李芳健，王家驥，王培席，周志衡，張立威，曹 杰

全科醫(yī)學(xué)教育是一種新型的醫(yī)學(xué)教育體系。20世紀(jì)80年代末，全科醫(yī)學(xué)的概念正式被引入我國，北京和廣州等地區(qū)較早地開展了全科醫(yī)學(xué)教育。經(jīng)過20多年來的積極發(fā)展，我國在構(gòu)建全科醫(yī)學(xué)教育體系、開展不同層次的教育培訓(xùn)、探索具有中國特色的全科醫(yī)學(xué)教育等方面取得一系列成績。不過，全科醫(yī)學(xué)教育也面臨諸多挑戰(zhàn)，包括對全科醫(yī)學(xué)教育認識不足和重視不夠、配套政策不完善、師資嚴重缺乏等。Linda等［1］研究提出，中國的全科醫(yī)學(xué)尚處于發(fā)展早期階段，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育不包括全科醫(yī)學(xué)教育，要改革全科醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)特別困難。為進一步推動我國全科醫(yī)學(xué)教育體系發(fā)展，分析我國現(xiàn)階段全科醫(yī)學(xué)教育的困境并進行策略選擇具有重要的理論意義和現(xiàn)實意義。本研究應(yīng)用PEST分析法，對我國全科醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀和困境進行了深入剖析，并提出了發(fā)展策略。

1 資料與方法

1.1 資料來源 (1)通過美國國立醫(yī)學(xué)圖書館Medline數(shù)據(jù)庫、中國期刊網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫檢索文獻;(2)自1997年以來中共中央、國務(wù)院及各教育、衛(wèi)生主管部門頒布的全科醫(yī)學(xué)教育政策文件、規(guī)章制度等;(3)自1992年以來國內(nèi)高等醫(yī)藥院校本?？普猩夸?、碩士研究生招生目錄和博士研究生招生目錄;(4)對國內(nèi)全科醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域知名專家學(xué)者的咨詢意見;(5)到國內(nèi)開展全科醫(yī)學(xué)教育的單位機構(gòu) (浙江大學(xué)、首都醫(yī)科大學(xué)等)進行現(xiàn)場調(diào)研。

1.2 研究方法 本研究應(yīng)用PEST分析法。它是現(xiàn)代管理中分析戰(zhàn)略或組織外部環(huán)境的一種方法，通過政治因素 (politics)、經(jīng)濟因素 (economic)、社會因素 (society)和技術(shù)因素 (technology)分析從總體上把握宏觀環(huán)境，并評價這些因素對組織目標(biāo)和戰(zhàn)略制定的影響［2］。

2 PEST分析結(jié)果

2.1 政治因素 隨著我國衛(wèi)生體制改革的不斷深入和醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，國家越來越重視全科醫(yī)學(xué)教育。自1997年起，我國陸續(xù)頒布了一系列政策文件，促進了全科醫(yī)學(xué)教育的迅速發(fā)展，見表1。不過，目前同時存在著相關(guān)政策不配套、政策的支持力度不夠等問題，如參加規(guī)范化全科醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)員的待遇常常難以保障。

2.2 經(jīng)濟因素 從整體上看，國內(nèi)全科醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費投入存在著地區(qū)不平衡現(xiàn)象。東部發(fā)達地區(qū)和沿海地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)教育經(jīng)費籌集相對容易，而西部嚴重缺乏。在很多省市和地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運行經(jīng)費中沒有人員培訓(xùn)的專項經(jīng)費，即使有也沒有很好地落實到實際的人員培訓(xùn)工作上［4］。由于培訓(xùn)經(jīng)費嚴重缺乏，制約了全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的開展，影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的深入發(fā)展。

另外，目前全科醫(yī)師的待遇相對較低。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)工作的全科醫(yī)師缺乏應(yīng)有的經(jīng)濟地位，造成了全科醫(yī)學(xué)被政府認同卻不被社會和醫(yī)學(xué)生認同的局面，反過來影響了全科醫(yī)學(xué)教育的進一步發(fā)展。

2.3 社會因素 從社會大環(huán)境看，全科醫(yī)學(xué)教育的受重視程度不高。長期以來，政府管理部門、社會公眾對全科醫(yī)學(xué)教育的理解存在片面性，認為培養(yǎng)社區(qū)衛(wèi)生人才的全科醫(yī)學(xué)教育是低水平、低層次的教育。有些人甚至認為全科醫(yī)學(xué)是各個學(xué)科的簡單相加，不屑于從事全科醫(yī)學(xué)研究和教學(xué)，這些錯誤思想嚴重阻礙了全科醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展。近些年來，基層醫(yī)療機構(gòu)人才流失、人員不足、人才斷層現(xiàn)象相對嚴重。

2.4 技術(shù)因素 全科醫(yī)學(xué)屬于新型的臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科，我國的全科醫(yī)學(xué)教育模式具有多樣性和復(fù)雜性的特點。國內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)教育學(xué)制和學(xué)位制度層次較多，主要有中等醫(yī)學(xué)教育、高等?？漆t(yī)學(xué)教育、高等本科醫(yī)學(xué)教育和研究生醫(yī)學(xué)教育等;學(xué)士學(xué)位醫(yī)師、碩士學(xué)位醫(yī)師和博士學(xué)位醫(yī)師等。年制比較復(fù)雜，現(xiàn)有3年、5年、7年、8年等幾種，是世界上其他國家所沒有的。此外，尚存在著醫(yī)學(xué)職業(yè)技術(shù)教育、成人醫(yī)學(xué)教育。臨床醫(yī)學(xué)教育模式的多樣性和復(fù)雜性也影響著全科醫(yī)學(xué)教育。我國全科醫(yī)學(xué)教育的類型和技術(shù)特點見表2、3。此外，國內(nèi)中醫(yī)藥院校還開展了中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)教育［5］。

表1 我國已頒布的全科醫(yī)學(xué)教育政策文件及重要事件［1，3］Table 1 General practice education policy documents and important events in China

表2 我國全科醫(yī)學(xué)學(xué)歷教育分析Table 2 General practice academic education analysis in China

3 解決全科醫(yī)學(xué)教育困境的策略選擇

3.1 建立國家全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)制度的系統(tǒng)性策略 國家需要建立一個統(tǒng)一、有效的醫(yī)學(xué)教育制度，該制度必須涵蓋在校教育和畢業(yè)后的?？漆t(yī)師培訓(xùn)，使醫(yī)師培養(yǎng)制度成為完整的體系，使整個中國醫(yī)學(xué)教育都有制度可尋、有法可依，而不是各起爐灶。盡管我國幅員廣闊，每個地方的醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)條件都不同，不可能用一個辦法解決所有教育問題，但是醫(yī)學(xué)教育基本制度不能變。在基本制度的基礎(chǔ)上，各地可以再建立全科醫(yī)師和不同水平的?？漆t(yī)師的培養(yǎng)辦法。結(jié)合當(dāng)前實際并考慮歷史因素，我國的全科醫(yī)學(xué)教育制度應(yīng)逐步建立并最終完善，見圖1。

圖1 我國的全科醫(yī)師教育培訓(xùn)制度Figure 1 General practitioner education and training system in China

3.2 全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)的可持續(xù)發(fā)展策略 全面加強全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)是深入開展全科醫(yī)學(xué)教育的必然要求，是保證其可持續(xù)發(fā)展的源泉和動力。世界家庭醫(yī)生組織 (WONCA)/世界衛(wèi)生組織 (WHO)鼓勵醫(yī)學(xué)院校成立全科醫(yī)學(xué)系，培養(yǎng)足夠數(shù)量的全科醫(yī)學(xué)專職師資，加強學(xué)科建設(shè)和師資隊伍建設(shè)。美國90%以上的醫(yī)學(xué)院或其附屬醫(yī)院都建有家庭醫(yī)學(xué)系(科)，為學(xué)科構(gòu)建發(fā)展平臺［6］。目前我國的醫(yī)學(xué)院校中設(shè)置全科醫(yī)學(xué)系 (科)的比例尚不到50%，其中絕大部分又設(shè)置在公共衛(wèi)生學(xué)院 (系)，且在附屬或教學(xué)醫(yī)院中設(shè)立全科醫(yī)學(xué)系 (科)的更少。國內(nèi)醫(yī)學(xué)重點學(xué)科建設(shè)中，罕見省級及以上全科醫(yī)學(xué)重點學(xué)科。相對其他醫(yī)學(xué)?？?，全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)薄弱，其科研尤其是教育科研停滯不前，理論創(chuàng)新和實踐創(chuàng)新均不夠，缺乏高質(zhì)量的師資隊伍，造成了社會對全科醫(yī)學(xué)的誤讀和歪曲。為鞏固全科醫(yī)學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科的地位，應(yīng)發(fā)展全科醫(yī)學(xué)三級乃至四級學(xué)科［7］。

3.3 全科醫(yī)學(xué)教育的國際化策略 在醫(yī)學(xué)教育國際化和標(biāo)準(zhǔn)化的趨勢下，全科醫(yī)學(xué)教育可應(yīng)用兩個策略。第一，引進來的策略，即把國外先進的全科醫(yī)學(xué)教學(xué)、培訓(xùn)、研究、倫理和技術(shù)引進我國。第二，走出去的策略，即發(fā)展高水平的全科醫(yī)學(xué)并走向國際，現(xiàn)在正是良好時機。例如2011年3月起廣州醫(yī)學(xué)院聯(lián)合英國愛丁堡大學(xué)培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)碩士，每年計劃在國內(nèi)招收臨床醫(yī)學(xué) (全科醫(yī)學(xué))碩士研究生10名，研究生將前往英國愛丁堡大學(xué)學(xué)習(xí)半年，并在英國社區(qū)全科診所進行實踐。

總之，相對西方發(fā)達國家，我國全科醫(yī)學(xué)教育起步較晚，迄今尚未建立系統(tǒng)的全科醫(yī)學(xué)教育制度。通過創(chuàng)新全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)制度和借鑒國外先進的教學(xué)理念，構(gòu)建和完善具有中國特色的全科醫(yī)學(xué)教育體系，對于緩解國內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對高素質(zhì)全科醫(yī)學(xué)人才的急需具有十分重要的意義。

1 Linda Z.Nieman，James Kvake，Xijuan Fu，et al.Bringing a family practice model of health to the people's republic of China［J］.Family Medicine，2001，33(9):696 －701.

2 焦雅輝，孫楊，張佳慧，等.基于PEST模型的非營利性醫(yī)院籌資宏觀環(huán)境分析［J］.中國醫(yī)院管理，2010，30(3):19－21.

3 Tianhui Chen，Yaping Du，Alex Sohal，et al.Family medicine education and training in China:Past，present and future ［J］.Alex Sohal British Journal of General Practice，2007，57(541):674 －676.

4 王小娟，黃韻如，謝祎，等.湖南省衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)現(xiàn)狀與需求分析［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(1):696.

5 戴一鳴.中醫(yī)學(xué)五年制專業(yè)增設(shè)全科醫(yī)學(xué)課程教育模式探討 ［J］.中醫(yī)藥管理雜志，2009，19(9):824－826.

6 胡傳來.緊抓全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)推動全科醫(yī)學(xué)人才戰(zhàn)略［J］.實用全科醫(yī)學(xué)，2008，6(3):221－223.

7 胡紅濮，梁萬年，李忠信，等.欠發(fā)達地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展模式研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(5):1388.