桑志武

不穩(wěn)定型心絞痛是一種介于勞累性穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死及猝死之間的臨床綜合征，隨著人們生活水平的提高，不穩(wěn)定型心絞痛患者人數(shù)不斷增加。主要包括初發(fā)心絞痛、惡化勞力性心絞痛、靜息心絞痛以及心肌梗死后早期心絞痛。不穩(wěn)定型心絞痛胸部的不適程度與穩(wěn)定型心絞痛相比，持續(xù)時間更長，發(fā)生頻率更高［1］，可達30min之久，臥床休息或者睡眠過程中均可發(fā)病。且患者多伴有惡心、多汗、嘔吐、呼吸困難等不適表現(xiàn)。導致疾病發(fā)作的關鍵誘因是冠狀動脈狹窄或痙攣，引起心肌缺血缺氧，患者發(fā)展成急性心肌梗死的可能性比較大。其特有的病生理機制及預后決定患者的治療方案，臨床上多采用擴張冠狀動脈的藥物治療心絞痛，但不同的藥物，其臨床療效有所不同。本文通過采用尼可地爾治療不穩(wěn)定型心絞痛，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年1月—2012年1月收治的不穩(wěn)定型心絞痛患者40例，將其隨機分為觀察組和對照組，各20例。觀察組，男 13例，女7例;年齡18～72歲，平均49.0歲;病史1.0～10.0年，平均5.0年;合并疾病:高血壓者6例，高脂血癥者6例，糖尿病者8例;對照組，男11例，女9例;年齡19～74歲，平均51.0歲;病史1.5～10.0年，平均4.5年;合并疾病:高血壓者7例，高脂血癥者7例，糖尿病者6例。兩組患者性別、年齡、病程及合并疾病方面具有可比性。

1.2 病例入選標準 納入標準:(1)符合中華醫(yī)學會心血管病學分結果顯示陽性;(2)年齡≤75歲;(3)伴有不穩(wěn)定性缺血性胸痛;(4)所有患者簽署知情同意書。排除標準:(1)對硝酸酯類藥物或尼可地爾過敏者;(2)伴有嚴重的肝、腎功能不全者;(3)近期服用降脂藥物者;(4)伴有嚴重心力衰竭、風濕性心臟病、心肌病、風濕系統(tǒng)疾病者;(5)甲狀腺功能低下者;(6)伴有周圍血管疾病或周圍血栓塞性疾病者;(7)孕婦或哺乳期婦女。

1.3 治療方法 觀察組將尼可地爾注射液加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉溶液中進行稀釋，首次給藥劑量為10μg/min靜脈注射，隨之逐漸遞增至35μg/min，最大劑量不得超過100μg/min。對照組將硝酸甘油注射液加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉溶液中進行稀釋，首次劑量為20μg/min靜脈注射，隨之逐漸遞增至50μg/min，最大劑量不得超過100μg/min。治療結束后比較兩組患者的臨床效果，并檢查患者的血常規(guī)、凝血功能、尿常規(guī)、心電圖、肝功能、腎功能等指標，心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間以及藥物不良反應。

1.4 療效判定標準 臨床療效評定標準:顯效:臨床癥狀消失或基本消失，同等勞力程度心絞痛發(fā)作次數(shù)減少80%以上，心電圖恢復至正常心電圖水平或達到大致正常，2周內(nèi)未見復發(fā)者;有效:臨床癥狀減輕，同等勞力程度心絞痛發(fā)作次數(shù)降至50%～80%，且程度明顯減輕，心電圖改善達到有效標準;無效:臨床癥狀無改善，心電圖基本與治療前相同，甚至發(fā)生心肌梗死或猝死?？傆行?顯效率+有效率。不良反應評定標準:輕度:患者在正常工作和生活方面，無明顯影響;中度:影響患者的正常生活或工作;重度:嚴重影響患者的正常生活，不能工作。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以()表示，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效比較 觀察組的總有效率為100%，對照組的總有效率為75%，兩組療效比較，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表1)。

2.2 不良反應 在給藥過程中，觀察組發(fā)生輕度不良反應者2例，不良反應發(fā)生率為10%;對照組發(fā)生輕度不良反應者2例，中度者1例，重度者1例，不良反應發(fā)生率為20%。兩組患者的不良反應癥狀均較輕微，給予特殊處理后，癥狀明顯緩解，未影響治療效果。兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。

表1 兩組患者的臨床療效比較(例)Table 1 Comparison of clinical effect between two groups

3 討論

不穩(wěn)定型心絞痛是指機體在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上，因冠狀血管痙攣或微血管栓塞等多種外因作用下引發(fā)的急性或亞急性心肌缺血癥狀。是因動脈粥樣硬化引起內(nèi)皮細胞功能障礙，導致內(nèi)皮源性一氧化氮、超極化因子、前列環(huán)素等舒張因子生成降低，釋放減少，從而引起內(nèi)皮依賴性血管反應異常。當患者的血清C反應蛋白在急性期逐漸升高時加速了粥樣斑塊內(nèi)巨噬細胞對內(nèi)源性低密度脂蛋白的攝取，產(chǎn)生了大量的泡沫細胞。對于不穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)具有多樣化，其治療是一個綜合的過程，患者病情大多發(fā)展迅速，臨床常規(guī)治療藥物主要包括:硝酸酯類、β－受體阻滯劑、鈣拮抗劑、抗血小板、抗凝制劑以及調(diào)脂劑等。并且，根據(jù)相關資料表明，患有不穩(wěn)定型心絞痛的患者，如未能采取積極措施，大約30%的患者可在起病3個月內(nèi)誘發(fā)急性心肌梗死。因此，治療不穩(wěn)定型心絞痛的關鍵在于如何緩解缺血缺氧，有效預防急性心肌梗死以及突發(fā)死亡等不良事件的發(fā)生［2］，及時診斷、正確治療是至關重要的。臨床上對硝酸酯類藥物不能耐受者，可采用經(jīng)皮穿刺冠狀動脈腔內(nèi)成形術治療，但此種治療價格昂貴，還給患者帶來了一定創(chuàng)傷，不能在臨床廣泛開展。

尼可地爾是首個上市的鉀離子通道開放劑，根據(jù)2006年發(fā)表的歐洲心絞痛防治指南和2007年中國發(fā)表的心絞痛防治指南明確提出，治療心絞痛的根本目的是預防心肌梗死的發(fā)生，降低死亡率，改善患者的預后，減少或消除心絞痛的癥狀。作用機制獨特，是一種具有類似硝酸酯類藥物特性的ATP敏感性鉀通道開放劑，以煙酰胺為基本骨架，具有硝酸基，既有硝酸鹽類藥物的特性，又有增加細胞膜對鉀離子通透性的作用。是一種新型血管擴張劑，不依賴內(nèi)皮細胞生成，同時可有效收縮蛋白對鈣離子的敏感性，使體循環(huán)靜脈舒張，增加冠狀動脈血流，降低心臟前負荷，舒張冠狀動脈血管，該藥已經(jīng)廣泛應用于心內(nèi)科的臨床治療，具有雙重作用機制。目前認為，尼可地爾其成分含有硝酸酯，激活了胞質(zhì)鳥苷酸環(huán)化酶，促使鈣離子外流，從而松弛血管平滑肌。尼可地爾可抑制鈣內(nèi)流，縮短動作電位的持續(xù)時間，從而降低血液黏滯度，改善缺血區(qū)微循環(huán)，抑制缺血心肌細胞的再灌注損傷。硝酸甘油作為最常見的擴冠類藥物，在治療不穩(wěn)定型心絞痛的同時，具有獨特作用，其臨床使用已超過1個世紀，至今仍為抗心絞痛重要藥物。其主要藥理作用為松弛血管平滑肌，通過酶與非酶反應，擴張局部狹窄，引起動靜脈血管擴張，緩解冠狀動脈痙攣［3］，使得回心血量減少，降低心肌耗氧量，降低心臟前負荷為主，增加心內(nèi)膜下血液灌注，減低心臟后負荷，從而緩解心絞痛。但使用硝酸甘油時，患者容易出現(xiàn)藥物耐受性，并且，在藥物劑量上不能有效緩解，如給予藥物劑量過大可導致患者出現(xiàn)頭部劇烈疼痛，造成心動過緩，發(fā)生低血壓，從而加重心絞痛。

本研究結果表明，觀察組患者的總有效率為100%，對照組患者的總有效率為75%，觀察組的療效顯著高于對照組。在給藥過程中，觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組，但無顯著性差異。綜上所述，尼可地爾治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效好，安全性高，價格低廉，不良反應少，尤其是在心電圖改善方面效果顯著優(yōu)于硝酸甘油，值得在臨床推廣應用。

1 常超，朱潔瑩，信栓力.尼可地爾在心肌缺血再灌注中的作用［J］.心腦血管康復醫(yī)學雜志，2009，18(3):266－267.

2 劉永泉，劉寧.尼可地爾在冠心病治療中的臨床應用進展 ［J］.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2009，29(9):132－133.

3 盧建新.尼可地爾與硝酸甘油治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床效果對比 ［J］.臨床醫(yī)學工程，2009，16(16):36－37.