趙津彩，張躍棟(邯鄲市冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 邯鄲 056200)

在非發(fā)酵菌中，銅綠假單胞菌(Pseudomonas aeruginosa)的臨床分離率一直為首位，廣泛分布于正常人皮膚、呼吸道、腸道及周圍環(huán)境，并引起免疫力低下患者的感染，是醫(yī)院感染的主要病原菌之一。銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制復(fù)雜，耐藥率逐年增高。及時(shí)分析該菌的耐藥性變化對臨床抗感染治療有重要的現(xiàn)實(shí)意義。我們從各類標(biāo)本中分離出銅綠假單胞菌520株，對其臨床分布和耐藥情況做一分析，以期為臨床治療和醫(yī)院感染控制提供依據(jù)。

一、材料和方法

1.菌株來源 從2010年1月至2011年12月冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院臨床各科送檢的標(biāo)本中共分離出銅綠假單胞菌520株(剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株)，標(biāo)本包括痰液、尿液、傷口分泌物等。

2.儀器與試劑 黑馬DL-96全自動細(xì)菌測定系統(tǒng)及其配套的96孔細(xì)菌生化鑒定和藥物敏感性定量板由珠海迪爾公司提供;麥康凱平板自己配制(干粉購自杭州天和微生物試劑有限公司);血平板購自鄭州博賽生物技術(shù)股份有限公司。

3.方法 按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版的要求[1]，部分痰液標(biāo)本在支氣管鏡下吸取，多數(shù)是患者自行咳出，痰液標(biāo)本經(jīng)預(yù)處理后和其他標(biāo)本一樣直接接種于血平板和麥康凱平板上，35℃培養(yǎng)24～48 h后觀察菌落形態(tài)、大小、透明度、色素、溶血環(huán)產(chǎn)生情況及運(yùn)動能力等特點(diǎn)，將典型菌落進(jìn)行氧化酶試驗(yàn)及涂片染色觀察，確認(rèn)為氧化酶陽性的革蘭陰性桿菌進(jìn)行純培養(yǎng)，取純化菌落制成懸液(0.5麥?zhǔn)蠁挝?，用黑馬DL-96全自動細(xì)菌測定系統(tǒng)進(jìn)行生化鑒定及定量藥物敏感性試驗(yàn)。判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會標(biāo)準(zhǔn)操作。質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌(ATCC 27853)。

二、結(jié)果

1.臨床標(biāo)本分布 520株銅綠假單胞菌主要分離自痰標(biāo)本，占51.9%(270/520)，其次為傷口分泌物31.9%(166/520)和尿液12.5%(65/520)，其他標(biāo)本僅占3.7%(19/520)。

2.科室分布 520株銅綠假單胞菌主要分布在骨科(151株，占29.0%)、重癥監(jiān)護(hù)病房(115例，占 22.1%)、內(nèi)科(88 例，占 16.9%)、神經(jīng)外科(55例，占 10.6%)和普通外科(45例，占8.7%)，其他科室較少。

3.藥物敏感性試驗(yàn) 520株銅綠假單胞菌對各種抗菌藥物的耐藥性結(jié)果見表1。耐藥率在75%以上的抗菌藥物為復(fù)方磺胺甲口惡唑和美滿霉素;在40% ～50%之間的有頭孢噻肟、妥布霉素和慶大霉素;在30%～40%之間的為替卡西林-克拉維酸;其他藥物的耐藥率均在30%以下，由高到低依次為頭孢吡肟、頭孢哌酮、氧氟沙星、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、諾氟沙星、左氧氟沙星、氨曲南、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星、亞胺培南和美羅培南。按照多重耐藥和泛耐藥的定義[2]，本組共檢出29株多重耐藥株(不含泛耐藥株)，泛耐藥株2株，分別占5.6%和0.4%。29株多重耐藥株對目前推薦的5類抗菌藥物的耐藥模式見表2。

表1 520株銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥性[株(%)]

表2 29株多重耐藥銅綠假單胞菌耐藥模式

三、討論

銅綠假單胞菌在自然界中分布廣泛，也可寄生于人體皮膚表面和腸道內(nèi)，在機(jī)體抵抗力下降時(shí)可引起內(nèi)源性感染和交叉感染。銅綠假單胞菌耐藥性強(qiáng)，耐藥機(jī)制復(fù)雜，包括各種鈍化酶、超廣譜β-內(nèi)酰胺酶、碳青霉烯酶以及 AmpC酶的產(chǎn)生，生物被膜的形成，外排泵機(jī)制，靶位的改變等，易造成臨床抗感染治療失敗。

本研究中520株銅綠假單胞菌臨床標(biāo)本主要來源于痰(占51.9%)、傷口分泌物(31.9%)、尿液(12.5%)，其他標(biāo)本則相對較少，說明翼中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院銅綠假單胞菌引起的感染仍以肺部感染為主，但傷口感染的比例明顯高于同類報(bào)告[3-4]，一則是由于醫(yī)院開放性骨折等污染性外傷較多，二則也說明醫(yī)院的傷口和切口感染還有待于進(jìn)一步控制，應(yīng)引起外科相關(guān)科室的重視。臨床科室的分布也與其他報(bào)告有一定差異，一般綜合性醫(yī)院的報(bào)告中來自重癥監(jiān)護(hù)病房和呼吸科的銅綠假單胞菌感染的標(biāo)本最多，而本研究中標(biāo)本來源最多的是骨科(醫(yī)院以骨科為特色，骨科標(biāo)本多于其他科室)，其次才是重癥監(jiān)護(hù)病房。從體外藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果可以得出銅綠假單胞菌的耐藥情況有如下特點(diǎn):(1)銅綠假單胞菌總體的耐藥率相對較低(原因下述)，目前推薦的治療藥物，如哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星等耐藥率均低于30%，與張祎博等[5]對不同醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果比較，耐藥狀況處于中等水平;(2)多重耐藥和泛耐藥株檢出率較低，分別為5.6%和0.4%。29株多重耐藥菌可分為6種耐藥類型，以同時(shí)對頭孢類和哌拉西林-他唑巴坦耐藥的類型為主，占41.4%，二重耐藥株有17株(序號1、2)，三重耐藥株有11株(序號3、4、5)，四重耐藥株只發(fā)現(xiàn)1株，對碳青霉烯類耐藥的多重耐藥株有2株(序號5、6)，所有的耐藥類型均對第3、4代頭孢類耐藥，推測多重耐藥的發(fā)生與以往過度使用頭孢類藥物有關(guān);(3)哌拉西林-他唑巴坦是敏感性最高的β-內(nèi)酰胺類藥物，敏感率達(dá)到了83.7%，其次是美羅培南和亞胺培南，敏感率分別為78.8%和77.9%;作為衛(wèi)生部規(guī)定的“特殊使用”類藥物[6]，頭孢吡肟的耐藥率為29.3%，與3代頭孢類的頭孢他啶比較沒有明顯優(yōu)勢;鑒于哌拉西林-他唑巴坦和頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率明顯低于哌拉西林和頭孢哌酮，說明β-內(nèi)酰胺酶參與介導(dǎo)了β-內(nèi)酰胺類藥物的耐藥，不排除某些菌株已經(jīng)產(chǎn)生了超廣譜β-內(nèi)酰胺酶;頭孢噻肟的耐藥率達(dá)到45.2%，經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)要慎重使用;(4)阿米卡星的敏感性最高，達(dá)到了88.1%，耐藥率僅為10.4%，而慶大霉素的耐藥率已經(jīng)達(dá)到44.1%，由于氨基糖苷類藥物單獨(dú)用于銅綠假單胞菌感染常引起耐藥，聯(lián)合使用時(shí)阿米卡星仍是不錯(cuò)的選擇;(5)推薦使用的環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的敏感率分別為71.7%和67.3%，耐藥率分別為 23.9%和 22.7%，低于其他報(bào)告[4-7]，盡管如此，鑒于氟喹諾酮類藥物易出現(xiàn)耐藥的特點(diǎn)，臨床還應(yīng)盡可能根據(jù)耐藥試驗(yàn)結(jié)果選擇使用。

自2004年我國出臺《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以來，翼中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院銅綠假單胞菌對常用藥物的耐藥率出現(xiàn)了先上升后下降的規(guī)律性變化，在2008年達(dá)到了頂峰，該年度銅綠假單胞菌對哌拉西林-他唑巴坦、頭孢他啶、阿米卡星、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南、左氧氟沙星的耐藥率 分 別 為 43.2%、55.4%、23.0%、60.8%、13.5%、31.1%、47.3%，明顯高于本研究結(jié)果，說明抗菌藥物的三級管理制度和院內(nèi)感染控制措施的作用開始顯現(xiàn)。鑒于各地區(qū)、各單位耐藥狀況差異顯著，各實(shí)驗(yàn)室及時(shí)總結(jié)本單位的細(xì)菌耐藥結(jié)果，為臨床提供準(zhǔn)確的耐藥信息十分必要。準(zhǔn)確的藥物敏感性試驗(yàn)、根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果合理選擇藥物以及實(shí)施嚴(yán)格的院內(nèi)感染控制措施是阻止耐藥菌株克隆傳播的主要環(huán)節(jié)，也是翼中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院控制細(xì)菌耐藥發(fā)展的主要經(jīng)驗(yàn)。

[1]葉應(yīng)嫵，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M].第 3版.南京:東南大學(xué)出版社，2006:744-745.

[2]汪 復(fù).多重耐藥銅綠假單胞菌與鮑曼不動桿菌嚴(yán)重感染的防治策略[J].中國感染與化療雜志，2007，7(3):230-232.

[3]趙 羽，夏夢巖，鄒永紅，等.156株銅綠假單胞菌感染分布及耐藥性分析[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2011，23(2):39-41.

[4]汪 復(fù)，朱德妹，胡付品，等.2008年中國 CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2009，9(5):321-329.

[5]張祎博，倪語星，孫景勇，等.2009年中國CHINET銅綠假單胞菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2010，10(6):436-440.

[6]中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號，中華人民共和國衛(wèi)生部，2009.

[7]甘 霖，陳蓉美，楊德春，等.2004-2008年基層醫(yī)院銅綠假單胞菌的藥物敏感及耐藥性遷徙狀況調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(5):958-960.