劉 聰 唐 忻 陳 瑩

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 北京 100730）

青光眼在不可逆致盲疾病中居于首位，嚴(yán)重影響患者的日常生活。2006年11月1日，青光眼手術(shù)治療被確定為北京市基本醫(yī)療保險單病種付費試行病種。凡診斷為青光眼，并行手術(shù)治療的病例（病案編碼ICD-l0 碼:H40），納入單病種付費，包括6 類付費標(biāo)準(zhǔn)（見表1）。

1 資料及方法

選取2012年12月1日至2013年3月31日期間，我院出院診斷為青光眼的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保病例127 份，其中患者年齡介于26-89歲，男性61 例、女性66 例。

研究中涉及公式為：醫(yī)院收益=醫(yī)保支付+個人支付+個人自費-實際住院費用；個人現(xiàn)金支付=個人支付+個人自費。

本研究應(yīng)用SPSS17.0 軟件對所收集數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用Spearman 相關(guān)性檢驗。

2 數(shù)據(jù)分析

2.1 總體情況

127份病例，醫(yī)院總收益12875.17元，個人現(xiàn)金支付從123.57元到9368元不等。單份病例收益介于-4364.56元至3241.21元之間。其中，負(fù)收益39例，從-104.79元到-4364.56元 ；正收益88 例，從0.1元到3241.21元。

對全部病例數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗發(fā)現(xiàn)，年齡P=0.050，住院天數(shù)P=0.000，醫(yī)院收益P=0.004，個人現(xiàn)金支付P=0.000；床位費P=0.000，護(hù)理費P=0.001，醫(yī)事服務(wù)費P=0.000，取暖費P=0.018，陪床費P=0.000，其他P=0.000；藥費P=0.002，檢查治療費P=0.000，手術(shù)費P=0.002，麻醉費P=0.000，材料費P=0.000，人工器官P=0.000。其中P＜0.05，為偏態(tài)性分布。

對于數(shù)據(jù)非正態(tài)分布，使用Spearman 相關(guān)系數(shù)進(jìn)行分析（見表2）。可以認(rèn)為醫(yī)院收益與藥費、醫(yī)事服務(wù)費、材料費、床位費、住院天數(shù)、護(hù)理費、麻醉費及檢查治療費之間為負(fù)相關(guān)關(guān)系（P<0.01），醫(yī)院收益與人工器官之間為負(fù)相關(guān)關(guān)系（P<0.05），即這些項目的費用越高，醫(yī)院收益越少；尚不能認(rèn)為醫(yī)院收益與手術(shù)費、陪床費、其他、取暖費及年齡之間有相關(guān)關(guān)系（P>0.05），即這些項目或因素與醫(yī)院收益無關(guān)。此外，可以認(rèn)為個人現(xiàn)金支付與人工器官、手術(shù)費、檢查治療費、其他及年齡之間為正相關(guān)關(guān)系（P<0.01），即個人現(xiàn)金支付隨著年齡增長及這些項目費用的增加而增多；尚不能認(rèn)為個人現(xiàn)金支付與取暖費、陪床費、住院天數(shù)、醫(yī)事服務(wù)費、麻醉費、材料費、護(hù)理費、床位費及藥費之間有相關(guān)關(guān)系（P>0.05），即這些項目費用的變化對個人現(xiàn)金支付沒有影響。

表1 青光眼手術(shù)治療單病種付費標(biāo)準(zhǔn)

表2 醫(yī)院收益及個人現(xiàn)金支付的Spearman 相關(guān)系數(shù)檢驗

表3 醫(yī)院負(fù)收益及個人現(xiàn)金支付的Spearman 相關(guān)系數(shù)檢驗

2.2 負(fù)收益病例分析

39 例醫(yī)院負(fù)收益病例，個人現(xiàn)金支付介于205.14元至5718元之間。對這些病例進(jìn)行正態(tài)性檢驗發(fā)現(xiàn)，年齡P=0.872，住院天數(shù)P=0.517，醫(yī)院負(fù)收益P=0.151，個人現(xiàn)金支付P=0.114；藥費P=0.060，檢查治療費P=0.018，手術(shù)費P=0.068，麻醉費P=0.000，材料費P=0.976，人工器官P=0.001，其他P=0.423。其中P＜0.05，為偏態(tài)性分布。

對于數(shù)據(jù)非正態(tài)分布，使用Spearman 相關(guān)系數(shù)進(jìn)行分析（見表3）。可以認(rèn)為醫(yī)院負(fù)收益與檢查治療費、麻醉費和藥費之間為負(fù)相關(guān)關(guān)系（P<0.01），即隨著這些費用的增加，醫(yī)院負(fù)收益增加；尚不能認(rèn)為醫(yī)院負(fù)收益與材料費、其他、手術(shù)費、人工器官、住院天數(shù)及年齡之間有相關(guān)關(guān)系（P<0.05），即這幾項因素對醫(yī)院負(fù)收益沒有影響?？梢哉J(rèn)為個人現(xiàn)金支付與人工器官、手術(shù)費和材料費之間為正相關(guān)關(guān)系（P<0.01），即隨著這些項目的費用增加，個人現(xiàn)金支付增加；個人現(xiàn)金支付與住院天數(shù)之間為負(fù)相關(guān)關(guān)系（P<0.05），即隨著住院天數(shù)增加，個人現(xiàn)金支付反而減少；尚不能認(rèn)為個人現(xiàn)金支付與檢查治療費、麻醉費藥費、其他及年齡之間有相關(guān)關(guān)系（P>0.05），即這些因素對個人現(xiàn)金支付沒有影響。

3 討論

3.1 醫(yī)院收益與醫(yī)保政策、醫(yī)院效率等密切相關(guān)

以上數(shù)據(jù)分析可見，決定醫(yī)院收益的因素按重要程度依次是藥費、醫(yī)事服務(wù)費、材料費、床位費、住院天數(shù)、護(hù)理費、麻醉費、檢查治療費和人工器官費用。

盡管我院從2012年12月1日取消藥品加成并試行醫(yī)事服務(wù)費，但在醫(yī)院收益中，藥費的影響力仍然居于首位。每天80元的醫(yī)事服務(wù)費，較此前每天9元的診療費增幅較大，對醫(yī)院收益影響自然較大，排在了第二位。

至于材料費，費用較高的耗材為粘彈劑。醫(yī)療保險管理部門規(guī)定，單病種結(jié)算下，粘彈劑為限額（189元）報銷，超出部分由患者自付，不足的，按照限額支付。顯然，如果醫(yī)院一味追求收益，全部使用低于189元的粘彈劑，將會獲得較高收益。不過，醫(yī)院在追求經(jīng)濟(jì)效益的同時，也應(yīng)以醫(yī)療質(zhì)量為前提，不能犧牲醫(yī)療質(zhì)量換取經(jīng)濟(jì)效益，這也從所選擇的127 份病例中得到了印證，即粘彈劑費用均在500元以上。

決定醫(yī)院收益的床位費、住院天數(shù)及護(hù)理費等因素，體現(xiàn)了住院基礎(chǔ)費用對醫(yī)院收益的影響。縮短患者住院天數(shù)已成為有效控制醫(yī)療費用增長的一個重要手段。當(dāng)某種疾病被確定付費標(biāo)準(zhǔn)后，醫(yī)院要想獲得更多利潤，就必須考慮如何在保證醫(yī)療質(zhì)量的情況下降低成本。以臨床路徑為基礎(chǔ)的單病種成本核算是實施單病種付費的基礎(chǔ)，不僅為制訂付費標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)，也是衡量醫(yī)院管理水平的有效工具，以其為基準(zhǔn)，才能使醫(yī)院管理者心中有數(shù)，實現(xiàn)良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。因此，醫(yī)院可以根據(jù)原衛(wèi)生部發(fā)布的《病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合本院實際，制訂單病種住院手術(shù)流程，實現(xiàn)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化，醫(yī)療成本統(tǒng)一化。

3.2 個人現(xiàn)金支付與醫(yī)保政策等密切相關(guān)

影響個人現(xiàn)金支付的因素依次為人工器官、手術(shù)費、檢查治療費、年齡及其他。

按照醫(yī)保政策，人工器官為限額報銷（1215元），超出的由個人自付。為保證醫(yī)療質(zhì)量，我院人工晶體費用大多在2000 到7000元，費用越高個人現(xiàn)金支付越多。因此，從患者利益出發(fā)，價格制定及醫(yī)保結(jié)算政策如能向患者傾斜，個人現(xiàn)金支付將減少，進(jìn)而降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

不同類別的青光眼病種付費，是根據(jù)實施手術(shù)項目多少劃分的結(jié)算定額。手術(shù)費用隨著實施手術(shù)項目的增加而增長，并相應(yīng)增加了個人支付，體現(xiàn)了不同醫(yī)療服務(wù)享受與個人負(fù)擔(dān)對等的理念。當(dāng)然，隨著手術(shù)復(fù)雜程度增加，實施手術(shù)項目增多，相應(yīng)的檢查也會增多，個人支付增加。至于年齡和其他費用因素，隨著年齡的增長，個人系統(tǒng)疾病增多，病情更加復(fù)雜，進(jìn)而造成醫(yī)療費用增長。

此外，取暖費、陪床費、住院天數(shù)、醫(yī)事服務(wù)費、麻醉費、材料費、護(hù)理費、床位費及藥費的變化對個人現(xiàn)金支付沒有影響。因此，在單病種付費個人支付定額的情況下，以上因素，尤其是住院天數(shù)增加產(chǎn)生的住院基礎(chǔ)費用，不會增加個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

[1] 張紹丹，孫霞等.采用效用分析方法測量中國人青光眼患者的視覺相關(guān)生活質(zhì)量[J].中華實驗眼科雜志,2011（9）:843-847.

[2] 劉月輝，關(guān)兵.單病種醫(yī)療費用與醫(yī)保定額比較[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2011(6):109-114.