宿士智，李輝，高峰，于進

(北京市大興區(qū)人民醫(yī)院普外科，北京 102600)

隨著交通運輸業(yè)的迅速發(fā)展，交通事故的發(fā)生率也大幅提高，而肝臟損傷是最常見的腹內(nèi)臟器損傷。肝臟損傷多傷及肝內(nèi)血管和膽管，且常合并其他臟器損傷，病情危重且發(fā)展快，如不及時處理，常危及患者生命。然而關于肝臟損傷在什么情況下進行手術，對于伴有肝后下腔靜脈破裂的肝臟損傷應采取何種手術方式仍存在較多爭議。作者在過去肝損傷治療的經(jīng)驗基礎上，結合近來1例肝損傷患者的治療，探討非手術治療的意義以及指壓法阻斷下腔靜脈在Ⅴ級肝外傷手術治療中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者女性，29歲，1 h前駕車以時速60公里撞上建筑物，上腹部頂?shù)椒较虮P。傷后上腹疼痛劇烈，持續(xù)不緩解，伴腰背部疼痛，不能直立行走，無意識喪失、無惡心嘔吐等。傷后由他人送入我院急診。查體:血壓80/30 mmHg，脈搏 140 次·min－1。神志清，應答可，腹部平坦，無皮膚破損。右上腹壓痛，腹肌緊張，余腹軟，腸鳴音弱。行心電監(jiān)護監(jiān)測，積極完善輔助檢查。急診腹部B超示:肝臟鈍挫傷，腹腔無游離液。予快速輸入林格液500 ml后患者生命體征漸趨平穩(wěn)，輕柔搬動患者行腹部增強CT檢查(圖1)，結果見肝右葉挫傷伴血腫形成，血腫直徑約11 cm，腹腔無游離液。血生化學檢查示丙氨酸氨基轉移酶(ALT)為437 U·L－1。

圖1 患者術前CTFig 1 Preoperative CT of the patient

1.2 治療方法

患者入院后監(jiān)測生命體征較平穩(wěn)，行鎖骨上靜脈穿刺置管補液，監(jiān)測中心靜脈壓，交叉?zhèn)溲?，積極做好術前準備。入院后24 h患者上腹疼痛加劇，難以忍受。查體:血壓110/60 mmHg，脈搏 110次·min－1。腹部較前稍隆起，全腹有壓痛，以右上腹明顯，反跳痛陽性。腹部彩超示腹腔大量游離液，右下腹穿刺抽出不凝血?？紤]肝臟血腫破裂，即刻行開腹探查，術中見腹腔內(nèi)大量暗紅血性滲液，迅速阻斷肝蒂，同時吸除積血至血液回收機;見肝臟膈面有一長約8 cm的破裂口，仍有大量活動性出血。考慮可能合并肝后下腔靜脈損傷。予以鉗夾切斷并結扎肝圓韌帶，下拉肝臟，切開鐮狀韌帶及右側三角韌帶，于肝臟膈面置入2塊棉墊，術者左手沿肝臟膈面伸入，手掌托肝，左手拇指及中指分別向左側推擠下腔靜脈，此時肝臟出血明顯減少。將肝臟破裂口向下延長，術者輕柔引導助手將S形拉鉤置入破裂口，于破裂的基底部可見到肝右靜脈、肝中靜脈撕裂(肝中靜脈幾已離斷，肝右靜脈匯入下腔靜脈處右側撕裂，并延伸向下)，下腔靜脈裂開1.5 cm。將肝中靜脈結扎，用7-0血管縫合線縫合肝右靜脈及下腔靜脈。肝斷面敞開，用肝針連續(xù)鎖邊縫合肝斷面，待肝斷面無明顯出血及膽汁滲漏后將一段帶蒂大網(wǎng)膜置入肝臟殘腔，周邊間斷縫合固定。術畢于膈下、肝下及盆腔分別放置乳膠引流管。術中患者共出血4 500 ml，自體血回輸2 000 ml，輸異體紅細胞懸液8 U、血漿1 000 ml。

2 結 果

2.1 患者術后ALT的變化

見表1。

表1 患者術后不同時間的ALT水平Tab 1 ALT values in different time after surgery

2.2 患者術后不同時間的腹腔引流量

見表2。

2.3 術后觀察

患者術后第3天腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)雙側胸腔積液(圖2)，未行特殊處理，術后35 d復查示胸腔積液完全吸收(圖3)。患者術后恢復平穩(wěn)，第3天開始進食，術后第6天拔除膈下及肝下引流管，術后第10天拆線并拔除盆腔引流管，術后第35天出院。隨訪3個月，下腔靜脈通暢，無狹窄。

表2 不同時間的腹腔引流量 mlTab 2 Abdominal drainage at different time ml

3 討 論

圖2 患者術后3 d腹部CTFig 2 Postoperative 3 days abdominal CT of the patient

圖3 患者術后35 d腹部CTFig 3 Postoperative 35 days abdominal CT of the patient

以往認為，對于肝外傷以手術探查治療最為穩(wěn)妥。近年來有資料顯示，肝外傷引起的出血50% ～80%可自行停止，非手術治療的成功率已達到70% ～98.5%［1-2］。部分學者認為，即使是Ⅳ、Ⅴ級肝損傷患者，只要血流動力學穩(wěn)定，在嚴密的監(jiān)護下也可采取非手術治療［3-4］。收縮壓大于90 mmHg和脈搏小于100次·分－1被認為是血流動力學穩(wěn)定的診斷標準［2］。Richardson等［5］指出，下腔靜脈及肝靜脈屬低壓系統(tǒng)，損傷后未必造成嚴重出血，手術探查可能適得其反。但多數(shù)學者仍主張對Ⅲ級以上肝損傷采取手術治療，如果主要為門靜脈、肝靜脈或下腔靜脈損傷，即使血液動力學穩(wěn)定，也應及時手術治療［6］。本例患者擬行非手術治療，但遺憾的是傷情太重，血腫破裂，保守不成功，于入院后24 h行急診手術治療。術中證實該患者肝損傷伴有肝后下腔靜脈、肝右靜脈、肝中靜脈破裂。如此嚴重的肝損傷在入院后24 h才出現(xiàn)血腫破裂，也從另一個方面反映了保守治療的可行性。因為手術治療畢竟創(chuàng)傷更大，而且要面對術中輸血、術后并發(fā)癥、術后各臟器功能的恢復等問題［3，7］。因此，我們認為在血流動力學穩(wěn)定的前提下，腹部如無其他必須行開腹探查的情況下，非手術治療是醫(yī)患共同期望的選擇，而不應該全部機械地將肝損傷Ⅲ級以上列為判斷是否手術的金標準。非手術治療期間，需嚴密監(jiān)護，做好急診手術的準備，保證在保守不成功情況下能立即進行手術。同時，在非手術治療期間可以更加充分地與患者家屬交流，以取得他們的理解和信任。此病例在保守無望的情況下，能夠在半小時之內(nèi)施行手術，也得益于各項準備工作的充分和患者家屬的積極配合。

肝損傷的手術方法很多，對合并下腔靜脈或肝靜脈損傷者有人建議行全肝血流阻斷，再切除破損肝臟，暴露受損下腔靜脈。但該法操作復雜、費時，而搶救此類患者須爭分奪秒，盡快止血，因為持續(xù)出血會引起凝血功能障礙和多臟器功能衰竭［8］。作者認為，手法行肝后下腔靜脈破裂處上、下方阻斷，操作較簡單，在搶救合并下腔靜脈破裂的病例中更具有實際意義。此手法在阻斷第一肝門基礎上，迅速于肝臟膈面放置兩塊棉墊，術者左手沿肝臟膈面伸入，手掌托右肝膈面向左擠壓，可對肝損傷破裂處起到擠壓作用。此措施有利于:(1)吸盡腹腔血液，污染的血又能及時回輸，從而穩(wěn)定血循環(huán)，爭取了手術時間;(2)及時堵塞靜脈破裂口，避免空氣栓塞的形成;(3)進一步顯露受傷部位，便于制定手術方案［9］。同時還可以游離肝周韌帶，用拇指及中指分別向左側推擠受損下腔靜脈的遠、近端，因為腔靜脈內(nèi)壓較小，手指輕輕擠壓就會得到很好的止血效果。我們借用此手法可使受損下腔靜脈在無血狀態(tài)下縫合，并達到很好的效果。術后隨訪也證實遠期效果滿意，下腔靜脈及肝右靜脈無狹窄。

通過本病例的治療，我們認為對大多數(shù)肝損傷患者可以首先考慮行非手術治療。在合并肝后下腔靜脈及肝靜脈損傷時，手法阻斷受損下腔靜脈遠、近端操作簡單，有一定實用價值。

［1］SCHROEPPEL T J，CROCE M A.Diagnosis and management of blunt abdominal solid organ injury［J］.Curr Opin Crit Care，2007，13(4):399-404.

［2］FRANKLIN G A，CASOS S R.Current advances in the surgical approach to abdominal trauma［J］.Injury，2006，37(12):1143-56.

［3］KARKINER A，TEMIR G，UTKU M，et al.The efficacy of nonoperative management in childhood blunt hepatic trauma［J］.Ulus Travma Derg，2005，11(2):128-1331.

［4］VELMAHOS G C，TOUTOUZAS K，RADIN R，et al.High success with non-operative management of blunt hepatic trauma:the liver is a sturdy organ［J］.Arch Surg，2003，138(5):475-480;discussion 480-481.

［5］RICHARDSON J D，F(xiàn)RANKLIN G A，LUKAN J K，et al.Evolution in the management of hepatic trauma:a 25-year perspective［J］.Ann Surg，2000，232(3):324.

［6］GAARDER C，NAESS P A，EKEN T，et al.Liver injuries-improved results with a formal protocol including angiography［J］.Injury，2007，38(9):1075-1083.

［7］HSIEH C H.Comparison of hepatic abscess after operative and non-operative management of isolated blunt liver trauma［J］.Int Surg，2002，87(3):178-1841.

［8］MOORE F A，SAUAIA A，MOORE E E，et al.Postinjury multiple organ failure:a bimodal phenomenon［J］.J Trauma，1996，40(4):501-510;discussion 510-512.

［9］劉書強，湯治平，梁志宏，等.肝破裂合并肝靜脈及肝后下腔靜脈損傷的手術治療［J］.現(xiàn)代醫(yī)學，2011，39(4):441-443.