郭玉冬，王宸，石柳，沈劍粦，曾令斌

(東南大學附屬中大醫(yī)院骨科，江蘇南京 210009)

骨牽引術是骨科常用的基礎治療方法之一。隨著社會經濟的發(fā)展，高能量損傷時有發(fā)生，常導致嚴重的骨盆、股骨骨折等，骨牽引術利用牽引力與反牽引力作用于骨折部位，以達到復位或維持復位固定的目的，同時也有利于骨折部位制動，避免軟組織攣縮，為骨折的確切固定贏得時間。骨牽引術常在利多卡因局部浸潤麻醉下進行，劇烈疼痛導致的并發(fā)癥及其對患者心理的影響越來越受到醫(yī)務工作者的重視，疼痛管理、多模式鎮(zhèn)痛的概念也逐漸為骨科醫(yī)師所認可。本研究以需行骨牽引治療的患者作為觀察對象，采用隨機對照研究的方法，觀察單純利多卡因局部浸潤麻醉或復合氟比洛芬酯術前靜脈滴注對骨牽引術前后的疼痛控制效果。

1 資料與方法

1.1 病例與分組

選擇我院2011年1月到2012年1月急診收住入院需行單次脛骨結節(jié)或股骨髁上骨牽引治療的股骨骨折、骨盆骨折、髖臼骨折的患者，年齡18～65歲，體重40～80 kg，美國麻醉師協(xié)會(ASA)評分Ⅰ～Ⅱ級。病例排除標準:(1)已知對非甾體藥物過敏;(2)有應用非甾體藥物后發(fā)生胃腸道出血或穿孔病史;(3)有活動性消化道潰瘍、出血，或既往有潰瘍、出血史;(4)嚴重肝腎及血液系統(tǒng)功能障礙;(5)正在使用與非甾體藥物有相互作用的藥物(如地高辛、速尿、華法令、優(yōu)降糖、單胺氧化酶抑制劑、巴比妥);(6)正在使用依諾沙星、洛美沙星、諾氟沙星;(7)合并頭胸腹部損傷，需行搶救的患者;(8)不能配合治療，或進行VAS評分的患者。入選患者共24例(骨盆骨折4例，髖臼骨折2例，股骨骨折18例)，隨機分為利多卡因組(n=12)、氟比洛芬酯復合利多卡因組(復合麻醉組，n=12)。

1.2 研究方法

術前教會患者進行疼痛視覺模擬量表(VAS)評分。利多卡因組于骨牽引術前30 min靜脈滴注脂肪乳100 ml，骨牽引前常規(guī)使用2%利多卡因5 ml局部浸潤麻醉;復合麻醉組于骨牽引術前30 min靜脈注射氟比洛芬酯50 mg(加入生理鹽水100 ml中)，10 min滴完，骨牽引前常規(guī)使用2%利多卡因5 ml。兩組術前及術中均行靜脈輸液、經鼻低流量吸氧，監(jiān)測血壓、心率及血氧飽和度。分別于術前(靜脈滴注氟比洛芬酯之前)、術中(利多卡因局麻后骨牽引操作時)、術后(骨牽引術后30 min)進行VAS評分。術后患者出現疼痛難忍(VAS＞8分)、要求使用鎮(zhèn)痛藥物時予哌替啶50 mg肌肉注射。記錄各組患者使用止痛藥物時間及術后24 h使用鎮(zhèn)痛藥物的例數。

VAS評分標準為0分:無痛;1～3分:輕度疼痛;4～6分:中度疼痛;7～10分:重度疼痛;10分:最痛。

1.3 統(tǒng)計學處理

數據采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理，VAS評分采用中位數、以±s表示。VAS評分及術后鎮(zhèn)痛藥物使用量采用秩和檢驗，定量資料采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般情況

見表1。

兩組患者年齡、身高、體重等一般情況差異無統(tǒng)計學意義。所有患者均平穩(wěn)度過圍手術期，術中及術后均未出現血壓及血氧飽和度下降等并發(fā)癥。

2.2 兩組術前、術中及術后VAS評分

見表2。由表2可見，VAS評分兩組術前差異無統(tǒng)計學意義(P=0.434);術中復合麻醉組明顯低于利多卡因組(P＜0.001)，說明采用利多卡因局麻+氟比洛芬酯復合麻醉對行骨牽引術患者的鎮(zhèn)痛效果更好。復合麻醉組術后首次使用鎮(zhèn)痛藥物時間為(16.75±2.19)h，明顯遲于利多卡因組［(8.97 ± 2.24)h］(P=0.003)。復合麻醉組術后24 h內有2例使用哌替啶止痛(共100 mg)，利多卡因組術后24 h內有7例使用哌替啶止痛(共400 mg)，復合麻醉組鎮(zhèn)痛藥物使用量明顯少于利多卡因組(P=0.035)。

表1 兩組患者一般情況Tab 1 Comparisons of general data

表2 兩組患者術前、術中、術后VAS評分比較Tab 2 Comparisions of the VAS value score

2.3 兩組術后不良反應

利多卡因組術中、術后無一例患者出現惡心、嘔吐等不良反應;復合麻醉組術后有1例出現惡心，無嘔吐等不適表現。

3 討 論

創(chuàng)傷骨科患者均經受著疼痛的煎熬，疼痛已成為第5大體征，并日益受到骨科醫(yī)師的重視，而創(chuàng)傷骨科的疼痛管理也逐漸得以完善。良好的疼痛控制不僅讓患者滿意，同時也可以使患者能早期功能鍛練、加快康復，縮短住院時間。目前，骨科醫(yī)師對于疼痛管理有了一系列的選擇，包括口服和靜脈用的麻醉藥、神經阻滯、鎮(zhèn)痛泵、硬膜外注射、阿司匹林等非甾體抗炎藥、經皮貼和肌松劑等［1］。當然，各種不同的疼痛都有著不同的疼痛管理需求，多模式鎮(zhèn)痛逐漸成為主流。這促使我們不斷地探索和發(fā)現更好的鎮(zhèn)痛措施。

本研究結果顯示，術前使用氟比洛芬酯可明顯緩解患者的術中及術后疼痛。氟比洛芬酯是以脂微球為藥物載體的非甾體類靶向鎮(zhèn)痛劑(屬NSAIDs類)，藥物進入人體后靶向分布于創(chuàng)傷部位，經羧基酯酶水解后生成氟比洛芬，抑制脊髓及外周環(huán)氧化酶(COX)，減少PG的合成，降低創(chuàng)傷引起的痛覺及其過敏狀態(tài)［2］。本研究結果證實，術前30 min使用氟比洛芬酯可起到很好的術中及術后鎮(zhèn)痛效果，減少了阿片類麻醉藥物的用量及減輕患者的疼痛。陳雄剛等［3］通過大鼠尾靜脈注射不同劑量的氟比洛芬酯(2、4、8、16 mg·kg－1)，2 h后測定切口肌肉內氟比洛芬含量及PGE2含量，發(fā)現氟比洛芬靜脈注射后大鼠手術切口部位肌肉內分布高于非手術側，提示氟比洛芬酯具有靶向鎮(zhèn)痛作用。故術前靜脈注射氟比洛芬酯，可促使其分布于原有骨折處，達到對原有骨折創(chuàng)傷的鎮(zhèn)痛效果。Takada等［4］報道，術前使用氟比洛芬酯可抑制手術側傷口周圍組織內PGE2的升高，從而減輕早期術后疼痛。氟比洛芬酯廣泛用于骨科術前、術后所致的疼痛治療［5］。

本研究發(fā)現，復合麻醉組患者首次使用止痛藥物時間推遲，同時使用阿片類麻醉藥物的例數及藥物使用量也明顯減少，表明氟比洛芬酯有超前鎮(zhèn)痛作用。有研究［6］證明，在大鼠體內盡管氟比洛芬與血清蛋白結合限制了大腦對其的攝取，但游離的氟比洛芬酯仍然能迅速穿過血腦屏障。故靜脈注射的氟比洛芬酯可以滲透至中樞神經系統(tǒng)，部分抑制中樞內前列腺素的生成，產生超前鎮(zhèn)痛效果。其后的多個研究表明，氟比洛芬酯液具有超前鎮(zhèn)痛效果，可減少術后阿片類藥物的使用［7-8］。吳衛(wèi)東等［8］研究發(fā)現，氟比洛芬酯50 mg超前鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)痛泵中氟比洛芬酯100 mg與嗎啡配伍，具有較好的超前鎮(zhèn)痛效果，可減少嗎啡用量。本研究中，術前靜脈滴注氟比洛芬酯對即將進行的骨牽引部位同樣可以產生超前鎮(zhèn)痛效果，減輕患者術中的疼痛感，促使患者平穩(wěn)渡過骨牽引的操作過程。術后可推遲止痛藥物的首次使用時間，減少止痛藥及麻醉劑的使用，避免阿片類藥物致成癮性、便秘、呼吸抑制等副作用。

本研究結果為骨科疼痛管理及無痛病房的建設提供一個很好的理論依據。在實際臨床工作中，我們遇到了很多超出本研究范圍的病例，如雙側股骨干骨折需雙側行脛骨結節(jié)骨牽引，還有股骨骨折合并脛腓骨骨折需同時行脛骨結節(jié)及跟骨骨牽引，以及開放性骨折，我們仍然采用術前30 min靜脈滴注氟比洛芬酯，也獲得了良好的鎮(zhèn)痛效果，故該方法在臨床實際工作中可推廣應用。但是，由于氟比洛芬酯靜脈注射后半衰期為5.8 h，用藥24 h后約50%從尿液中排出，故我們未進行24 h及更長時間內其鎮(zhèn)痛作用的觀察。因氟比洛芬酯沒有長期使用的報道，本研究只在術前靜脈滴注一次，反復靜脈滴注對疼痛控制情況目前尚無相關研究。

綜上所述，術前氟比洛芬酯靜脈滴注復合利多卡因局部麻醉方式減輕了骨牽引患者術中、術后的疼痛感受，推遲了使用鎮(zhèn)痛藥物的時間，同時減少了阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用量，提高了骨牽引患者的舒適度，為骨牽引操作提供了一個相對無痛的條件，符合對患者疼痛管理及多模式鎮(zhèn)痛的要求，值得在臨床工作中推廣。

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