/鄧永勝

大病醫(yī)保，補(bǔ)齊政策“短板”

/鄧永勝

為救病妻而私刻公章的廖丹，引發(fā)社會(huì)關(guān)注。

大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊“短板”。隨著層出不窮的大病重病患者悲劇不斷涌入公眾視野，改革的呼聲日益迫切。國家發(fā)革委、衛(wèi)生部等聯(lián)合出臺(tái)的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》力圖補(bǔ)齊“短板”。

“大病猛于虎”。在我國，因罹患“大病”而無錢醫(yī)治，最終因病致貧，甚至“人亡家破”的事件不止一次地見諸報(bào)端。在微博上，也有一大批人致力于為這些無錢醫(yī)治的“大病”患者不斷奔走相告。

大病保險(xiǎn)實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%、不額外增加參保者繳費(fèi)負(fù)擔(dān)、加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)監(jiān)管、解決因病致貧、因病返貧問題……國家發(fā)革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人保部、民政部、保監(jiān)會(huì)聯(lián)合公布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》于2012年10月1日起實(shí)施，這意味著由政府主導(dǎo)的大病醫(yī)保制度終于“守得云開見月明”。

指導(dǎo)意見對(duì)大病醫(yī)保的保障對(duì)象、保障水平、籌資情況、承保方式、承保資格等作了原則規(guī)定。這一力求補(bǔ)齊醫(yī)保政策“短板”的新政，能否讓老百姓真正實(shí)現(xiàn)病有所醫(yī)？

熱點(diǎn)事件拷問醫(yī)保缺陷

“我每天還是那些事兒，只不過都要惦記著法院的判決?！绷蔚さ穆曇粲行┢v，他認(rèn)識(shí)到了問題的嚴(yán)重性，但同時(shí)希望自己的努力彌補(bǔ)能夠獲得法律的寬宥。在愛心人士的幫助下，廖丹退回了全部欠款。

過去4年，為了給身患尿毒癥的妻子做透析，廖丹私刻公章，騙取北京醫(yī)院17.2萬元。廖丹的行為涉嫌詐騙。

經(jīng)北京市東城區(qū)檢察院提起公訴，2012年12月7日，北京市東城區(qū)法院宣判：以詐騙罪判處被告人廖丹有期徒刑3年，緩刑4年，并處罰金3000元。這個(gè)被網(wǎng)友譽(yù)為凄美的“北京愛情故事”暫時(shí)告一段落。

丈夫?yàn)榫炔∑匏娇坦略p騙、孝子買農(nóng)藥助母安樂死、老太拾荒為去世兒子還醫(yī)療債務(wù)……幾個(gè)看似彼此孤立的熱點(diǎn)新聞事件，卻多因“難堪沉重醫(yī)療費(fèi)”而起。在經(jīng)過媒體廣泛報(bào)道后，我國當(dāng)前醫(yī)保政策存在的缺陷，特別是大病醫(yī)療救助這一“短板”再度被推向輿論的風(fēng)口浪尖。

大病保障是衡量一個(gè)國家醫(yī)療保障水平的重要標(biāo)志。目前，我國全民基本醫(yī)保已經(jīng)覆蓋城鄉(xiāng)，但大病保障制度尚不健全，群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重，因病致貧、因病返貧的問題和風(fēng)險(xiǎn)還比較突出。

在“私刻公章救妻”案中，廖丹的妻子杜金領(lǐng)既無北京戶口，又未曾在京辦理醫(yī)療保險(xiǎn)，被“順理成章”地?fù)踉诒本┐蟛♂t(yī)保的門外。

涉嫌詐騙，將面臨刑事處罰，這樣一個(gè)違法者連同病妻在被媒體報(bào)道后卻得到了公眾一邊倒的同情。很多網(wǎng)友認(rèn)為，正是大病救助的缺位和醫(yī)保制度的漏洞，令走投無路的廖丹選擇“鋌而走險(xiǎn)”。在懲罰違法者的同時(shí)，更應(yīng)檢討大病救助制度的缺陷。

針對(duì)這一現(xiàn)實(shí)情況，2012年10月開始實(shí)施的大病醫(yī)保新政明確提出，我國大病醫(yī)保將覆蓋城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人，在參保（合）人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障，且實(shí)際支付比例不低于50%，并將按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，即醫(yī)療費(fèi)用越高，支付比例越高。

“老百姓不幸患了大病，能不能看得好是醫(yī)療技術(shù)水平問題，能不能看得起，則是醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)問題。因此，我們應(yīng)從制度上完善設(shè)計(jì)，注重保大病保低收入群體，不能讓老百姓因病致貧返貧?！?/p>

國家發(fā)改委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛在2012年底舉行的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)座談會(huì)上說，出臺(tái)指導(dǎo)意見目的很明確，就是補(bǔ)上大病保障的“短板”，對(duì)城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)保報(bào)銷之后再進(jìn)行第二次報(bào)銷，使絕大部分人不會(huì)因?yàn)榧膊∠萑虢?jīng)濟(jì)困境。

“資金來源首先利用基本醫(yī)保結(jié)余基金，對(duì)于結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在基金年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決。大病保險(xiǎn)不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)?！睂O志剛說。

官方多次表態(tài)補(bǔ)齊政策“短板”

“救護(hù)車一響，一頭豬白養(yǎng)”，沒有人愿意患大病，然而每個(gè)人患大病的幾率卻是不確定的。一旦患了大病，無論花多少錢，大部分人都會(huì)去治療，由此帶來的高額醫(yī)療費(fèi)用讓很多百姓無法承受。

當(dāng)前，我國“十二五”醫(yī)改正向縱深挺進(jìn)。積極探索建立大病保障機(jī)制，使全民基本醫(yī)保體系不斷完善成為重要一環(huán)。2012年以來，官方多次表態(tài)，力求補(bǔ)齊大病醫(yī)保這一“短板”，不斷提升保障能力，解決大病患者特殊困難和后顧之憂。

2012年的《政府工作報(bào)告》提出，要全面推開尿毒癥等8類大病保障，將肺癌等12類大病納入保障和救助試點(diǎn)范圍。

《政府工作報(bào)告》并指出，建立大病保障制度，必須注重創(chuàng)新機(jī)制，把基本醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)合起來，相互銜接，功能互補(bǔ)。

同時(shí)，要搞好基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、慈善救助以及商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)的銜接，探索形成多層次多形式的大病保障制度，不斷提升保障能力。

隨后，國務(wù)院出臺(tái)《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》。其中提到，要加快健全全民醫(yī)保體系，繼續(xù)加大政府支持力度，逐步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，加快醫(yī)保支付方式改革，積極探索建立大病保障機(jī)制，使全民基本醫(yī)保制度不斷完善。

針對(duì)農(nóng)村兒童的大病保障問題，中國鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保公益基金于2012年7月啟動(dòng)。該項(xiàng)目通過多方合力籌集保險(xiǎn)資金，采用公益基金、保險(xiǎn)公司、地方政府合作的方式，向社會(huì)籌募善款，為試點(diǎn)地區(qū)適齡兒童購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，不設(shè)病種賠付限制，當(dāng)?shù)貎和赓M(fèi)獲得最高20萬元賠付，既可以減輕患兒家庭的負(fù)擔(dān)，也不會(huì)給當(dāng)?shù)刎?cái)政增加壓力，有效解決了鄉(xiāng)村兒童大病保障問題。

大病醫(yī)保新政的直接啟動(dòng)，始于2012年7月19日，中共中央政治局常委、國務(wù)院副總理兼國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組組長李克強(qiáng)在當(dāng)天主持召開國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次全體會(huì)議。李克強(qiáng)在會(huì)上表示，“要下決心抓緊把大病醫(yī)保納入全民醫(yī)保范圍，拓展和延伸基本醫(yī)保的功能?！?/p>

一個(gè)多月后，多部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見》頒布。大病醫(yī)保新政推向全國。

新政啟程，仍面臨諸多挑戰(zhàn)

隨著意見的出臺(tái)，有觀點(diǎn)稱全民醫(yī)保終于開始了“質(zhì)量革命”。然而，事實(shí)卻是，面對(duì)姍姍來遲的醫(yī)保補(bǔ)賬，質(zhì)疑仍是潮涌般襲來。

首先是資金問題。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，我國慢性病發(fā)病人數(shù)快速上升，現(xiàn)有確診人數(shù)2.6億人，已經(jīng)成為影響我國國民健康的重大公共衛(wèi)生問題。目前，慢性病導(dǎo)致的死亡率占到我國死亡率的85%，慢性病導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%。步入老齡化社會(huì)的中國，醫(yī)療負(fù)擔(dān)會(huì)越來越重。此次醫(yī)保新政明確了資金來源，將從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。

而解決大病患者群體的實(shí)際困難，需要大量的醫(yī)保資金支持。只有為醫(yī)保蓄水池不斷注入“活水”，才能避免醫(yī)?；鹑氩环蟪?。

北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕也對(duì)醫(yī)?；鹉芊穸档米〈嬖谝蓡?。他認(rèn)為，《意見》有一明顯的漏洞，即沒有設(shè)“封頂線”，也沒有說不得設(shè)“封頂線”，這為各地落實(shí)政策留下了后患?！搬t(yī)?；饘捲５牡貐^(qū)沒有問題，但醫(yī)?；鸨旧砭筒粚捲５牡貐^(qū)就可能通過設(shè)保險(xiǎn)封頂線來降低支出”。

大病猛于虎。官方多次表態(tài)補(bǔ)齊政策“短板”。 葉 菁攝

中國社科院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究中心主任朱恒鵬則擔(dān)心，在現(xiàn)有形式下發(fā)展大病醫(yī)保很可能會(huì)出現(xiàn)“窮人補(bǔ)貼富人”現(xiàn)象：三四十萬元的醫(yī)療費(fèi)用，即便通過大病醫(yī)保補(bǔ)償60%甚至更多，患者自付的部分也是貧困家庭不能承受之重，因此實(shí)際享受大病保險(xiǎn)保障的極有可能是富裕人群。

他同時(shí)提出：“也許更好的做法是基本醫(yī)保全部用于保基本，大病保險(xiǎn)完全交給商業(yè)保險(xiǎn)公司，由個(gè)人自愿購買。對(duì)貧困家庭的保護(hù)通過定向性的大病醫(yī)療救助來實(shí)現(xiàn)?！?/p>

當(dāng)前，受城鄉(xiāng)二元分割、戶籍制度及人口流動(dòng)等因素的制約，很多不愿承受異地就醫(yī)和報(bào)銷繁瑣的人被遺漏在醫(yī)保制度之外。

同時(shí)，各地醫(yī)療資源分布不平衡的現(xiàn)狀，也使大病治療經(jīng)常成為“異地治療”，很多大病患者醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的比例因此大打折扣。而這種不平衡，短期內(nèi)亦難改變。

此時(shí)，由全民醫(yī)保向全民醫(yī)保一體化轉(zhuǎn)變的口號(hào)呼之欲出。在長期致力于醫(yī)療體制改革的北京大學(xué)光華管理學(xué)院經(jīng)濟(jì)學(xué)教授劉國恩看來，建立全民醫(yī)保一體化，解決異地就醫(yī)和異地結(jié)算并不是一件難事，可以通過電子信息化手段，網(wǎng)上交易和結(jié)算。網(wǎng)上購物有支付平臺(tái)，醫(yī)保報(bào)銷也同樣可以建立網(wǎng)上支付運(yùn)營平臺(tái)。

此外，在全民醫(yī)保政策不斷推進(jìn)的過程中，醫(yī)保制度的城鄉(xiāng)分割、群體分割和管理與經(jīng)辦分割等碎片化問題也不斷顯現(xiàn)。

有專家指出，消滅醫(yī)保碎片化，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的真正難點(diǎn)在于各部門利益之間的博弈：新農(nóng)合歸屬于農(nóng)業(yè)部管理，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)由人社部負(fù)責(zé)，各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡引起的轉(zhuǎn)入地和轉(zhuǎn)出地之間利益此消彼長。若要改變，需要國家政策的大力度調(diào)節(jié)。

2013年1月16日，衛(wèi)生部發(fā)布消息，今年的農(nóng)村醫(yī)保（新農(nóng)合）的重點(diǎn)工作將針對(duì)大病擴(kuò)大保障度和覆蓋面，對(duì)于胃癌、肺癌等20多種大病綜合的報(bào)銷比例由之前的70%左右提高到90%左右。

大病醫(yī)保的路，正越行越寬。