黃 婷

食管裂孔疝是賁門連同胃的一部分疝入胸腔的一種疾病，在膈疝中最常見，達90%以上，多發(fā)生于60歲以上老年人[1]。食管裂孔疝臨床可分為滑動疝、食管旁型及混合型[2]。由于疝內(nèi)容物不同，其影像表現(xiàn)則復雜多樣。上消化道造影為診斷食管裂孔疝的首選方法，內(nèi)鏡及食管測壓等檢查可與前者相互補充。

近年來隨著16排及以上的螺旋CT廣泛應(yīng)用，以及強大的圖像后處理技術(shù)的發(fā)展，食管裂孔疝的CT掃描及重建技術(shù)在臨床應(yīng)用中也越來越廣泛，通過多平面重建(multi planer reconstruction，MPR)技術(shù)可以清晰顯示病變的位置、大小、形態(tài)、密度，膈肌裂孔的情況及病變與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系。本研究對25例食管裂孔疝患者的CR、上消化道造影、CT檢查資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

25例食管裂孔疝患者中，男性8例，女性17例，年齡35～91歲，平均年齡為70歲。大部分患者無明顯臨床癥狀，少部分為不同程度上腹部飽脹不適、隱痛、胸骨后灼熱感，常在飽食后發(fā)生，并可向背部、季肋部及肩部放射，平臥、彎腰、下蹲時加重。

1.2 檢查方法

采用日本東芝Action16層螺旋CT掃描，掃描參數(shù)：管電壓為120 kV，管電流為250 mA，原始數(shù)據(jù)層厚為1.0 mm，層間距為0.8 mm。增強掃描采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射碘海醇100 ml，注射速率為3 ml/s。原始數(shù)據(jù)傳入工作站后，采用多種方法進行圖像后處理。

2 結(jié)果

本組25例患者中，18例疝囊及疝內(nèi)容物位于降主動脈及脊柱左前方，7例位于脊柱前方或右側(cè)，CT頗具特征性。其中，20例顯示膈上疝囊及“胸腔胃黏膜征”(如圖1A、B所示)，表現(xiàn)為心影后方食管裂孔上緣大小不等軟組織包塊影，通過食管裂孔與膈下胃相延續(xù)；疝囊整體觀形似電纜線，一般稱為“電纜線征”[3]，其壁均勻且較薄，壁內(nèi)環(huán)繞一圈脂肪密度，中央見2個緊貼軟組織腫塊影，該軟組織腫塊影內(nèi)見水樣密度影、氣體或胃黏膜影；口服造影劑后軟組織腫塊影內(nèi)見高密度造影劑存留(如圖1C、D所示)；增強后膈上胃壁與膈下胃壁均勻一致強化(如圖1E、F所示)；21例出現(xiàn)代表食管裂孔的膈肌角間距增大(正常成人膈肌角間距≤21 mm)[4]；除胃經(jīng)食管裂孔疝入胸腔外，其他臟器也可經(jīng)食管裂孔疝入胸腔，大網(wǎng)膜疝入胸腔為其中較為常見的一種，6例疝入胸腔胃周圍見大網(wǎng)膜脂肪密度影及點狀網(wǎng)膜血管(如圖1G、H所示)。

圖1 胸部CT掃描及多平面重建圖像

3 討論

食管裂孔疝影像表現(xiàn)多樣，曾有文獻報道將此病誤診為縱隔脂肪瘤、下食管及賁門區(qū)癌等[5-6]。前者網(wǎng)膜食管裂孔疝脂肪密度團塊內(nèi)可見點狀網(wǎng)膜血管影，且脂肪密度影通過擴大的食管裂孔與腹腔相連可資鑒別；后者消化內(nèi)鏡可確診。傳統(tǒng)X射線鋇餐檢查食管裂孔疝不能觀察到疝囊與周圍組織器官的關(guān)系及有無其他臟器疝入胸腔，對于可復性裂孔疝(特別是輕度者)，常有假陰性存在；消化內(nèi)鏡可明確腔內(nèi)情況(食管炎、疝囊炎、出血、食管狹窄)，對于腔外膈食管裂孔寬度，與周圍組織關(guān)系等均無法了解。而CT檢查特別是多層螺旋CT可以彌補它的不足，在實際工作中多層螺旋CT以其掃描速度快及強大的后處理技術(shù)越來越多的在疝的診斷、鑒別診斷及術(shù)后隨訪中應(yīng)用。掃描速度的加快提高了時間分辨率，減少了自主和不自主的運動偽影(呼吸、心跳、胃腸蠕動)等，患者在較短的屏氣時間內(nèi)完成大范圍掃描；CT軸位圖像提供了疝囊的大小、解剖位置和疝的內(nèi)容物、形態(tài)、有無合并其他臟器疝入胸腔、對周圍組織器官壓迫、膈肌裂孔左右徑或代表膈肌裂孔左右徑的膈肌角間距；通過MPR技術(shù)可以提高圖像空間分辨率，更清晰顯示病變的位置、大小、形態(tài)、密度，膈肌裂孔的情況及病變與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，是否合并臟器扭轉(zhuǎn)等。部分學者認為CT檢查對食管裂孔疝有很大的診斷價值，應(yīng)作為首選檢查方法，再綜合X射線鋇餐及內(nèi)鏡等多種影像學檢查，有助于臨床治療方案的制定，對手術(shù)方案的選擇有重要參考價值[7-10]。

綜上所述，食管裂孔疝具有典型的CT表現(xiàn)特征，通過16排螺旋CT的連續(xù)薄層顯示及MPR技術(shù)，能對疝囊的形態(tài)、大小、內(nèi)容物及周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系做出全面的評估，提高診斷準確率，為臨床的診斷、鑒別診斷及手術(shù)提供重要的信息。

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