黃陽濤

（中國人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院 北京 100872）

醫(yī)療衛(wèi)生資源總量有限，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性提出了很高的要求。因而研究醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的人口分布和地區(qū)差異，并對(duì)其公平性進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)于優(yōu)化資源配置結(jié)構(gòu)，提高人民健康水平，具有現(xiàn)實(shí)意義。

1 文獻(xiàn)回顧

從全國范圍看，醫(yī)療衛(wèi)生資源的人口分布在東中西部呈現(xiàn)遞減趨勢(shì)，各省份衛(wèi)生資源的基尼系數(shù)均在0.3 以內(nèi)；衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配置的公平程度低于床位和衛(wèi)生技術(shù)人員配置（賀買宏、王林、賀加等，2013）。公共衛(wèi)生支出的公平性表現(xiàn)出顯著的地域差異，東部最不公平，西部次之；其總體差異主要由區(qū)域內(nèi)差異引起，地區(qū)間差異呈下降趨勢(shì)；區(qū)域內(nèi)差異主要是由東部地區(qū)內(nèi)各省市之間的差距所導(dǎo)致（許敏蘭、羅建兵，2011；黃小平、劉海，2013）。 醫(yī)療保健消費(fèi)對(duì)農(nóng)村家庭是奢侈品，西部農(nóng)村家庭醫(yī)療保健消費(fèi)支出的不均等程度很高，增加醫(yī)療保健消費(fèi)支出會(huì)擴(kuò)大生活消費(fèi)的基尼系數(shù)（張永輝、王征兵，2008）。對(duì)各省市的研究結(jié)果顯示，湖南省經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)資源配置較多，邊遠(yuǎn)的欠發(fā)達(dá)地區(qū)衛(wèi)生資源可得性差；醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)存在一定的不公平，其次是床位數(shù)、衛(wèi)技人員數(shù)，醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出較為公平（李燕凌、李立清，2010）。山東省衛(wèi)生資源按人口分布的公平性要明顯優(yōu)于按地理分布的公平性，床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員配置的公平性優(yōu)于衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配置的公平性；區(qū)域間衛(wèi)生資源配置的差距是主因（陳曉紅，2011）。重慶市衛(wèi)生資源人均擁有量低于全國水平，城市衛(wèi)生資源過剩，鄉(xiāng)村衛(wèi)生資源不足，城鄉(xiāng)差距明顯；醫(yī)生資源配置的公平性最優(yōu)，床位資源配置公平性次之，護(hù)士資源配置公平性最差（張彥琦、唐貴立、王文昌等，2008）。上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)、社區(qū)公共衛(wèi)生技術(shù)人員和政府投入社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)在人口配置上處于公平狀態(tài)；泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率計(jì)算表明，在人口分布上區(qū)域內(nèi)的貢獻(xiàn)率遠(yuǎn)高于區(qū)域間（施燕、安娜、顧騫等，2010）。遼寧省衛(wèi)生資源總量過剩，城市衛(wèi)生資源過分集中，城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置嚴(yán)重不公（王伶、李堅(jiān)，2012）。黑龍江省農(nóng)村衛(wèi)生資源按人口分布配置公平性較好，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)和交通便利地區(qū)占有相對(duì)多的衛(wèi)生資源，農(nóng)村衛(wèi)生資源配置上存在地區(qū)分化現(xiàn)象（李曉燕、謝長青、楊明洪，2008）。

綜上，醫(yī)療衛(wèi)生資源的人口分布呈現(xiàn)如下幾個(gè)特點(diǎn)：一是明顯的地區(qū)差異，無論是全國還是各地區(qū)，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)區(qū)域比欠發(fā)達(dá)區(qū)域擁有更多的醫(yī)療衛(wèi)生資源；二是城鄉(xiāng)差異較大，城市醫(yī)療衛(wèi)生資源遠(yuǎn)多于農(nóng)村，存在結(jié)構(gòu)性失衡；三是總體差異中，區(qū)域內(nèi)或區(qū)域間的差異都有可能成為主要原因；四是在醫(yī)療衛(wèi)生資源的具體指標(biāo)上，各地的公平性存在差異，地方與全國的公平性也存在差異。從研究方法看，現(xiàn)有文獻(xiàn)大多采用洛倫茨曲線、基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)來量化測(cè)算醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平性，其中以基尼系數(shù)的使用最多。本文在已有研究的基礎(chǔ)上，綜合運(yùn)用基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)，繪制洛倫茨曲線，對(duì)江蘇2011年醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的人口分布及公平性進(jìn)行分析，并與東中西部和全國數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，為完善江蘇醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、促進(jìn)江蘇醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提供參考。

2 研究設(shè)計(jì)

2.1 數(shù)據(jù)來源與評(píng)價(jià)指標(biāo)

本文數(shù)據(jù)來源于《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》（2012）、《江蘇統(tǒng)計(jì)年鑒》（2012）和《江蘇衛(wèi)生年鑒》（2012）。以江蘇13個(gè)地級(jí)市為測(cè)量單位，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，將其劃分為蘇南（南京、蘇州、無錫、常州和鎮(zhèn)江）、蘇中（南通、揚(yáng)州和泰州）和蘇北（徐州、淮安、鹽城、連云港和宿遷）三類地區(qū)。選取衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、衛(wèi)生人員數(shù)、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助收入四個(gè)指標(biāo)，對(duì)江蘇醫(yī)療衛(wèi)生資源的人口分布及其配置公平性進(jìn)行實(shí)證分析。

2.2 研究方法

本文選擇在醫(yī)療衛(wèi)生資源配置研究中應(yīng)用最多的基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)，并運(yùn)用泰爾指數(shù)對(duì)江蘇醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的總體差異進(jìn)行分解。

2.2.1 洛倫茨曲線與基尼系數(shù)

洛倫茨曲線最早用于描述收入分配狀況，后作為公平性的度量被廣泛應(yīng)用于社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域。該曲線是一條累計(jì)頻率曲線，一般與代表絕對(duì)公平的對(duì)角線做比較，越遠(yuǎn)離對(duì)角線，表示分配越不公平。（Pan American Health Organization,2001）基尼系數(shù)是在洛倫茨曲線的基礎(chǔ)上計(jì)算而得，其值介于0-1，0表示絕對(duì)公平，1表示絕對(duì)不公平。按照聯(lián)合國的規(guī)定，基尼系數(shù)小于0.3表示公平，0.3-0.4為相對(duì)合理，0.4 是警戒線，超過0.6表示高度不公平?；嵯禂?shù)的計(jì)算有幾種，本文采用傅曉和歐陽華生（2008）的公式：

其中，

上述兩公式中，G表示基尼系數(shù)，n表示地級(jí)市個(gè)數(shù)，Yi表示經(jīng)加權(quán)后的測(cè)量指標(biāo)，在本文中即為每萬人衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、衛(wèi)生人員數(shù)、床位數(shù)和人均財(cái)政補(bǔ)貼。

2.2.2 泰爾指數(shù)

泰爾指數(shù)用于度量公平性有兩個(gè)維度：一是計(jì)算整體泰爾指數(shù)，其值越高越不公平；二是對(duì)泰爾指數(shù)進(jìn)行分解，用于判斷區(qū)域內(nèi)和區(qū)域間哪個(gè)對(duì)整體不公平的貢獻(xiàn)更大。計(jì)算公式如下：

表1 2011年江蘇醫(yī)療衛(wèi)生資源的人口分布情況

圖 2011年江蘇醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的洛倫茨曲線

其中，T表示泰爾指數(shù)，Pi為各市人口占總?cè)丝诒戎?，Ri為各市人口擁有的衛(wèi)生資源數(shù)占衛(wèi)生資源總數(shù)的比重，K為地區(qū)個(gè)數(shù)，本文即為蘇南、蘇中、蘇北三個(gè)地區(qū)，Pg為各地區(qū)人口占總?cè)丝诒戎?，Tg為各地區(qū)泰爾指數(shù)，Rg為各地區(qū)衛(wèi)生資源數(shù)占衛(wèi)生資源總數(shù)的比重。

3 實(shí)證分析

3.1 江蘇醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的人口分布

2011年江蘇醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的人口分布呈現(xiàn)明顯的區(qū)域差異。表1結(jié)果顯示，每萬人衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)從蘇南到蘇北呈遞增趨勢(shì)，蘇南低于全省平均水平，蘇北超出全省1.16家。從每萬人衛(wèi)生人員數(shù)看，蘇南領(lǐng)先蘇中、蘇北較多，分別高出蘇中7.96人、蘇北14.01人。萬人床位資源方面，蘇南、蘇中、蘇北呈遞減趨勢(shì)，差距各為2.94 張和7.18張，蘇中與全省平均水平接近。江蘇人均財(cái)政補(bǔ)助差距懸殊，蘇南遠(yuǎn)高于其他兩個(gè)地區(qū)，其人均所得分別是蘇中的1.78倍和蘇北的2.39倍；蘇北人均財(cái)政補(bǔ)助嚴(yán)重缺乏，其中宿遷處于全省最低水平，僅為全省平均水平的22%。上述結(jié)果反映了三個(gè)地區(qū)在衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其人員、床位和財(cái)政投入之間的結(jié)構(gòu)性矛盾：蘇北擁有相對(duì)較多的人均衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，卻在人力資源、床位和公共財(cái)政方面投入不足；蘇南則相反。

3.2 江蘇醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性的基尼系數(shù)分析

將每個(gè)指標(biāo)從小到大排序，以各市人口占總?cè)丝诘睦塾?jì)百分比為橫坐標(biāo)，各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生資源占相應(yīng)資源總量的累計(jì)百分比為縱坐標(biāo)，繪制出江蘇醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的洛倫茨曲線。圖中清晰地說明江蘇各類衛(wèi)生資源的公平程度，從高到低的排序是床位數(shù)、人員數(shù)、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、財(cái)政補(bǔ)助。

運(yùn)用公式（1）分別計(jì)算出2011年江蘇四項(xiàng)人均指標(biāo)的基尼系數(shù)，并與東中西部和全國水平進(jìn)行比較，結(jié)果見表2。整體上看，江蘇醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置具有很高的人口公平性，四項(xiàng)人均指標(biāo)的基尼系數(shù)均在0.3 以內(nèi)；衛(wèi)生人員和床位數(shù)的公平性最高，其次是衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)，財(cái)政補(bǔ)助的基尼系數(shù)最大，但也在公平線以內(nèi)。分地區(qū)來看，蘇中地區(qū)各項(xiàng)指標(biāo)的基尼系數(shù)全在0.05 內(nèi)，且都小于蘇南和蘇北；蘇南衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和財(cái)政補(bǔ)助的基尼系數(shù)低于蘇北，衛(wèi)生人員和床位數(shù)略高于蘇北。三個(gè)地區(qū)四項(xiàng)指標(biāo)的基尼系數(shù)中財(cái)政補(bǔ)助最大，但都顯著低于全省水平。

表2 2011年江蘇與全國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的基尼系數(shù)

表3 2011年江蘇與全國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的泰爾指數(shù)

表4 2011年江蘇醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性的組內(nèi)、組間貢獻(xiàn)率

從全國角度看醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置，江蘇各項(xiàng)指標(biāo)的基尼系數(shù)均小于全國水平。東部地區(qū)的配置公平性較之中西部相對(duì)較差，其中東部地區(qū)財(cái)政補(bǔ)助的基尼系數(shù)達(dá)到0.361，超出了0.3 的公平線，屬于相對(duì)合理狀態(tài)；江蘇作為東部大省，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的人口公平性顯著優(yōu)于東部水平。

3.3 江蘇醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性的泰爾指數(shù)分析

基尼系數(shù)對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性有了較為直觀的描述，但江蘇整體基尼系數(shù)均高于各地區(qū)的事實(shí)需要運(yùn)用其他方法加以解釋。據(jù)此，本文通過對(duì)江蘇各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生資源泰爾指數(shù)的計(jì)算，進(jìn)一步測(cè)度配置的人口公平性。運(yùn)用公式(3)-(6)分別計(jì)算出江蘇及全國四項(xiàng)指標(biāo)的泰爾指數(shù)并做分解，結(jié)果列在表3、表4中。

從表3數(shù)據(jù)可知，江蘇和全國各項(xiàng)指標(biāo)的泰爾指數(shù)反映出的公平性與基尼系數(shù)一致：公平性的指標(biāo)排序由高到低分別是衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)、人員數(shù)、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)和財(cái)政補(bǔ)助，地域排序分別是江蘇、全國、東部；江蘇三個(gè)地區(qū)的公平性均高于全省。泰爾指數(shù)的分解（見表4）進(jìn)一步解釋了江蘇整體與分地區(qū)基尼系數(shù)的差異：各項(xiàng)指標(biāo)的區(qū)域間貢獻(xiàn)率全部大于區(qū)域內(nèi)貢獻(xiàn)率，說明構(gòu)成江蘇整體醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不公平的主要原因是三大地區(qū)之間衛(wèi)生資源配置的不平衡。

4 結(jié)論與討論

與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的梯度差距相呼應(yīng)，江蘇醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的人口分布也呈現(xiàn)明顯的地區(qū)差異：萬人衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)從南到北逐漸增加，萬人衛(wèi)生人員、床位和人均財(cái)政補(bǔ)助遞減，其中尤以人均財(cái)政補(bǔ)助差距最大，凸顯由于地方財(cái)力差別導(dǎo)致的公共財(cái)政給付能力差異，以及各地公共衛(wèi)生投入力度和投入向度的不同。

江蘇整體醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平程度很高，且分別高于東部和全國水平；洛倫茨曲線、基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)的測(cè)算結(jié)果表明，衛(wèi)生資源配置的人口公平性排序分別是床位數(shù)、人員數(shù)、機(jī)構(gòu)數(shù)和財(cái)政補(bǔ)助。分地區(qū)研究結(jié)果顯示，蘇中醫(yī)療衛(wèi)生資源的人口分布最公平；蘇南和蘇北在四項(xiàng)指標(biāo)上各有高低，但三個(gè)地區(qū)衛(wèi)生資源配置的公平性均優(yōu)于整體，這主要是由地區(qū)間衛(wèi)生資源配置的差異導(dǎo)致。

醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的人口公平，是實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，確保病有所醫(yī)、保證人人享有平等就醫(yī)機(jī)會(huì)的重要途徑。江蘇作為人口大省和經(jīng)濟(jì)強(qiáng)省，自新醫(yī)改以來始終堅(jiān)持將促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化作為一項(xiàng)重大的民生工程，提出“均等享有、預(yù)防為主”的政策內(nèi)涵，為居民提供最迫切需要又能夠快速見效的公共衛(wèi)生服務(wù)（江蘇省衛(wèi)生廳，2012）。要進(jìn)一步提高現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性，一方面，各地區(qū)應(yīng)逐步建立起完備的財(cái)政保障機(jī)制和穩(wěn)步增長機(jī)制，蘇中和蘇北地區(qū)要加大財(cái)政投入力度，優(yōu)化財(cái)政投入結(jié)構(gòu)，著力培養(yǎng)高水平的專業(yè)衛(wèi)生人員隊(duì)伍，設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位建設(shè)補(bǔ)助資金，加強(qiáng)對(duì)新增床位的補(bǔ)貼；另一方面，應(yīng)重視醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的地區(qū)間差距，省級(jí)層面應(yīng)加快推進(jìn)衛(wèi)生信息建設(shè)，出臺(tái)相應(yīng)政策法規(guī)，落實(shí)專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付，逐步實(shí)現(xiàn)區(qū)域間衛(wèi)生資源配置的均衡發(fā)展。

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