),采取方式為:低水平持續(xù)氣道內(nèi)正壓(CPAP),將呼吸機調(diào)整至CPAP模式,壓力設(shè)置為5cm H2O,當(dāng)患者超出下列指標時,停止SBT,轉(zhuǎn)為機械通氣。①呼吸頻率/潮氣量<105;②呼吸頻率>8次/min或<35次/min;③自主呼吸潮氣量>4mL/kg;④心理應(yīng)<140次/min或變化<20%,無新發(fā)的心律失常;⑤動脈血樣百合度(SaO2)>90%。3min SBT通過后,繼續(xù)自主呼吸2h,患者能夠耐受,拔除氣管導(dǎo)管時間(拔管時間為從完全脫離呼吸機開始至拔除氣管導(dǎo)管止)。
結(jié)果用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。兩樣本率的比較應(yīng)用x2檢驗,各計量資料均用()表示,兩樣本均數(shù)比較用t檢驗,P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。
與鎮(zhèn)靜前比,鎮(zhèn)靜后各時間點Ramsay評分明顯升高,BIS值顯著下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。D組心動過緩和低血壓的發(fā)生率分別為0、3.03%(1/33),明顯低于P組10.7%(3/28)、17.8%(5/28),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.01),見表1。
表1 兩組不良反應(yīng)發(fā)生比較
D組患者平均年齡、性別比例(男/女)、體重、鎮(zhèn)靜評分、GCS評分分別與P組患者比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05),見表 2。
表2 兩組一般情況比較(± s)
表2 兩組一般情況比較(± s)
組別 n 年齡(歲)性別(男/女)體質(zhì)量(kg) GCS評分 鎮(zhèn)靜評分D組 33 66±4 21/12 62±4 6.3±2.3 3.5±1.5 P組 28 65±3 16/8 61±2 6.3±3.1 3.4±1.3
兩組患者鎮(zhèn)靜2h各時間點Ramsay評分和BIS值的變化與鎮(zhèn)靜前比較,鎮(zhèn)靜后2h各時間點Ramsay評分顯著升高,BIS值較鎮(zhèn)靜前顯著下降,與基礎(chǔ)值0min比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組患者鎮(zhèn)靜2h不同時間點Ramsay評分、BIS值(± s)
表3 兩組患者鎮(zhèn)靜2h不同時間點Ramsay評分、BIS值(± s)
指標 組別 0min 30min 60min 90min 120min Ramsay D組 2.0±0.0 2.9±0.8 4.0±0.5 3.9±0.7 4.0±0.5 P組 2.0±0.0 3.1±0.3 4.1±0.6 4.1±0.2 3.8±0.9 BIS D組 98.0±0.5 78.0±0.9 64.0±0.8 58.0±0.7 65.0±0.8 P組 97.5±0.5 79.0±0.6 62.9±0.6 61.0±0.4 68.0±0.4
ICU內(nèi)治療時間、脫機時間、拔管時間和神經(jīng)評估時間D組患者均短于P組患者(均P<0.05),進入ICU至開始脫機時間和理想鎮(zhèn)靜時間百分比兩組間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),見表4。
表4 兩組患者鎮(zhèn)靜方案效果比較(± s)
表4 兩組患者鎮(zhèn)靜方案效果比較(± s)
組別 n ICU內(nèi)治療時間(h)理性鎮(zhèn)靜時間百分數(shù)(%)P組 28 115.4±2.0 67.0±5.0 3.6±1.5 2.3±1.2 2.5±1.4 97.6±1.3 D組 33 112.3±4.0 62.0±4.0 3.5±1.3 2.2±1.1 2.4±1.3 97.2±1.8 t 6.35 0.94 7.69 2.28 6.62 0.57 P<0.05 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05入ICU至開始脫機時間(h)脫機時間(h)脫機后拔管拔管時間(h)神經(jīng)功能評估時間(h)
需進行機械通氣的顱腦損傷患者,因為疼痛及全身臟器特異性應(yīng)答,使得機體處于應(yīng)激狀態(tài)。故充分的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,可以減輕創(chuàng)傷造成的不良應(yīng)答反應(yīng)。顱腦損傷患者機械通氣時所需的鎮(zhèn)靜深度在不同患者中差別很大過度鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛本身可引起嚴重的不良反應(yīng),影響撤機和拔管時間。合理鎮(zhèn)靜程度需要簡潔、可行、易于操作的鎮(zhèn)靜評價方法指導(dǎo),目前臨床常用的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)常帶有一定的主觀性,而BIS激昂EEG的頻率和功率經(jīng)雙頻分析得出的混合信息合成一個最佳數(shù)值。國外研究表明,BIS值與Ramsay評分呈負相關(guān),且有較好的相關(guān)性[4-5]。
右美托咪啶是一種新型高選擇α2-腎上腺素受體激動劑,作用于脊髓和腦的腎上腺素能受體,抑制神經(jīng)元放電,產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用[6]。有研究指出右美托咪啶的不良反應(yīng)有心動過緩、高血壓及低血壓。且對心血管系統(tǒng)具有雙向作用[7],本研究中右美托咪啶主要不良反應(yīng)集中對血流動力學(xué)及對心率的影響,未見其他嚴重不良反應(yīng)。丙泊酚為短效鎮(zhèn)靜藥,有起效快、藥物代謝快,半衰期短,停藥后恢復(fù)快的特點,丙泊酚降低外周阻力,抑制心肌及心血管神經(jīng)反射抑制作用,可引起血壓下降、心率減慢[8]。
本研究中因此本研究認為BIS是評價ICU患者鎮(zhèn)靜水平的一種簡單、客觀和實用的監(jiān)測方法。既往研究認為,當(dāng)合理鎮(zhèn)靜控制Ramsay評分為3~5分,BIS中位數(shù)參考值范圍為60~85,BIS值<60為鎮(zhèn)靜過深,當(dāng)BIS值>85則提示鎮(zhèn)靜不足。本研究通過BIS值引導(dǎo)(60~85),選用右美托咪啶和丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案,控制鎮(zhèn)靜深度,達到合理鎮(zhèn)靜。根據(jù)FDA推薦右美托咪啶計量輸注0.5μg/kg負荷量,即可產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜作用,并采用0.2μg/(kg·h)小劑量維持。并波峰采用負荷量1mg/kg,維持劑量0.4mg/(kg·h)[9]。在兩組患者年齡、性別、體重、GCS評分、鎮(zhèn)靜評分相似的情況下,比較右美托咪啶及丙泊酚對于顱腦損傷患者血流動力學(xué)、機械通氣時間、撤機拔管時間的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)丙泊酚可引起心率、平均動脈壓明顯下降,P組及D組入院至脫機時間分別為(66.0±4.0)h和(67.0±5.0)h,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但在ICU內(nèi)治療時間及脫機后拔管時間方面D組優(yōu)于P組。對于顱腦損傷患者使用右美托咪啶和丙泊酚鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜安全有效,BIS是評價ICU患者鎮(zhèn)靜水平的一種簡單實用和客觀的監(jiān)測方法。在BIS指導(dǎo)下右美托咪啶對于顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜更有優(yōu)勢,我們將進一步研究BIS監(jiān)測下聯(lián)合右美托咪啶和丙泊酚用于ICU患者鎮(zhèn)靜作用,明確能否產(chǎn)生協(xié)調(diào)作用,最大程度發(fā)揮藥物的優(yōu)點。
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