張 霞，宋曉瑾 (陜西省鎮(zhèn)安縣醫(yī)院，陜西 鎮(zhèn)安 711500)

淚囊炎系在鼻淚管阻塞基礎(chǔ)上繼發(fā)慢性感染所致，為眼科最常見的疾病之一，臨床主要表現(xiàn)為持續(xù)性溢淚、溢膿、視朦、眼部不適、炎性反應(yīng)急性發(fā)作等［1］。當前內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合手術(shù)因具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、更符合淚道系統(tǒng)的解剖生理特點等優(yōu)點已成為治療慢性淚囊炎的重要方法，但是也存在一定的失敗率。為此筆者設(shè)計了新型“V”型鼻黏膜瓣以覆蓋造瘺口前上方裸露骨質(zhì)及后內(nèi)下方創(chuàng)面，并使之與淚囊瓣對位吻合，應(yīng)用于鼻腔淚囊吻合手術(shù)失敗的再治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2009年2月～2012年8月在我院確診的慢性淚囊炎患者160例，其中采用鼻腔淚囊吻合手術(shù)失敗患者30例，其中男 12例，女 18例，年齡 21～67歲，平均45.5歲;病程8個月～21年，平均9.5年。疾病類型:慢性淚囊炎26例，上頜竇手術(shù)致繼發(fā)性淚囊炎3例，外傷性淚囊炎1例。根據(jù)前瞻性隨機對照方法，將上述患者分為治療組與對照組各15例，兩組的上述資料可納入進一步研究(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法:兩組都采用內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔造瘺術(shù)，選擇好克鼻內(nèi)窺鏡BD－Ⅲ型，患者取仰臥位，表面麻醉后收縮鼻黏膜，進行局部浸潤麻醉。自中鼻甲前端附著處5～8 mm自上、前做10～15 mm長的弧形切口，制作弧形鼻黏骨膜瓣，暴露上頜骨額突和淚頜縫。制作相應(yīng)大小骨孔，暴露淚囊內(nèi)后壁。自上淚小點插入淚道探針頂壓淚囊，制作以淚頜縫為基底的弧形淚囊黏膜瓣。治療組:制作“V”型鼻黏膜瓣，使鼻黏膜瓣和淚囊瓣對位吻合。對照組:術(shù)中去除鼻黏膜瓣，將淚囊瓣向后展平覆蓋于鼻黏膜創(chuàng)面上。所有患者的手術(shù)操作均由同一名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成，術(shù)后常規(guī)抗感染。

1.3 觀察指標:再治療成功情況在術(shù)后6個月進行評定，成功標準:淚道沖洗通暢，無反流;術(shù)后無溢淚、溢膿等癥狀;造瘺口黏膜上皮化良好，造瘺口開放。同時在術(shù)后6個月進行肉芽和瘢痕組織增生情況觀察。

1.4 統(tǒng)計學方法:采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，兩組成功率、肉芽和瘢痕組織增生的情況比較采取χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 再治療成功率:經(jīng)過觀察，治療組的再治療成功率為100.0%，對照組失敗3例，成功率為80.0%，再失敗原因為造瘺口周圍肉芽組織增生(2例)與造瘺口瘢痕組織過度增生(1例)。詳見表1。

2.2 肉芽或瘢痕組織組織增生情況:經(jīng)過觀察，兩組患者術(shù)后造瘺口周圍完全上皮化約7～14 d，治療組肉芽或瘢痕組織增生發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組再治療效果對比

3 討論

慢性淚囊炎是眼科的常見眼病，對患者的身心影響很大。臨床傳統(tǒng)多應(yīng)用經(jīng)鼻外淚囊鼻腔吻合手術(shù)治療慢性淚囊炎，手術(shù)方法日趨成熟［2］。不過經(jīng)鼻外淚囊鼻腔吻合手術(shù)皮膚切口大，多破壞了部分眼輪匝肌淚囊部，手術(shù)術(shù)中易出血，影響操作者的手術(shù)視野。

許多研究表明，經(jīng)鼻外淚囊鼻腔吻合手術(shù)后早期失敗的主要原因是肉芽組織和/或瘢痕組織過度增生阻塞造瘺口，引起造瘺口攣縮或閉鎖，從而使手術(shù)失敗［3］。而本研究首次失敗30例患者均在術(shù)后6個月內(nèi)，主要由肉芽組織和/或瘢痕組織過度增生引起。同時因手術(shù)損傷、術(shù)中出血滲出、鼻部炎性反應(yīng)等，也可導致組織過度增生而引起造瘺口閉鎖。

在再手術(shù)治療中，一些學者制作“U”型、“L”型或游離鼻黏膜瓣以實現(xiàn)淚囊瓣與鼻黏膜瓣的對位吻合，同時覆蓋裸露骨質(zhì)，以促進創(chuàng)口愈合，減少造瘺口周圍瘢痕增生及肉芽組織形成，提高再治療成功率。如有學者設(shè)計的“U”型瓣，將鼻黏膜瓣修剪成“U”型，可與淚囊瓣切緣的前上方、后方和內(nèi)下方良好的原位對合，手術(shù)成功率高。筆者設(shè)計“V”型鼻黏膜瓣適合本地區(qū)鼻腔解剖特點，操作簡單、可覆蓋裸露骨質(zhì)以及避免游離瓣移位的缺點，可明顯促進鼻腔外側(cè)壁和造瘺口周圍黏膜上皮化，有利于造瘺口愈合。治療組的再治療成功率明顯高于對照組(P＜0.05)，同時治療組肉芽或瘢痕組織增生發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

總之，在鼻腔淚囊吻合手術(shù)中保留“V”型鼻黏膜瓣，能提高再治療的成功率，有利于造瘺口愈合。

［1］吳文燦，李宇蓉，顏文韜，等.鼻內(nèi)窺鏡微創(chuàng)技術(shù)在難治性鼻淚管阻塞治療中的應(yīng)用［J］.眼科研究，2007，25(12):950.

［2］孫 平.慢性淚囊炎經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下行鈥激光淚囊鼻腔造孔術(shù)［J］.應(yīng)用醫(yī)學，2008，1(10):75.

［3］肖滿意，黃溥倪，張子曙.鼻淚管支架植入術(shù)前數(shù)字減影淚道造影的意義［J］.湖南醫(yī)科大學學報，2010，25(4):416.