譚 慶，廖小平，孫煦勇，周小梅，楊 峰，陳文艷

目前，病原菌耐藥已成為醫(yī)院感染管理關(guān)注的焦點(diǎn)，常因病原菌耐藥導(dǎo)致抗感染治療失敗、病死率上升、住院天數(shù)延長(zhǎng)。老年人隨著年齡增長(zhǎng)、組織器官老化和臟器功能減退造成免疫功能下降，?；加卸喾N嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，且病情重、病程長(zhǎng)，是醫(yī)院感染的高危人群。軍隊(duì)師以上干部是革命的寶貴財(cái)富，是部隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療保健及臨床工作的重點(diǎn)，但同時(shí)因?yàn)槠溽t(yī)療條件較好，反復(fù)長(zhǎng)時(shí)間住院治療，抗感染多使用檔次較高的抗菌藥物，產(chǎn)生多重耐藥的情況較一般老年患者更為嚴(yán)重，因此其感染治療又是臨床工作的難點(diǎn)。為探討軍隊(duì)師以上干部常見(jiàn)病原菌感染及耐藥情況，指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，提高治愈率及降低病死率，本研究對(duì)2005—2011年在我院住院治療的軍隊(duì)師以上干部感染病原菌進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2005年1月1日—2011年12月31日在我院住院軍隊(duì)師以上干部臨床標(biāo)本2 761份，共89人，其中男85例，女4例;年齡47～94歲，平均年齡 (81±5)歲。標(biāo)本來(lái)源包括痰、中段尿、分泌物、血液、腦脊液、咽拭子、腹腔引流液等。

1.2 細(xì)菌分離與鑒定 痰、尿液、體液等標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)、分離與鑒定按全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程 (第3版)進(jìn)行操作，轉(zhuǎn)種相應(yīng)的分離平板進(jìn)行分純。血培養(yǎng)根據(jù)患者病情及抗菌藥物使用情況選擇培養(yǎng)瓶種類(lèi)，在DL－TB64全自動(dòng)血培養(yǎng)儀中培養(yǎng)，儀器監(jiān)測(cè)陽(yáng)性后轉(zhuǎn)種分離平板。儀器監(jiān)測(cè)5天顯示陰性的標(biāo)本直接報(bào)告。采用迪爾生物細(xì)菌測(cè)定系統(tǒng) (DL－96Ⅱ)進(jìn)行細(xì)菌鑒定。

1.3 藥敏試驗(yàn) 按臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì) (CLSI)推薦微量肉湯稀釋法 (MIC半定量法)進(jìn)行操作和判斷結(jié)果?？咕幬锛叭鉁♂屢嘿?gòu)自珠海迪爾生物公司。

1.4 標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控株 大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌 ATCC25923、糞腸球菌ATCC29212。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。同一患者多份標(biāo)本分離出相同細(xì)菌只計(jì)1株;相隔＞7 d，再次由同一患者同一標(biāo)本來(lái)源檢出相同細(xì)菌計(jì)為2株。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本來(lái)源分布 收集2005年1月1日—2011年12月31日送檢的住院軍隊(duì)師以上干部各類(lèi)臨床標(biāo)本，共分離出病原菌420株，其來(lái)源分布見(jiàn)表1。

表1 標(biāo)本來(lái)源分布Table 1 The specimen source and distribution

2.2 病原菌的分布 420株病原菌經(jīng)細(xì)菌鑒定共有59種，其中革蘭陰性菌358株，占總分離株85.24%，革蘭陽(yáng)性菌62株，占總分離株14.76%;分離率排在前10位的菌株共計(jì)315株，占總分離株的75.00%，依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、鮑氏不動(dòng)桿菌、聚團(tuán)腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、表皮葡萄球菌、洋蔥伯克霍爾德菌、陰溝腸桿菌。見(jiàn)表2。

表2 病原菌的種類(lèi)和分布Table 2 The pathogenic bacteria species and distribution

2.3 藥物敏感性 分離前5位病原菌依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、鮑氏不動(dòng)桿菌，其藥物敏感性見(jiàn)表3。

3 討論

老年患者由于全身系統(tǒng)退行性變，免疫力下降，代償能力降低，原發(fā)病較多，因此各種感染的發(fā)生率較高。軍隊(duì)師以上干部醫(yī)療條件較好，反復(fù)長(zhǎng)時(shí)間住院治療，抗感染多使用檔次較高的抗菌藥物，因此產(chǎn)生多重耐藥的情況較一般老年患者更為嚴(yán)重。

我們對(duì)近6年在我院住院治療的軍隊(duì)師以上干部進(jìn)行病原學(xué)分析結(jié)果顯示，感染病原菌主要為革蘭陰性菌，與國(guó)內(nèi)其他報(bào)道基本一致，分離率排在前10位的菌種中有8種 (金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌除外)為革蘭陰性菌，依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑氏不動(dòng)桿菌、聚團(tuán)腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、陰溝腸桿菌。其中以大腸埃希菌和銅綠假單胞菌位居前兩位，分別占19.76%和19.52%，與國(guó)內(nèi)另兩所部隊(duì)醫(yī)院徐雅萍等［1］、趙亞玲等［2］報(bào)道的以銅綠假單胞菌占首位有差別，這說(shuō)明不同地區(qū)、不同醫(yī)院和不同人群感染的病原譜存在明顯差異，所以及時(shí)了解所在醫(yī)院、所在病區(qū)甚至特殊人群病原體的分布特點(diǎn)和耐藥性，有助于指導(dǎo)臨床經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。

不同菌種對(duì)常用抗菌藥物的敏感性不同且隨著各類(lèi)新型廣譜抗菌藥物的廣泛使用，病原菌的構(gòu)成比和藥物敏感性都處于不斷變化中。因此了解軍隊(duì)師以上干部這個(gè)特殊群體中感染常見(jiàn)病原菌對(duì)抗菌藥物敏感性，對(duì)合理使用抗菌藥物以提高療效十分必要。本研究顯示，本組病例所感染的革蘭陽(yáng)性菌主要為金黃色葡萄球菌，除對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、新生霉素、米諾環(huán)素、阿米卡星、呋喃妥因敏感外，對(duì)其他大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、青霉素類(lèi)、頭孢類(lèi)抗菌藥物敏感性均低，對(duì)碳青酶烯類(lèi)抗菌藥物基本全部耐藥。革蘭陰性菌中大腸埃希菌對(duì)24種抗菌藥物敏感率＞60%的有6種，銅綠假單胞菌有4種，肺炎克雷伯菌有9種，鮑氏不動(dòng)桿菌有6種。其中檢出數(shù)量較多的銅綠假單胞菌多耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，這種耐藥性是由一種細(xì)菌內(nèi)的多排泵 (蛋白質(zhì))所引起，然而這種泵蛋白隨時(shí)被表達(dá)，或者因環(huán)境改變導(dǎo)致基因突變［3－5］。另外銅綠假單胞菌可產(chǎn)生β－內(nèi)酰胺酶、靶位改變、膜孔蛋白丟失造成膜通透性改變，也可產(chǎn)生碳青酶烯酶，還容易在氣管插管等表面形成生物膜，阻止人體免疫系統(tǒng)及抗菌藥物對(duì)其殺滅而增加耐藥性［6］。本組患者資料中銅綠假單胞菌僅對(duì)多黏霉素E、多黏霉素B、頭孢哌酮舒巴坦鈉敏感性較高。另外，美羅培南及亞胺培南對(duì)銅綠假單胞菌和鮑氏不動(dòng)桿菌的敏感性較低，這與文細(xì)毛等［7］報(bào)道的全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)老年患者醫(yī)院感染病原菌及其耐藥數(shù)據(jù)有顯著差別。分析原因?yàn)槲募?xì)毛的數(shù)據(jù)為2005年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，近年來(lái)由于碳青酶烯類(lèi)抗菌藥物在全國(guó)范圍內(nèi)的大量使用，且軍隊(duì)師以上干部出于重點(diǎn)保護(hù)等特殊原因普遍使用該類(lèi)藥物造成了其在該群體內(nèi)嚴(yán)重耐藥的現(xiàn)狀。

表3 前5位病原菌對(duì)抗菌藥物的敏感率Table 3 Antimicrobial sensitive rate of the top 5 pathogens

本研究中氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物阿米卡星對(duì)大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌敏感性較高，這是由于這類(lèi)抗菌藥物因固有的耳、腎毒性在軍隊(duì)師以上干部較少選用。新一代的氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物抗菌譜廣，抗菌活性強(qiáng)，抗交叉耐藥性好，其耳、腎毒性遠(yuǎn)低于以往品種，可考慮在該群體的合適病例中使用。

本研究顯示多黏霉素E對(duì)大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑氏不動(dòng)桿菌表現(xiàn)出較好的敏感性。國(guó)內(nèi)外近期研究表明，多黏菌素E對(duì)治療多藥耐藥革蘭陰性菌感染，特別是銅綠假單胞菌和鮑氏不動(dòng)桿菌引起的嚴(yán)重感染都有較好的臨床療效［8－11］。但追溯醫(yī)囑未見(jiàn)其在我院軍隊(duì)師以上干部的感染治療過(guò)程中使用，分析原因考慮是該藥較嚴(yán)重的腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)毒性從而限制了在該群體中的應(yīng)用［12］。隨著多耐藥革蘭陰性菌感染增多，多黏菌素類(lèi)的使用會(huì)繼續(xù)增加。然而如何選擇治療方案使藥效最大、毒性最小，并避免耐藥產(chǎn)生仍有待進(jìn)一步研究。

1 徐雅萍，李曉霞，周玉，等.老年患者肺部感染病原菌及藥物敏感性分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(4):810－811.

2 趙亞玲，那軍.2000－2003年西安地區(qū)部隊(duì)老干部痰培養(yǎng)細(xì)菌分布及藥敏分析 ［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2005，25(1):101－102.

3 姚正國(guó)，范秋蓮，郭華國(guó)，等.老年患者銅綠假單胞菌醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素與耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17(9):1163－1164.

4 衣美英，劉迎春，王鵬遠(yuǎn)，等.耐亞胺培南銅綠假單胞菌外膜孔蛋白與β－內(nèi)酰胺酶研究 ［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17(10):1198－1200，1203.

5 金正江，李從榮.銅綠假單胞菌主動(dòng)外排系統(tǒng)MexAB－OprM與耐藥的關(guān)系研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14(8):5－7.

6 吳安華.銅綠假單胞菌多重藥物主動(dòng)外排泵與抗生素耐藥 ［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13(1):97－99.

7 文細(xì)毛，任南，吳安華，等.全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)老年患者醫(yī)院感染病原菌及其耐藥特征分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15(12):1346－1348.

8 李然，王睿，李碧艷.多黏菌素對(duì)泛耐藥革蘭陰性桿菌嚴(yán)重感染臨床應(yīng)用新進(jìn)展［J］.中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2009，6(6):364－367.

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