周保安

（湖北省襄陽(yáng)市東風(fēng)人民醫(yī)院 襄陽(yáng) 441004）

糖尿病外周神經(jīng)病（DPN）是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一和主要的致殘因素之一，其臨床癥狀為肢端感覺(jué)異常（麻木、針刺、灼熱感及感覺(jué)遲鈍），有時(shí)痛覺(jué)過(guò)敏，隨后肢端對(duì)稱(chēng)性持續(xù)疼痛，雙下肢多見(jiàn)，患者痛苦難忍，夜間難以入睡，嚴(yán)重影響患者的生活、工作和學(xué)習(xí)。其主要病理基礎(chǔ)為糖代謝異常和循環(huán)障礙導(dǎo)致周?chē)窠?jīng)損傷。近年來(lái)隨著糖尿病發(fā)病率的急劇升高，糖尿病外周神經(jīng)病的發(fā)病率也呈明顯上升趨勢(shì)。筆者近年采用電針聯(lián)合硫辛酸注射治療DPN，取得較好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2009年10月～2011年12月收治糖尿病外周神經(jīng)病變患者140例，男76例，女64例，年齡 40～75歲，糖尿病病程（8.5±4.2）年，DPN病程（2±1.5）年。隨機(jī)分為四組，各35例。四組患者間性別、年齡、糖尿病病程、糖尿病外周神經(jīng)病病程無(wú)顯著差異（P＞0.05）。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)；糖尿病外周神經(jīng)病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病患者，有外周神經(jīng)病變的癥狀和體征，有中等程度的四肢（至少雙下肢）持續(xù)性疼痛和/或感覺(jué)障礙；腓總神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度低于同一年齡平均值1 m/s以上。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的其他糖尿病并發(fā)癥（增殖性視網(wǎng)膜炎、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失等）及有3次以上的糖尿病昏迷史；（2）存在有引起外周神經(jīng)病變的非糖尿病因素；（3）合并心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重的原發(fā)性疾病以及精神病患者；（4）孕婦及殘障者；（5）參與對(duì)試驗(yàn)有影響的其他研究或不能配合的患者。

1.2 治療方法 四組患者均進(jìn)行糖尿病教育，飲食控制，根據(jù)血糖情況選擇磺脲類(lèi)、雙胍類(lèi)、α-糖苷酶抑制劑或胰島素的治療，控制空腹血糖＜6.5 mmol/L，餐后2 h血糖＜8.0 mmol/L。治療組①（電針治療組）：取主穴：膈俞、脾俞、肝俞、腎俞，下肢麻木疼痛者加足三里、承山、委中、陽(yáng)陵泉、太溪；上肢麻木疼痛者加曲池、手三里、外關(guān)、合谷。手法：采用毫針直刺法，要求得氣后用提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，針感在深部傳導(dǎo)或局部擴(kuò)散。然后下肢在足三里、太溪，上肢在曲池、外關(guān)接G6805-2型電針儀，選連續(xù)波，頻率為15 Hz，強(qiáng)度以患者耐受為度，留針30 min。1次/d，15 d為1個(gè)療程。治療組②（硫辛酸注射液治療組）：硫辛酸注射液0.6 g加入0.9%NS 250 mL中避光靜脈注射，1次/d，15 d為1個(gè)療程。治療組③（電針聯(lián)合硫辛酸注射液治療組）：聯(lián)合電針治療和硫辛酸注射治療。對(duì)照組：僅降糖治療。

1.3 療效評(píng)估方法 （1）采用肌電圖儀測(cè)定雙側(cè)肢體正中神經(jīng)和腓淺神經(jīng)的感覺(jué)傳導(dǎo)速度 （SNCV）和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度（MNCV）。（2）測(cè)定血液流變學(xué)指標(biāo)。（3）詢(xún)問(wèn)患者自我癥狀改善情況。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：臨床癥狀基本消失，肌電圖提示神經(jīng)傳導(dǎo)速度均提高5 m/s以上；有效：臨床癥狀明顯減輕，肌電圖提示神經(jīng)傳導(dǎo)速度提高3～5 m/s；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)明顯變化，肌電圖提示神經(jīng)傳導(dǎo)速度無(wú)明顯變化或提高不足3 m/s。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 見(jiàn)表1。四組比較，三個(gè)治療組較對(duì)照組療效均有顯著差異（P＜0.01），提示治療組臨床療效均優(yōu)于對(duì)照組；聯(lián)合治療組③療效優(yōu)于治療組①和治療組②；治療組①和治療組②兩組間療效無(wú)顯著差異。

表1 四組臨床療效對(duì)比 例

2.2 神經(jīng)傳導(dǎo)速度 見(jiàn)表2、表3。四組治療前雙側(cè)肢體正中神經(jīng)和腓淺神經(jīng)的SNCV和MNCV無(wú)明顯差異；治療后治療組①、治療組②和治療組③雙側(cè)肢體正中神經(jīng)和腓淺神經(jīng)的SNCV和MNCV均有明顯改善；對(duì)照組治療前后雙側(cè)肢體正中神經(jīng)和腓淺神經(jīng)的SNCV和MNCV無(wú)明顯改善；治療組③治療后雙側(cè)肢體正中神經(jīng)和腓淺神經(jīng)的SNCV和MNCV較治療組①和治療組②均有明顯改善。

表2 四組治療前后MNCV的變化 （±S）m/s

表2 四組治療前后MNCV的變化 （±S）m/s

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與治療組①治療后比較，△P＜0.05；與治療組②治療后比較，#P＜0.05。

左右組別 n 時(shí)間 正中神經(jīng) 腓淺神經(jīng) 正中神經(jīng) 腓淺神經(jīng)治療前 45.18±5.24 42.46±5.91 45.32±5.92 42.22±5.84治療組①35治療后 50.32±5.88*48.44±6.38*50.46±6.35*48.13±6.46*治療前 44.93±6.16 42.15±6.26 44.68±6.22 42.18±6.04治療組②35治療后 50.13±6.72*49.12±6.88*50.63±6.84*49.86±6.34*治療前 44.81±4.59 42.13±5.91 45.21±4.90 42.31±5.45治療組③ 35 治療后 54.62±5.63*△#53.43±6.95*△#54.42±5.91*△#52.13±6.96*△#治療前 44.73±4.19 41.92±6.12 44.66±4.42 41.14±5.95對(duì)照組 35治療后 45.55±4.24 43.34±6.92 45.16±4.65 42.83±5.19

表3 四組治療前后SNCV的變化 （±S）m/s

表3 四組治療前后SNCV的變化 （±S）m/s

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與治療組①治療后比較，△P＜0.05；與治療組②治療后比較，#P＜0.05。

左右組別 n 時(shí)間 正中神經(jīng) 腓淺神經(jīng) 正中神經(jīng) 腓淺神經(jīng)治療前42.43±4.01 41.46±4.31 41.92±5.41 40.60±6.09治療組①35治療后47.61±5.15*46.44±5.02* 46.86±4.87*47.02±5.22*治療前41.23±4.93 43.15±5.39 42.38±5.22 41.94±5.35治療組②35治療后46.90±6.49*48.12±5.73* 47.61±5.84*46.90±4.81*治療前41.80±4.37 40.13±6.10 42.21±5.94 40.31±6.02治療組③35治療后 52.61±5.43*△#51.43±5.52*△#51.72±6.11*△#50.75±6.87*△#治療前41.72±3.99 40.92±4.98 40.56±4.42 42.07±4.86對(duì)照組 35治療后42.53±4.03 41.34±5.76 41.29±5.59 43.93±4.74

2.3 血液流變學(xué) 見(jiàn)表4。四組治療前血漿黏度值、低切還原黏度、高切還原黏度、低切相對(duì)黏度、高切相對(duì)黏度、紅細(xì)胞壓積無(wú)明顯差異；治療組①和治療組③治療后血漿黏度值、低切還原黏度、高切還原黏度、低切相對(duì)黏度、高切相對(duì)黏度與治療前比較有明顯改善；治療組①和治療組③治療后血漿黏度值、低切還原黏度、高切還原黏度、低切相對(duì)黏度、高切相對(duì)黏度兩組間比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；治療組②和對(duì)照組治療前后各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)均無(wú)明顯變化。

表4 四組患者治療前后血液流變學(xué)比較 （±S）mPa·s

表4 四組患者治療前后血液流變學(xué)比較 （±S）mPa·s

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 n 時(shí)間 血漿黏度值 低切還原黏度 高切還原黏度 低切相對(duì)黏度 高切相對(duì)黏度 紅細(xì)胞壓積治療前 1.76±0.24 44.46±7.91 8.16±2.44 14.02±1.72 3.42±0.74 0.46±0.35治療組① 35 治療后 1.54±0.18*△ 40.68±6.38*△ 6.96±2.04*△ 12.32±1.55*△ 3.06±0.56*△ 0.47±0.12治療前 1.73±0.23 44.45±8.26 7.96±2.13 13.98±1.76 3.38±0.69 0.48±0.36治療組② 35 治療后 1.71±0.14 43.69±7.08 7.88±1.95 14.36±1.74 3.26±0.54 0.49±0.38治療前 1.75±0.23 44.53±8.22 8.18±0.24 14.21±1.90 3.42±0.72 0.49±0.36治療組③ 35 治療后 1.51±0.16*△ 40.34±6.25*△ 7.06±1.94*△ 12.42±1.61*△ 3.01±0.46*△ 0.50±0.30治療前 1.74±0.22 44.50±8.42 8.06±2.32 13.96±1.82 3.40±0.70 0.49±0.33對(duì)照組 35 治療后 1.70±0.20 44.14±7.82 8.10±2.24 13.95±1.85 3.39±0.69 0.47±0.32

3 討論

糖尿病外周神經(jīng)病變的發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜，有多種學(xué)說(shuō)：如多元醇代謝途徑的激活、蛋白非酶糖基化終產(chǎn)物的形成、神經(jīng)內(nèi)膜代謝的改變、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持的缺乏、神經(jīng)血流速度的減慢等；但單獨(dú)一種機(jī)制均不能解釋糖尿病神經(jīng)病變發(fā)生和發(fā)展的全部過(guò)程。近來(lái)氧化應(yīng)激學(xué)說(shuō)受到重視，長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)產(chǎn)生大量活性氧和自由基，直接破壞組織蛋白、脂肪和核酸反應(yīng)，同時(shí)通過(guò)晚期糖基化終末產(chǎn)物、多元醇通路和己糖胺通路、蛋白激酶C激活等途徑，促進(jìn)體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大，從而導(dǎo)致糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生、發(fā)展[1]。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)則認(rèn)為系糖尿病經(jīng)久不愈，引起氣血虧虛、瘀血阻絡(luò)，進(jìn)而演變而成，其病理機(jī)制是本虛標(biāo)實(shí)，本虛以臟器虧虛、氣陰兩虛為主，標(biāo)實(shí)以瘀血阻絡(luò)為主[2]。臨床上糖尿病外周神經(jīng)病變患者先出現(xiàn)肢體感覺(jué)異常，后可有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累，出現(xiàn)肌張力減弱、肌力減弱甚至肌萎縮和癱瘓。神經(jīng)傳導(dǎo)速度是檢測(cè)糖尿病神經(jīng)功能的最常用指標(biāo)，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢是糖尿病出現(xiàn)神經(jīng)病變的一個(gè)先兆，臨床上許多糖尿病外周神經(jīng)病變患者在出現(xiàn)明顯的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙之前已有明顯的神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢[3]。

硫辛酸可以同時(shí)在水溶性和非水溶性環(huán)境下發(fā)揮作用，是唯一兼具脂溶性與水溶性的萬(wàn)能抗氧化劑，其抗氧化作用可以抑制山梨醇增多所導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞鞘膜水腫、脫髓鞘改變、軸突纖維化，從而緩解糖尿病外周神經(jīng)病變所引起的下肢麻木疼痛等不適[4]。硫辛酸和二氫硫辛酸都是強(qiáng)有效的抗氧化劑，能夠清除自由基，還原循環(huán)使用維生素C和維生素E等氧化劑，提高細(xì)胞內(nèi)谷胱甘肽的水平，減弱氧化應(yīng)激反應(yīng)，糾正高血糖引起的內(nèi)皮衍生超極化因子和NO的異常，調(diào)節(jié)NO介導(dǎo)內(nèi)皮依賴(lài)性血管舒張，增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的血流量，加快神經(jīng)傳導(dǎo)速度，修正神經(jīng)肽缺陷，使神經(jīng)肽Y神經(jīng)生長(zhǎng)因子及P物質(zhì)恢復(fù)正常。通過(guò)以上機(jī)制，硫辛酸可以有效緩解或消除糖尿病神經(jīng)病變癥狀[5]。

自1984年上海華山醫(yī)院報(bào)道采用針灸療法治療糖尿病外周神經(jīng)病變以來(lái)[6]，國(guó)內(nèi)外有關(guān)針灸治療糖尿病外周神經(jīng)病變的臨床報(bào)道相繼增多。目前認(rèn)為針灸能夠改善微血管病變，促進(jìn)損傷神經(jīng)局部炎癥水腫的消退，加速局部變形、壞死、崩解產(chǎn)物的吸收，有效促進(jìn)神經(jīng)髓鞘及軸突的再生[7]。電針則具有操作簡(jiǎn)便、刺激參數(shù)規(guī)范的優(yōu)點(diǎn)，可促進(jìn)損傷神經(jīng)局部炎性水腫的消退，加速局部變性、壞死、崩解產(chǎn)物的吸收，有效促進(jìn)神經(jīng)髓鞘及軸突的再生，所以電針刺激損傷神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)的穴位，對(duì)糖尿病外周神經(jīng)病行之有效[8～9]。

糖尿病患者普遍存在血流黏稠度高，微血管壁脂肪和糖蛋白沉積引起管腔狹窄，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，紅細(xì)胞變性下降，纖溶活性下降，血小板聚集、黏附，血液處于高凝的病理狀態(tài)[10]。本研究顯示，電針不僅能夠明顯改善糖尿病外周神經(jīng)病變患者的臨床癥狀，還可提高受損神經(jīng)的傳導(dǎo)速度，改善患者的血液流變學(xué)狀態(tài)，達(dá)到促進(jìn)周?chē)窠?jīng)恢復(fù)的目的。本實(shí)驗(yàn)取膈俞、脾俞、肝俞、腎俞為主穴，其中膈俞為八會(huì)穴之血會(huì)，脾俞、肝俞、腎俞為脾肝腎之背俞穴，為脾肝腎臟之氣輸注于背部的腧穴，均為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴，該經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，具有調(diào)節(jié)氣血陰陽(yáng)作用。同時(shí)根據(jù)患者癥狀近部取穴，下肢麻木疼痛者加足三里、承山、委中、陽(yáng)陵泉、太溪；上肢麻木疼痛者加曲池、手三里、外關(guān)、合谷，可以益氣扶正，活血通絡(luò)，行氣止痛。實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)了電針?lè)ň哂辛己玫姆乐翁悄虿⊥庵苌窠?jīng)病變的作用，值得臨床推廣。

本研究通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用電針和硫辛酸，有效改善了糖尿病患者的神經(jīng)病變癥狀，恢復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)速度，與單用電針組和單用硫辛酸組比較，有顯著性差異。其作用機(jī)制可能是電針能夠促進(jìn)損傷神經(jīng)局部炎癥水腫的消退，加速局部變形、壞死、崩解產(chǎn)物的吸收，有效促進(jìn)神經(jīng)髓鞘及軸突的再生[11]，同時(shí)改善患者的血液流變學(xué)狀態(tài)；與硫辛酸的抗氧化、清除氧自由基兩方面具有協(xié)同作用，從而改善受損神經(jīng)的血液供應(yīng)和營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)病損的恢復(fù)和神經(jīng)傳導(dǎo)功能的改善。因此，電針和硫辛酸聯(lián)合應(yīng)用在作用機(jī)制上互補(bǔ)，可取得進(jìn)一步效果。且未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，安全性好，在臨床上有較好的應(yīng)用前景。

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