楊 松 吳海春 廖光查 劉海峰 覃 剛 胡北泉 蘭 杰

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，南寧市 530021)

重型顱腦損傷(STBI)是指GCS≤8分、傷后昏迷＞6 h，或在傷后24 h內(nèi)意識(shí)惡化再次昏迷6 h以上者［1］。原發(fā)損傷過重是重型顱腦損傷(STBI)患者入院24 h之內(nèi)死亡的主要原因，主要死于失血性休克和呼吸道梗阻［2］，其治療包括院前急救、亞低溫治療、藥物、病情監(jiān)測和外科手術(shù)減壓等多個(gè)環(huán)節(jié)的綜合治療［3］。而外科手術(shù)減壓是一個(gè)相當(dāng)重要的環(huán)節(jié)。目前已公認(rèn)去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷伴難治性顱內(nèi)高壓的療效肯定。外科手術(shù)減壓有常規(guī)骨瓣(6 cm×8 cm)和標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣(12 cm×15 cm)，采用外傷大骨瓣治療重型顱腦損傷的療效目前存在著不同意見［4］。我院2000年至2013年采取常規(guī)骨瓣及標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣治療重型顱腦損傷(STBI)患者197例，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 197例患者的納入標(biāo)準(zhǔn)是:①重型顱腦損傷(GCS≤8);②損傷類型包括廣泛腦挫裂傷、出血、腦腫脹，急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷，急性腦內(nèi)血腫合并腦挫裂傷和顱內(nèi)多發(fā)血腫，不包括單純硬膜外血腫。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣治療組96例，男61例，女35例;年齡18～75歲，平均年齡40．5歲;一側(cè)瞳孔散大52例，雙側(cè)瞳孔散大30例;GCS(5．72±0．13)分。常規(guī)去骨瓣為對照組共101例，男75例，女26例;年齡16～80歲，平均年齡41．2歲;一側(cè)瞳孔散大69例，雙側(cè)瞳孔散大32例;GCS(5．59±0．16)分。兩組患者 GCS評分、年齡、病程等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具可比性(P＞0．05)。

1．2 治療方法 所有患者手術(shù)前后的治療方法均按照顱腦創(chuàng)傷救治原則執(zhí)行，麻醉方法為插管全麻，常規(guī)去骨瓣減壓開顱血腫清除后，去除常規(guī)骨瓣(約6 cm×8 cm)，硬腦膜擴(kuò)大減張縫合。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣治療組采用美國標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù) ，去除骨瓣(約12 cm×15 cm)，硬腦膜擴(kuò)大減張縫合。

1．3 術(shù)后處置 兩組患者在術(shù)后送回ICU，保持呼吸道通暢，做好血壓、呼吸、脈搏、脫水、利尿、神經(jīng)營養(yǎng)、管監(jiān)護(hù)測量;隨時(shí)觀察顱內(nèi)壓變化。

1．4 預(yù)后判斷 患者術(shù)后常規(guī)復(fù)查頭顱CT，客觀評價(jià)手術(shù)效果，并監(jiān)測切口疝、腦梗死及癲癇、腦積水等并發(fā)癥，治療效果于手術(shù)后6個(gè)月進(jìn)按GOS評估法判定療效［5］評分 。結(jié)果分為恢復(fù)良好/中殘(GOS4～5分)，重殘/植物生存(GOS 2～3分)和死亡(GOS 1分)，兩組間比較用χ2檢驗(yàn)，結(jié)果以＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用 t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 療效及預(yù)后 傷后6個(gè)月格拉斯哥預(yù)后評分顯示，采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓較常規(guī)骨瓣取得了更好的療效(z=9．770，P=0．044)。詳見表 1。

表1 常規(guī)骨組瓣組與標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組患者預(yù)后的比較 (n)

2．2 并發(fā)癥 術(shù)后復(fù)查頭顱CT證實(shí)，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓組合并切口疝1例，腦梗死5例;常規(guī)骨瓣組切口疝10例，腦梗死 18 例，差異有顯著性 (χ2=5．100，P=0．024，經(jīng)校正后P=0．032)。提示采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓可以減少術(shù)后切口疝和腦梗死的發(fā)生;標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組術(shù)后3例并發(fā)癲癇，11例并發(fā)腦積水，常規(guī)骨瓣組術(shù)后并發(fā)癲癇3例，腦積水10例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0．014，P=0．905)。見表2。

表2 常規(guī)骨組瓣組與標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較 (n)

3 討論

重型顱腦損傷中的直接作用力或慣性作用力常與其他作用力相伴隨［6］。顱腦損傷(TBI)是一種復(fù)雜又嚴(yán)重的損傷，不僅有原發(fā)性損傷，同時(shí)有一系列繼發(fā)性損傷。原發(fā)腦損傷是指創(chuàng)傷直接造成的、立刻發(fā)生的病理過程;繼發(fā)性腦損傷由原發(fā)損傷引起，是在原發(fā)損傷后幾小時(shí)或幾天出現(xiàn)的神經(jīng)細(xì)胞損傷。神經(jīng)元的損傷主要發(fā)生在創(chuàng)傷后幾小時(shí)而非損傷當(dāng)時(shí)［7］。繼發(fā)性傷害［8］是指加重原發(fā)或繼發(fā)性腦損傷的因素，如低氧、低血壓、高顱壓和腦缺血;而腦水腫、腦腫脹、顱內(nèi)血腫等可引起顱內(nèi)壓(ICP)升高、腦血流量(CBF)下降、腦灌注壓(CPP)不足、腦氧代謝率降低以及失控性炎癥反應(yīng)等而進(jìn)一步加重腦損傷，形成惡性循環(huán)，危及生命。加上各種合并性損傷的發(fā)生，則更使顱腦損傷的診斷和治療復(fù)雜化。創(chuàng)傷后腦腫脹可分為急性大腦半球腫脹(ACHS)與急性全腦腫脹(AGBS)，腦腫脹可引起ICP增高，過高則引起CPP下降，大腦靜脈受壓，血管阻力增加，CBF下降。當(dāng)降至腦缺血水平時(shí)，則傷后數(shù)小時(shí)產(chǎn)生腦水腫［9］。因此，預(yù)防和控制顱內(nèi)壓升高是提高顱腦創(chuàng)傷療效的關(guān)鍵［10］。資料顯示，對顱內(nèi)占位性病變、顱內(nèi)壓增高以及腦灌注壓降低進(jìn)行早期的積極手術(shù)和其他治療，可以顯著改善預(yù)后［11］，只有約1/3的昏迷病人進(jìn)行手術(shù)清除顱內(nèi)血腫［12］。

病人手術(shù)與否取決于神經(jīng)系統(tǒng)的狀態(tài)及影像學(xué)所見和顱外損傷的程度。STBI治療是包括院前急救、亞低溫治療、藥物、病情監(jiān)測和外科手術(shù)減壓等多個(gè)環(huán)節(jié)的綜合治療［3］。當(dāng)顱內(nèi)壓持續(xù)高于 20～25 mmHg，急行CT提示有較大顱內(nèi)血腫、中線移位明顯、腦室壓閉、環(huán)池封閉者，須緊急行開顱手術(shù)、清除血腫及挫傷壞死腦組織和去骨瓣充分減壓［13］。

迅速地顳部減壓適于腦疝或顱內(nèi)血腫急劇惡化的病人，應(yīng)盡快打開顳葉一側(cè)的切口并鉆孔，用咬骨鉗打開一個(gè)直徑大約3 cm的局部骨窗，如果血腫在硬膜下，則應(yīng)“十”字形切開硬膜，迅速清除血腫，此步驟有助于在完成開顱手術(shù)前降低ICP，接下來的開顱手術(shù)可以逐步完成，并進(jìn)行良好的止血。

去骨瓣開顱減壓術(shù)可以充分清除急性硬膜下血腫，同時(shí)處理其下方的腦實(shí)質(zhì)損傷(腦血腫和挫傷灶)，增加了顱內(nèi)代償空間，降低了顱內(nèi)壓，提高腦灌注壓和腦血流量，阻斷了顱內(nèi)壓(ICP)升高所致的惡性循環(huán)，使受壓的腦細(xì)胞而不是已破壞的腦細(xì)胞獲得修復(fù)機(jī)會(huì)。常規(guī)骨瓣由于骨窗面積較小，膨出腦組織易在骨窗緣嵌頓，形成切口疝，致腦組織血運(yùn)受阻致腦梗死。本研究中常規(guī)骨瓣組發(fā)生切口疝10例、腦梗死18例，顯著高于外傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣治療組1例、5例。但兩組病人術(shù)后腦積水、術(shù)后外傷性癲癇發(fā)生率均無顯著差異。

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣與常規(guī)骨瓣比較具有以下優(yōu)點(diǎn):骨瓣面積大，咬除蝶骨嵴完全，能徹底清除顱內(nèi)血腫(額葉、顳葉、前顱窩、中顱窩底出血)及壞死腦組織，減壓充分，能有效地緩解顱內(nèi)高壓，減少側(cè)裂循環(huán)障礙的發(fā)生，改善腦循環(huán)，從而減少腦梗死的發(fā)生［14］。本組觀察表明，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣組與常規(guī)骨瓣組治療重型顱腦損傷的預(yù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，說明標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣治療重型顱腦損傷較常規(guī)骨瓣臨床效果好，而且行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣可減少術(shù)后并發(fā)切口疝、腦梗死的發(fā)生(P＜0．05)，但兩組并發(fā)腦積水、癲癇方面的差異無顯著性(P ＞0．05)。

同時(shí)也應(yīng)看到，采用常規(guī)骨瓣開顱也有不少重型顱腦損傷患者取得較好療效，目前在國內(nèi)外很多地方，常規(guī)骨瓣仍作為治療重型顱腦損傷伴頑固性顱內(nèi)高壓合并廣泛性腦挫裂傷的主要手術(shù)方式［15］。因此選擇合適的大骨瓣減壓指征，值得我們進(jìn)一步探討。我們認(rèn)為，對于部分患者在清除顱內(nèi)血腫及壞死腦組織后或僅行顳肌下減壓已足夠控制顱內(nèi)壓，此時(shí)不適合采用大骨瓣減壓，對于短時(shí)間出現(xiàn)腦疝，CT顯示環(huán)池、鞍上池明顯受壓，腦挫裂傷廣泛、腦腫脹明顯，以及顱內(nèi)壓增高使用脫水藥物效果不明顯的患者，則合適采用大骨瓣減壓。

甚至在減壓術(shù)后，許多患者預(yù)后仍差，同時(shí)存在的腦損傷(DAI、挫傷、裂傷)是其預(yù)后差的主要原因。在某一亞類患者中，微循環(huán)受壓致CBF下降可能是預(yù)后差的原因。有中間清醒期而隨后惡化的患者可能屬該種情況。繼發(fā)性腦缺血的存在可能解釋了為什么及時(shí)清除血腫比延遲清除者預(yù)后好。Coplin等［16］認(rèn)為，采用大骨瓣治療重型腦損傷后的難治性顱內(nèi)高壓是可行的，結(jié)果顯示死亡率降低而重殘及植物生存者增加，說明手術(shù)是重型顱腦損傷病人臨床救治的一個(gè)相當(dāng)重要的環(huán)節(jié)，他不能使已經(jīng)發(fā)生壞死的腦組織功能得到恢復(fù)，出現(xiàn)較大血腫時(shí)，最終的后果與手術(shù)清除血腫前的神經(jīng)損傷有關(guān)。繼發(fā)性腦損傷對神經(jīng)外科醫(yī)師來說尤為重要，因?yàn)樵撨^程是可以通過治療干預(yù)的。因此如何明顯改善重型顱腦損傷患者的長期預(yù)后，提高生活質(zhì)量，是急診科、ICU及神經(jīng)外科醫(yī)生今后共同努力的方向。

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