熊少云

腹部手術(shù)后應(yīng)激性潰瘍的不同藥物防治效果的比較研究

熊少云

目的 探討泮托拉唑、奧美拉唑、法莫替丁、西咪替丁4種藥物在防治腹部手術(shù)后并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的作用。方法 選取具有發(fā)生應(yīng)激性潰瘍高危因素的腹部手術(shù)后患者160例, 隨機分為4組,每組40例, 分別給予4種藥物靜脈滴注, 用量分別為：泮托拉唑20 mg/次, 2次/d；奧美拉唑40 mg/次, 2次/d；法莫替丁20 mg/次, 2次/d；西咪替丁400 mg/次, 2次/d。用藥10 d后, 觀察兩組療效。結(jié)果在防治應(yīng)激性潰瘍的療效方面, 兩類質(zhì)子泵抑制劑藥物泮托拉唑和奧美拉唑之間、兩類H2受體阻滯劑藥物法莫替丁和西咪替丁之間均無差異(P＞0.05)；而質(zhì)子泵抑制劑藥物與H2受體阻滯劑藥物之間則存在明顯差異(P＜0.01)。結(jié)論 質(zhì)子泵抑制劑藥物較H2受體阻滯劑藥物能更有效的防治腹部手術(shù)后應(yīng)激性潰瘍。

腹部手術(shù)；應(yīng)激性潰瘍；質(zhì)子泵類藥物；H2受體阻滯劑藥物

應(yīng)激性潰瘍(stress ulcer, SU) 是胃腸道功能障礙的一種表現(xiàn), 也是自身微循環(huán)灌注不良, 氧供不足的反映［1］。腹部手術(shù)前有潰瘍發(fā)作史, 腹部手術(shù)后產(chǎn)生大出血、腹腔嚴(yán)重感染等均是SU發(fā)生的高危因素。在腹部手術(shù)后一旦發(fā)生SU, 臨床處理起來極為棘手。待術(shù)后SU發(fā)生后, 再投入治療, 耗時耗力, 且患者預(yù)后極差, 特別是SU大出血處理起來非常困難［2］。因此, 對待腹部手術(shù)后的易發(fā)SU的患者, “防”重于“治”。臨床上普遍采用的質(zhì)子泵抑制劑藥物和H2受體阻滯劑藥物均能有效的預(yù)防SU, 而兩者在療效上有何區(qū)別, 對于腹部手術(shù)后SU高危人群如何使用尚有待研究。作者在這兩類藥物中分別選取各自的代表性藥物(質(zhì)子泵抑制劑藥物選取泮托拉唑和奧美拉唑；H2受體阻滯劑藥物選取法莫替丁和西咪替丁)進(jìn)行臨床療效的比較, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 選取本院2008年1月至2011年12月期間收治的腹部手術(shù)后具有發(fā)生SU高危因素的160例患者為研究對象?；颊吣?1例, 女69例, 年齡22～79歲, 平均年齡56.2歲。

1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①大出血及相關(guān)癥狀：手術(shù)中出血量大于1000 ml, 低血壓, 出血性休克。②腹腔嚴(yán)重感染, 已引起生命體征(T、R、P、BP)的波動或全身嚴(yán)重感染指標(biāo)的變化。③腹部手術(shù)前的一年內(nèi)有潰瘍發(fā)作史。④梗阻性黃疸、膽汁返流。⑤大手術(shù)：包括操作復(fù)雜的腸梗阻手術(shù)、腫瘤的根治術(shù)及其他腹部復(fù)雜手術(shù)。⑥手術(shù)后發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征、并發(fā)器官功能障礙綜合征(MODS)等。

1.2 分組及給藥

1.2.1 分組 將160例患者進(jìn)行隨機分為泮托拉唑組、奧美拉唑組、法莫替丁組和西咪替丁組, 每組40例, 確保4組患者在年齡、性別、高危因素及手術(shù)方式等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2.2 給藥 患者藥物用量及方法 泮托拉唑20 mg/次, 2次/d；奧美拉唑40 mg/次, 2次/d；法莫替丁20 mg/次, 2次/d；西咪替丁400 mg/次, 2次/d。給藥方法均為靜脈滴注。治療時間均為10 d。

1.3 SU診斷標(biāo)準(zhǔn) SU診斷標(biāo)準(zhǔn)：①如果胃液、大便隱血陽性, 則每次間隔6 h檢測1次, 如連續(xù)3次均為陽性者。②在應(yīng)激狀態(tài)下大量嘔血、黑大便, 又無其他疾病可以解釋者。③ 對腹部手術(shù)后中上腹部不適、疼痛, 瓣心、嘔吐, 嘔吐物中含有咖啡樣液者進(jìn)行胃鏡檢查, 胃鏡檢查符合SU的內(nèi)鏡特點：發(fā)現(xiàn)多發(fā)性出血點、出血斑或病變形態(tài)以糜爛、潰瘍?yōu)橹? 潰瘍深達(dá)黏膜下、固有肌層及漿膜層者。符合以上三條其中一條者, 即可診斷為SU。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,率的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 4種藥物對腹部手術(shù)后有發(fā)生SU高危因素的患者的預(yù)防效果 使用泮托拉唑、奧美拉唑、法莫替丁、西咪替丁進(jìn)行預(yù)防性治療, 其防治有效率明顯不同, 見表1。

表1 4種藥物防治SU有效率的比較

2.2 4種藥物對腹部手術(shù)后有發(fā)生SU高危因素的患者的預(yù)防效果的比較研究結(jié)果 采用χ2分割法對每兩個有效率之間有無差別做出判斷, 4種藥物防治SU有效率的兩兩比較如表2所示, 其中質(zhì)子泵抑制劑藥物泮托拉唑和奧美拉唑之間、H2受體阻滯劑藥物法莫替丁和西咪替丁之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；而兩類藥物之間分別進(jìn)行比較則差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

表2 4種藥物防治SU有效率的兩兩比較

3 討論

國內(nèi)外學(xué)者對SU發(fā)生的高危因素進(jìn)行了廣泛的研究,大家一致公認(rèn)：1999年美國醫(yī)院藥劑師協(xié)會對SU的危險因素進(jìn)行的規(guī)定［3］； 2002年中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會制定的SU的防治方案［4］。根據(jù)此兩項規(guī)定, 腹部手術(shù)后引發(fā)SU的高危因素主要為：腹部手術(shù)前的一年內(nèi)有潰瘍病發(fā)作史；手術(shù)中的大出血, 出血量在1000 ml以上；腹部嚴(yán)重感染及其導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)等。此外低血壓、嚴(yán)重性黃疸等也易引起SU的發(fā)生。需特別注意的是手術(shù)中出血這一高危因素。在手術(shù)前患者已受疾病困擾, 手術(shù)中又要長時間的受手術(shù)、麻醉的影響, 在此種情況下一旦出血量過多甚至是短時間內(nèi)大出血, 極易導(dǎo)致嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng), 也極易引起術(shù)后SU的發(fā)生。本研究嚴(yán)格按照腹部手術(shù)后引發(fā)SU的高危因素的標(biāo)準(zhǔn)選取研究對象, 保證了研究的可靠性。

SU的發(fā)病機制較為復(fù)雜, 但最主要的病理生理過程是胃黏膜的微循環(huán)障礙。在應(yīng)激狀態(tài)下, 胃黏膜局部發(fā)生微循環(huán)障礙, 胃黏膜缺血、缺氧, 致使胃黏膜屏障受損, 上皮細(xì)胞不能產(chǎn)生足夠的碳酸氫鈉和粘液, 使正常情況下防止胃腔內(nèi)H+反向彌散的作用出現(xiàn)明顯障礙, 反流入黏膜內(nèi)的H+總量不斷增加, 由于粘膜血流量減少, 又不能將其帶走, 使黏膜內(nèi)pH值明顯下降, 從而導(dǎo)致SU的形成。不少實驗及臨床研究證實, 應(yīng)激狀態(tài)下黏膜內(nèi)pH異常降低, 且降低程度與胃黏膜病變程度呈明顯正相關(guān)。針對黏膜病變, 防止其惡化和出血的主要措施是減少胃腔內(nèi)的H+, 提高胃液的pH值,當(dāng)pH＞3.5時, 消化道出血的發(fā)生率明顯減少, 胃液分泌完全受抑或被中和, 防止了SU的發(fā)生［5］。臨床的主要抑酸劑藥物也主要是根據(jù)此機制研發(fā)。

臨床主要應(yīng)用的抑酸劑藥物分為質(zhì)子泵抑制劑藥物和H2受體阻滯劑藥物。質(zhì)子泵抑制劑藥物具有強大的胃酸分泌抑制作用, 它通過對質(zhì)子泵的影響而起到抑制壁細(xì)胞分泌的H+作用。H2受體阻滯劑, 通過抑制壁細(xì)胞的H2受體, 減少胃酸分泌而預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。本研究對質(zhì)子泵抑制劑藥物泮托拉唑和奧美拉唑、H2受體阻滯劑藥物法莫替丁和西咪替丁同時作用于腹部手術(shù)后SU發(fā)生的高危人群,結(jié)果顯示藥物的療效有顯著性差異。進(jìn)一步進(jìn)行4種藥物的兩兩比較發(fā)現(xiàn), 同類藥物之間療效無顯著性差異, 不同類藥物比較, 質(zhì)子泵抑制劑藥物療效要明顯優(yōu)于H2受體阻滯劑藥物。國內(nèi)曾有研究證實, 使用泮托拉唑?qū)τ诟共渴中g(shù)后SU的發(fā)生率為2.5%, 而使用西咪替丁則為20%［6］,也能為本研究結(jié)果提供有力的佐證。究其原因, H2受體阻滯劑藥物抑酸作用有限, 用藥后, 胃液pH值會出現(xiàn)峰值和谷值, 不能起到持久抑酸作用, 且作用時間不長, 會產(chǎn)生耐藥性。以泮托拉唑為代表的質(zhì)子泵抑制劑藥物能特異性地作用于胃黏膜壁細(xì)胞, 降低壁細(xì)胞中H+-K+-ATP酶活性, 從而抑制基礎(chǔ)胃酸和刺激引起的胃酸分泌［7］。有研究顯示靜脈滴注泮托拉唑40 mg, 可增加血清胃泌素的水平約50%［8］。血清胃泌素的增加可促進(jìn)胃黏膜下血流量,改善微循環(huán), 消除攻擊因子對黏膜的損害, 加速黏膜的再生和修復(fù)。

綜上所述, 作者的研究發(fā)現(xiàn)質(zhì)子泵抑制劑藥物與H2受體阻滯劑藥物相比較, 對于防治腹部手術(shù)后患者SU的發(fā)生有更好的療效, 值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。但限于研究樣本和所選用藥物的數(shù)量有限, 該方面的研究結(jié)果還有待臨床實踐的進(jìn)一步證實。

［1］ 黎介壽．應(yīng)激性潰瘍.中國實用外科雜志, 1998,18(1):45-48.

［2］ 安軍.腹部手術(shù)術(shù)后應(yīng)激性潰瘍出血臨床分析.中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)), 2012,14(8):80.

［3］ ASHP.Therapeutic guidelines on stress ulcer prophylaxis.Am J Heqlthsystpharm, 1999(56):374-379．

［4］ 中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會.應(yīng)激性潰瘍的防治建議.中華醫(yī)學(xué)雜志, 2002,82(14):1000-1001.

［5］ Mater RV, Mitchell D, Gentiello L.Optimal therapy for Stress gastritis．Annals of surgery, 1994(220):353.

［6］ 江騰,黃家良,曹傳培,等.泮托拉唑?qū)Ω共渴中g(shù)后應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防作用.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2008,28(2):219-220,236.

［7］ 李玉蘭,李軍,王慶和.泮托拉唑有關(guān)物質(zhì)及對映體的分離.遼寧藥物與臨床, 2004,7(2):71-72.

［8］ 李靜.質(zhì)子泵抑制劑：泮托拉唑．中國藥學(xué)雜志, 2001, 36(10): 710-711.

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