潘玉梅,任文芳,曾鳳霞,郭 云
(金川集團(tuán)公司職工醫(yī)院,甘肅 金昌 737100)
經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)(PICC)從20世紀(jì)80年代起被用于臨床靜脈治療,為患者提供了一條無(wú)痛性靜脈治療途徑[1]。盡管PICC置管術(shù)有穿刺危險(xiǎn)性小、留置安全、保存時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn),但仍存在一些并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),如機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管阻塞、出血、導(dǎo)管移位等,給患者帶來(lái)較大痛苦,易使患者產(chǎn)生焦慮情緒,并且易使患者及其家屬對(duì)護(hù)理技術(shù)產(chǎn)生懷疑。我院自2011年在腫瘤化療患者中開(kāi)展PICC置管術(shù)以來(lái),在臨床實(shí)踐中不斷搜集資料,提出問(wèn)題,在循證的基礎(chǔ)上對(duì)不恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理及時(shí)評(píng)價(jià)并加以糾正改進(jìn),以不斷完善PICC置管術(shù),降低副作用,增強(qiáng)患者對(duì)護(hù)理技術(shù)的信賴度,提高PICC置管的護(hù)理質(zhì)量,效果顯著,現(xiàn)介紹如下。
選擇2011年1月—2012年12月在我科住院,行PICC置管的患者169例,其中男性141例,女性28例,年齡23~83歲,平均53歲。其中肥胖16例(體重指數(shù)>28);血管彈性差、肉眼看不見(jiàn)、手觸摸不著者22例;肺癌22例,胃癌38例,食道癌26例,乳腺癌22例,腸癌36例,甲狀腺癌3例,骨髓腫瘤患者3例,血液腫瘤患者3例,其他外傷者16例。將我院2011年1月—12月PICC置管者78例為對(duì)照組,2012年1月—12月PICC置管者91例為觀察組,兩組性別、年齡、病種、病情比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.2.1 循證方法 對(duì)照組采用PICC置管常規(guī)方法,即穿刺部位的靜脈選擇、靜脈評(píng)價(jià)、導(dǎo)管測(cè)量和定位、患者準(zhǔn)備、知情同意、置管操作、護(hù)理和維護(hù)、患者教育等。觀察組在常規(guī)置管的基礎(chǔ)上,由PICC資質(zhì)護(hù)士登記每日置管、換藥情況及所發(fā)生的問(wèn)題,每月整理1次存在的問(wèn)題,應(yīng)用循證護(hù)理對(duì)收集的證據(jù)給予處理。
(1)提出問(wèn)題。根據(jù)提出的問(wèn)題進(jìn)行歸納,即PICC風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問(wèn)題、操作問(wèn)題、管理維護(hù)問(wèn)題、置管并發(fā)癥問(wèn)題、出院帶管問(wèn)題等。如:①血液患者是否可以應(yīng)用置管術(shù);②置管過(guò)程中出血量較多時(shí)如何處理;③存在靜脈竇或血管變異,導(dǎo)致置管困難的處置;④應(yīng)用正壓接頭是否不用肝素封管;⑤置管輸液速度與體位變換的有關(guān)原因;⑥發(fā)生堵管的處置;⑦機(jī)械性靜脈炎的防治;⑧置管不到位是否可以保留通道;⑨酒精過(guò)敏者的皮膚消毒;10紗布、透氣敷貼、透明敷貼的應(yīng)用;11管腔回血如何處置等。
(2)循證方法。根據(jù)問(wèn)題應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索CNKI數(shù)字圖書(shū)館、中國(guó)期刊網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等,檢索相關(guān)資料,對(duì)資料進(jìn)行分析評(píng)價(jià),確認(rèn)與問(wèn)題相關(guān)的證據(jù),并將收集的證據(jù)結(jié)合臨床。
(3)循證結(jié)果。進(jìn)行實(shí)證文獻(xiàn)檢索,將所獲得的證據(jù)與實(shí)踐操作相結(jié)合,并提供護(hù)理。①置管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估循證。查閱大量文獻(xiàn)資料證實(shí):建立中心靜脈置管安全管理模式,可有效防范和處理各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),保證PICC置管術(shù)的應(yīng)用安全,促進(jìn)患者的身心健康[2]。因此,我們成立了PICC治療小組,制訂了相關(guān)文書(shū)、置管流程等,規(guī)范了PICC置管操作和維護(hù)技術(shù)流程。②操作問(wèn)題循證護(hù)理。有研究認(rèn)為,在穿刺成功后按壓穿刺點(diǎn)1~2分鐘后,再拔出針芯可防止立即拔出造成出血過(guò)多的現(xiàn)象。血管變異交叉多或靜脈瓣較多,易造成置入的PICC導(dǎo)管受阻,甚至置管失敗,給患者增加了痛苦,同時(shí)也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。也有報(bào)道稱,采用在PICC導(dǎo)管末端推注生理鹽水,同時(shí)向血管內(nèi)送置導(dǎo)管的方法,置管成功率高[3-4]。在實(shí)施護(hù)理時(shí),我們?cè)诮梃b循證的基礎(chǔ)上,在置管受阻時(shí)變換患者置管肢體的角度,使其配合液體輸入并且順應(yīng)置管血管的走向,緩慢捋搓皮膚以達(dá)到置管成功的目的。③置管管理維護(hù)、并發(fā)癥循證護(hù)理。關(guān)于預(yù)防機(jī)械性靜脈炎、靜脈血栓方法的文獻(xiàn)報(bào)道較多,PICC相關(guān)血栓發(fā)生率與導(dǎo)管直徑呈反比,單根血管的血流量與血管的直徑呈正相關(guān),在靜脈直徑相對(duì)粗直、血流量大的肘上靜脈置管,導(dǎo)管漂浮在靜脈內(nèi),可降低血栓形成的危險(xiǎn)。腫瘤患者血液粘稠度高,在咳嗽等胸內(nèi)壓升高的情況下,血液反流管腔,發(fā)生凝血堵管,即使應(yīng)用正壓接頭也易發(fā)生堵管現(xiàn)象,文獻(xiàn)報(bào)道可應(yīng)用尿激酶溶液沖管[5-6]。臨床實(shí)踐中,我們對(duì)置管患者每周定時(shí)換藥兩次,在導(dǎo)管維護(hù)上,于患者每日輸液完畢后,用肝素鈉鹽水溶液100~125U/mL脈沖式?jīng)_管,發(fā)生堵管時(shí)可延長(zhǎng)肝素鈉鹽水溶液在管腔的保留時(shí)間,一般為15~30分鐘,并配合捻搓管腔,以減少靜脈炎、血栓的發(fā)生,效果較好。對(duì)皮膚過(guò)敏者,經(jīng)循證,選用高通透性、抗過(guò)敏性強(qiáng)的貼膜及同類刺激性弱的消毒劑。臨床中,有3例患者對(duì)敷貼或酒精過(guò)敏,穿刺皮膚時(shí)出現(xiàn)紅疹、瘙癢、水泡,我們應(yīng)用0.9%的生理鹽水清潔,再用碘伏消毒,用無(wú)菌紗布擦干,破潰處撒少許氯霉素粉,選用棉質(zhì)敷料固定,透氣性強(qiáng),以保持穿刺針眼干燥,并建議患者口服抗過(guò)敏藥物,效果較好。置管中受阻,未達(dá)到預(yù)期位置,經(jīng)循證,在中等以上長(zhǎng)度,拍胸證實(shí)在鎖骨下靜脈即使未達(dá)到中心靜脈,但達(dá)到管徑較粗的靜脈,輸入高濃度、刺激強(qiáng)的藥物,不會(huì)導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生,但留置時(shí)間較短,臨床實(shí)踐中有8例患者發(fā)生以上現(xiàn)象,觀察其輸液期間未發(fā)生異常,正壓接頭更換時(shí)間經(jīng)循證及臨床觀察認(rèn)為11天為宜[7]。④出院帶管問(wèn)題循證。調(diào)查顯示,有80%的患者缺乏相關(guān)知識(shí),因此,加強(qiáng)帶管期間的健康教育是防范并發(fā)癥發(fā)生的重要保證。在借鑒循證的基礎(chǔ)上,建立PICC置管患者檔案,針對(duì)患者帶管期間存在的主要護(hù)理問(wèn)題發(fā)放健康指導(dǎo)手冊(cè),如帶管期間置管肢體應(yīng)用彈力襪固定,禁止置管肢體提重物、劇烈活動(dòng),洗澡時(shí)可將置管肢體裹上保鮮膜,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)返院換藥沖管等。加強(qiáng)電話隨訪,對(duì)特殊患者進(jìn)行家訪,以提高患者定期換藥的依從性。
1.2.2 評(píng)價(jià)方法(1)PICC資料收集。制訂置管問(wèn)題管理項(xiàng)目表格,由PICC資質(zhì)護(hù)士登記每天置管情況、發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,并發(fā)癥的發(fā)生和處理改進(jìn)情況,進(jìn)行循證前后的效果評(píng)價(jià)比較。(2)導(dǎo)管滿意度調(diào)查。對(duì)PICC帶管者進(jìn)行滿意度調(diào)查,包括置管技術(shù)、維護(hù)及其相關(guān)知識(shí)的知曉率。
1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將整理所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,率的比較采用χ2檢驗(yàn)。
兩組在護(hù)理后PICC置管評(píng)價(jià)及并發(fā)癥情況比較見(jiàn)表1、表2。
表1 對(duì)照組與觀察組在護(hù)理后對(duì)PICC置管評(píng)價(jià)[n(%),人]
表2 對(duì)照組與觀察組在護(hù)理后PICC置管主要并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%),人]
PICC技術(shù)由于其在腫瘤患者化療中具有獨(dú)特的優(yōu)越性,關(guān)于此類技術(shù)應(yīng)用的文獻(xiàn)報(bào)道也較多。我院由于地域原因開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)較晚,在實(shí)踐應(yīng)用和操作過(guò)程中出現(xiàn)了一些問(wèn)題,應(yīng)用循證方法解決問(wèn)題,將得到的證據(jù)應(yīng)用于實(shí)踐,通過(guò)持續(xù)不斷地提出問(wèn)題,循序漸進(jìn)地解決問(wèn)題,逐漸改進(jìn)了PICC操作、維護(hù)和管理規(guī)程,取得了較好的效果。如表1所示,觀察組較對(duì)照組一次性穿刺成功率顯著提高,留置時(shí)間、置管滿意度也明顯上升,非計(jì)劃拔管率下降。
PICC是一項(xiàng)介入操作,化療使腫瘤患者骨髓抑制,增加導(dǎo)管同時(shí)也增加了患者相關(guān)血流感染的風(fēng)險(xiǎn)[8],在管理上制訂了置管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表,內(nèi)容包括患者對(duì)PICC知識(shí)認(rèn)知同意書(shū)、靜脈條件、是否為過(guò)敏體質(zhì)、原發(fā)病及潛在并發(fā)癥、心理狀況、藥物對(duì)血管刺激程度等。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的情況對(duì)每位考慮應(yīng)用PICC的患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析和評(píng)價(jià),以決定是否置管。在PICC置管期間,醫(yī)院感染科介入導(dǎo)管的管理,制訂并培訓(xùn)預(yù)防控制操作規(guī)程。設(shè)置專用PICC操作間,操作過(guò)程中嚴(yán)格建立最高級(jí)別的無(wú)菌屏障,通過(guò)不斷改進(jìn)規(guī)范操作流程與維護(hù)技術(shù),PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染率得到了最大程度的降低,從而提高了PICC攜管的安全性。血栓形成是PICC最嚴(yán)重的并發(fā)癥,有文獻(xiàn)報(bào)道,82.7%的惡性腫瘤患者的血液普遍存在高凝狀態(tài),PICC置管同步抗凝治療,預(yù)防靜脈血栓效果較好。
對(duì)照組血液腫瘤患者PLT<20×109/L,行PICC置管未顯著增加出血量,只給予穿刺部位充分壓迫[9-10]。觀察組在采用上述方法并在PICC置管前,將血液流變學(xué)檢查應(yīng)用于PICC患者置管中,檢測(cè)血常規(guī)、PLT計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間,觀察組血液病患者置管未發(fā)生出血現(xiàn)象。
在腫瘤化療患者PICC置管的臨床實(shí)踐中開(kāi)展循證護(hù)理,使臨床護(hù)理人員的知識(shí)得到了更新,解決了患者的實(shí)際問(wèn)題,增強(qiáng)了患者的治療信心及對(duì)護(hù)士的信任,減少了因不適宜護(hù)理造成的時(shí)間和金錢(qián)的浪費(fèi),減輕了患者軀體的痛苦,提高了患者的生活質(zhì)量。
[1]王建榮,李冰.經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用現(xiàn)狀及研究進(jìn)展[J].中國(guó)護(hù)理管理,2009,9(2):10-14.
[2]汪暉,徐榮,李秀云.PICC臨床應(yīng)用安全管理模式的實(shí)施[J].護(hù)理學(xué)雜志,2007,22(11):53-54.
[3]王玉芳,姜春華.凝血酶法與壓迫法對(duì)防止有出血傾向者PICC穿刺點(diǎn)滲血的對(duì)比分析[J].中華護(hù)理學(xué)雜志,2007(4):354-356.
[4]陳姬雅,李永連,程瑤琴.PICC堵管原因分析與對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008(8):751-752.
[5]劉津秀,高玉芳.PICC相關(guān)上肢靜脈血栓的研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2010,17(5A):14-17.
[6]李宏,刁永書(shū),吳邵勇,等.外周中心靜脈置管術(shù)的方法及護(hù)理[J].黑龍江護(hù)理雜志,2000,6(9):3.
[7]邱英梅,鄒國(guó)良,葉虹.無(wú)針正壓輸液接頭應(yīng)用在靜脈留置中更換時(shí)間的研究[J].中華醫(yī)學(xué)感染學(xué)雜志,2011(13):2740-2741.
[8]楊方英,吳紅娟,張美華.問(wèn)題管理對(duì)腫瘤患者PICC主要并發(fā)癥的影響[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2009(23):33-36.
[9]方云,楊英,彭娟.血液腫瘤患者PICC置管術(shù)后出血與血小板計(jì)數(shù)相關(guān)性研究[J].護(hù)理學(xué)雜志,2009,25(19):25-26.
[10]金莉,劉魯明.血液高凝狀態(tài)、血小板與惡性腫瘤及其轉(zhuǎn)換的關(guān)系[J].實(shí)用癌癥雜志,2003,18(5):559-560.