齊有智 曹 俊 張松華

（陜西省寶雞市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理處 寶雞 721000）

2011年3月，寶雞市人民政府出臺(tái)文件——實(shí)施大病統(tǒng)籌救助辦法。旨在建立以基本醫(yī)保為核心，大病統(tǒng)籌、醫(yī)療救助為托底的多層次醫(yī)療保障體系。

1 大病統(tǒng)籌救助籌資政策

1.1 籌資渠道和標(biāo)準(zhǔn)。一是每年從城鎮(zhèn)職工大病互助基金中劃撥500萬(wàn)元；二是按照每人每年40元標(biāo)準(zhǔn)從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)?；鹬袆潛埽蝗前凑招罗r(nóng)合基金年收入總額的6%劃撥；四是將市、縣民政剩余救助資金全部納入大病統(tǒng)籌救助基金；五是不足部分由市財(cái)政予以補(bǔ)助。

1.2 籌資金額。2012年，全市從城鎮(zhèn)職工大病互助基金劃撥500萬(wàn)元，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)?；饎潛?109萬(wàn)元，從新農(nóng)合基金劃撥4807萬(wàn)元，從社會(huì)醫(yī)療救助資金劃撥9609萬(wàn)元，全年籌集大病統(tǒng)籌救助資金16025萬(wàn)元。

2 大病統(tǒng)籌救助政策

2.1 救助范圍。凡在本市參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保（含兒童學(xué)生醫(yī)保）及城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的人員，因病住院，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定報(bào)銷后，符合大病統(tǒng)籌救助條件的均可享受大病統(tǒng)籌救助政策。

2.2 救助方式。大病統(tǒng)籌救助由一般救助和累計(jì)救助（二次救助）兩個(gè)部分組成。

一般救助分城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民大病救助標(biāo)準(zhǔn)：(1)0-3萬(wàn)元住院費(fèi)用部分，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定報(bào)銷；(2)住院費(fèi)用超過(guò)3萬(wàn)元的，進(jìn)入大病統(tǒng)籌救助，其中3-13萬(wàn)元住院費(fèi)用部分按85%的比例予以報(bào)銷，13萬(wàn)元以上住院費(fèi)用部分按90%的比例予以報(bào)銷，報(bào)銷封頂線為30萬(wàn)元。城鎮(zhèn)職工大病救助標(biāo)準(zhǔn)：(1)0-13萬(wàn)元住院費(fèi)用部分，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定報(bào)銷；(2)13萬(wàn)元以上住院費(fèi)用部分，進(jìn)入大病救助，報(bào)銷比例為90%，報(bào)銷封頂線為30萬(wàn)元。

累計(jì)救助政策規(guī)定：一是門診治療的惡性腫瘤患者放、化療費(fèi)用，終末期腎功能衰竭透析費(fèi)用，血液系統(tǒng)疾?。园籽?、再生障礙性貧血）診療費(fèi)用，重癥精神病患者診療費(fèi)用，器官移植抗排斥反應(yīng)藥品費(fèi)用，在享受了基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病報(bào)銷以后，年累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)符合基本醫(yī)保政策規(guī)定費(fèi)用1萬(wàn)元以上部分，按90%給予救助。困難群眾在享受基本醫(yī)保和大病救助政策后，剩余符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的費(fèi)用，城鄉(xiāng)低保戶個(gè)人負(fù)擔(dān)在2000元以上部分，按70%予以救助；五保（三無(wú)）對(duì)象由民政醫(yī)療救助全額予以救助。二是城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民和職工醫(yī)保）住院患者，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷、大病統(tǒng)籌救助政策后，年累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用2萬(wàn)元以上部分，按50%予以救助。困難群眾（低保）在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)、單次大病救助、單次醫(yī)療救助、年度累計(jì)大病救助后，年度累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用在5000元以上部分，按50%予以救助。三是民政救助的低保戶、五保（三無(wú)）對(duì)象，單次住院在享受基本醫(yī)保和大病救助政策后，剩余符合基本醫(yī)保政策規(guī)定的住院費(fèi)用（不含門檻費(fèi)），城鄉(xiāng)低保戶按70%予以救助；五保（三無(wú)）對(duì)象由民政醫(yī)療救助全額予以救助。

3 經(jīng)辦管理

本著“面向城鄉(xiāng)各類參保人員，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)縫銜接，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，整合資金，統(tǒng)一制度，集中辦公，簡(jiǎn)化程序，方便群眾”的原則，在組織架構(gòu)上，成立了大病統(tǒng)籌救助辦公室，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合署辦公，在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立服務(wù)窗口，對(duì)大病統(tǒng)籌救助工作實(shí)行專人管理。

在基金管理上，整合城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合部分基金和民政救助資金，設(shè)立專戶，單獨(dú)列賬，納入醫(yī)?；鸸芾矸懂牻y(tǒng)一管理和使用；

在經(jīng)辦服務(wù)方面，打通不同政策之間的壁壘，與三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)縫銜接，依托覆蓋全市三區(qū)九縣的核心平臺(tái)——三版醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，為救助對(duì)象提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，對(duì)大病統(tǒng)籌救助實(shí)行“直通車”報(bào)銷：只要參?；颊咦≡嘿M(fèi)用超過(guò)三項(xiàng)基本醫(yī)保的封頂線，就自動(dòng)進(jìn)入大病統(tǒng)籌救助，按照統(tǒng)一的救助標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行救助；救助對(duì)象出院時(shí)，只需結(jié)清完全由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，大病救助部分由就診醫(yī)院與大病統(tǒng)籌救助辦公室直接結(jié)算。

4 運(yùn)行效果

大病統(tǒng)籌救助主要用于支付參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)惠民舉措，取得了一定成效。

表1 寶雞市大病統(tǒng)籌救助撥付匯總表（單位：人次、元）

表2 寶雞市大病統(tǒng)籌救助示例（單位：元）

表3 2011-2012年享受大病統(tǒng)籌救助人員類別分布

4.1 統(tǒng)籌救助的作用。一是減輕了困難人群的大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。大病統(tǒng)籌救助實(shí)施兩年來(lái)，共救助因大病醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重的參保人員9.67萬(wàn)人，其中救助低保（五保）等特困人群8.87萬(wàn)人，占救助總?cè)舜蔚?1.8%；累計(jì)支付大病統(tǒng)籌救助資金26218萬(wàn)元，人均救助金額2711.6元，其中支付低保（五保）等特困人群大病救助14542.4萬(wàn)元，占大病統(tǒng)籌救助資金總支付額度的55.5%（見表1）。二是較好發(fā)揮了“托底”功能。通過(guò)實(shí)施累計(jì)救助（二次報(bào)銷），最大限度讓醫(yī)療負(fù)擔(dān)過(guò)重的參保人員得到救助，有效避免了因病致貧，這從統(tǒng)籌救助的示例中可以得到證實(shí)（見表 2）。

從示例可以看出，實(shí)施大病救助以來(lái)，進(jìn)一步完善了多層次全民醫(yī)保體系，有效減輕參保群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了大病保障向低收入困難人群傾斜的理念，較好發(fā)揮了遏制因病返貧、因病致貧的醫(yī)療保障“托底”功能，基本實(shí)現(xiàn)政策設(shè)計(jì)初衷。

4.2 對(duì)基本醫(yī)保經(jīng)辦管理的促進(jìn)作用。一是突破了城鄉(xiāng)醫(yī)保制度之間的壁壘。利用城鄉(xiāng)醫(yī)保部分基金統(tǒng)一承擔(dān)三項(xiàng)基本醫(yī)保封頂線以上的費(fèi)用支付責(zé)任，實(shí)現(xiàn)了部分醫(yī)保功能的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌管理，對(duì)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌進(jìn)行了有益的探索。二是初步實(shí)現(xiàn)了大病統(tǒng)籌救助與三項(xiàng)基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的無(wú)縫銜接。醫(yī)保信息系統(tǒng)管理服務(wù)功能不斷完善，已形成自上而下的完整經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，城鄉(xiāng)參保患者在市域內(nèi)住院，只要醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)三項(xiàng)基本醫(yī)保的封頂線，就能依托先進(jìn)的醫(yī)保信息管理平臺(tái)自動(dòng)進(jìn)入大病統(tǒng)籌救助程序，按統(tǒng)一的救助標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)銷，在方便參保人就醫(yī)報(bào)銷、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)提供和結(jié)算的同時(shí)，對(duì)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保后的經(jīng)辦管理是一種有益的“試水”。

5 需要完善的問(wèn)題

5.1 尚未建立獨(dú)立于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金之外的大病統(tǒng)籌救助資金來(lái)源。大病統(tǒng)籌救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)是補(bǔ)充與基礎(chǔ)的關(guān)系，基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有普惠性，遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，講求權(quán)利與義務(wù)的對(duì)等，發(fā)揮著保基本的作用。大病統(tǒng)籌救助建立在醫(yī)療保險(xiǎn)?；镜幕A(chǔ)之上，用于解決基本醫(yī)保報(bào)銷后看病負(fù)擔(dān)仍然較重的問(wèn)題，是對(duì)基本醫(yī)保的補(bǔ)充，具有特惠性，二者所處地位不同，保障范圍不同。因此，大病統(tǒng)籌救助應(yīng)當(dāng)采用與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不同的資金來(lái)源，建立單獨(dú)的報(bào)銷結(jié)算機(jī)制，而不是單純地從醫(yī)?；鹬袆澇鲆徊糠謥?lái)與其他渠道的基金合并共同救助。從基本醫(yī)?；饎潛?，長(zhǎng)久運(yùn)行難免會(huì)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)?；镜墓δ茉斐韶?fù)面影響。

5.2 大病統(tǒng)籌救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍缺乏銜接。大病統(tǒng)籌救助從保障功能上分為大病統(tǒng)籌和大病救助兩部分。大病統(tǒng)籌的保障功能面向所有因病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的參保人群，主要解決基本醫(yī)保最高支付限額以上醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷問(wèn)題，具有普惠性；大病救助的保障功能面向特定困難人群，主要解決城鄉(xiāng)低保等特困人群個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)超過(guò)一定額度以上的醫(yī)療費(fèi)用，具有特惠性。在實(shí)際運(yùn)行中，由于很少有人單次住院費(fèi)用達(dá)到大病統(tǒng)籌救助起付線（即基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額：城鎮(zhèn)職工13萬(wàn)元、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合人員3萬(wàn)元），能夠享受大病統(tǒng)籌救助政策的參保人只占大病救助總?cè)舜蔚?.22%（見表3），縮減了大病統(tǒng)籌救助所承擔(dān)的封頂線以上的費(fèi)用支付責(zé)任，制約了其統(tǒng)籌功能的發(fā)揮。

目前，我市已著手對(duì)社會(huì)醫(yī)療保障體系各層次之間的結(jié)構(gòu)和關(guān)系進(jìn)行調(diào)整，對(duì)綜合大額互助、救助、基本保險(xiǎn)等多重性質(zhì)的現(xiàn)行大病政策進(jìn)行重新定位。按照邊界清晰、分工合理、協(xié)調(diào)互補(bǔ)的要求，重新對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充保險(xiǎn)、大病救助三個(gè)層次的社會(huì)醫(yī)療保障功能進(jìn)行區(qū)分，力求使大病救助政策更符合市情民意，更能與基本保險(xiǎn)及補(bǔ)充保險(xiǎn)相得益彰。

[1] 國(guó)家發(fā)展改革委,衛(wèi)生部,財(cái)政部,等.關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見（發(fā)改社會(huì)[2012]2605號(hào)）[Z].2012.

[2] 寶雞市人民政府.寶雞市大病統(tǒng)籌救助辦法（暫行)(寶政發(fā)[2011]17號(hào))[Z].2011.