楊萬福 (青海省婦幼保健院麻醉科，青海 西寧 810007)

腰硬聯(lián)合麻醉是一種新型的椎管內麻醉方法，它結合了腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點，新型脊麻穿刺針的細化降低了脊麻術后頭痛的發(fā)生率。硬膜外麻醉可以根據手術的需要延長麻醉時間，且可實行術后鎮(zhèn)痛治療，已被廣泛應用于全子宮切除術麻醉和術后鎮(zhèn)痛〔1～3〕。羅哌卡因是一種新型的長效酰胺類局麻藥，由于其中樞神經和心血管系統(tǒng)毒性低，感覺和運動阻滯分離的特性備受人們關注。目前臨床上大多采用重比重羅哌卡因作為腰硬聯(lián)合麻醉的局麻藥，本文對我院自2007年以來采用等比重羅哌卡因用于全子宮切除術麻醉進行臨床效果分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇行全子宮切除術患者40例，美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅰ ～Ⅱ級，年齡35～68〔平均(49.6±13.2)〕歲，體重36～72 kg，身高151～164 cm，術前肝腎功能檢查正常，隨機分為兩組，重比重羅哌卡因組及等比重羅哌卡因組，每組20例。兩組患者在年齡、身高、體重和手術時間等方面比較差異無統(tǒng)計學意義。(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者入室后均監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、呼吸(RR)、血氧飽和度(SpO2)，開放上肢靜脈通路，于麻醉前輸入復方乳酸鈉300～500 ml，取左側臥位，選擇L2-3間隙行腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉穿刺，針內針穿刺成功后，重比重組注入1%羅哌卡因1.5 ml加10%葡萄糖1 ml，等比重組注入1%羅哌卡因1.5 ml加腦脊液1 ml，注射時間均在40～60 s，注藥完畢后均頭端置管2 cm，患者隨即改為仰臥位，測麻醉阻滯平面。術中維持輸液1 000～1 500 ml，其中膠體500 ml。當收縮壓下降超過基礎BP 20%或收縮壓＜85 mmHg即給予麻黃堿10 mg靜注;HR＜55次/min即給予0.5 mg阿托品靜注處理。

1.3 觀察記錄指標 ①術中采用邁瑞PM7500監(jiān)護儀監(jiān)測記錄心電圖，BP、SpO2和RR。②采用體表針刺法定時測定并記錄麻醉平面。③應用改良Bromage評分法評定下肢運動阻滯情況，1分:完全阻滯(不能伸踝);2分:不能抬膝;3分:不能抬腿;4分:無阻滯。④記錄術中惡心、嘔吐、呼吸困難等不良反應的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS16.0軟件進行分析，所有數(shù)據采用±s表示，計量資料采用組間t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組麻醉后情況比較 兩組患者麻醉效果滿意，均未使用輔助藥物完成手術。比較兩組患者的感覺阻滯平面，差異無顯著性(P＞0.05)。感覺阻滯起效時間、改良Bromage運動評分、運動阻滯起效時間，等比重組明顯高于重比重組(P＜0.05)。運動阻滯恢復時間、感覺阻滯恢復時間等比重組明顯短于重比重組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組麻醉后情況比較(±s，n=20)

表1 兩組麻醉后情況比較(±s，n=20)

組別 感覺阻滯胸椎平面感覺阻滯起效時間(mim)改良Bromage運動評分(分)運動阻滯起效時間(min)運動阻滯恢復時間(min)感覺阻滯恢復時間(min)重比重組 3.7±1.8 7.2±1.6 1.1±0.5 7.0±1.3 80.6±19.7 62.5±18.5等比重組 4.1±1.9 7.8±2.0 1.3±0.6 7.5±1.8 74.5±13.7 56.5±11.6 t值 1.53 2.34 2.56 2.25 2.54 2.74 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組不良反應發(fā)生率比較 等比重組與重比重組比較，術中低BP、惡心嘔吐發(fā)生率及呼吸抑制的發(fā)生率等比重組〔1例(27%)、1例(5%)、0例〕明顯低于重比重組〔7例(35%)、3例(16%)、2例(10%)〕(P ＜0.05)。

3 討論

腰硬聯(lián)合麻醉具有起效快、阻滯完善、肌松滿意、用藥量少、作用持久以及有利于術后鎮(zhèn)痛等特點，已廣泛用于全子宮切除手術。羅哌卡因作為一種新型的酰胺類局麻藥，其毒性低，對運動神經阻滯弱，腰麻時下肢肌肉能夠維持一定張力，減少血液在下肢擴張的血管內分布，從而對血流動力學影響較小，低血壓發(fā)生率較低〔4〕，在臨床椎管內麻醉中應用較為合適。傳統(tǒng)觀念認為，比重是影響局麻藥在蛛網膜下腔擴散的主要原因。藥物注射時，促使重比重液沿脊柱生理彎曲向胸椎擴散，平面較廣，而等比重液則擴散慢，范圍較窄〔5〕。在本研究中提示。重比重腰麻易使麻醉平面過高，超出手術麻醉需要，伴隨著血流動力學變化較大及運動阻滯程度較重的缺點，患者常出現(xiàn)惡心嘔吐、頭暈、下肢不適〔6〕等。本文中采用等比重液腰麻，雖然運動阻滯程度比重比重輕，但完全能滿足手術的需要，因其阻滯程度較輕，小動脈擴張及外周循環(huán)下降不明顯，血流動力學波動較小，保證了胎盤的供血。重比重組低BP的發(fā)生率高于等比重組的原因，可能與重比重組起效時間快，而致被阻滯部位血管迅速擴張，機體來不及代償所致。等比重腰麻感覺及運動阻滯恢復快，減少了術后長時間阻滯帶來的不適感，便于患者術后早期活動。另外，由于等比重藥液不受地心引力及患者體位變化的影響，蛛網膜下腔注藥后遇有硬膜外腔置管困難或置管回血者，操作者可從容重行硬膜外穿刺，而不必顧慮重比重腰麻可能出現(xiàn)的單側腰麻現(xiàn)象，從而能確實保證術后鎮(zhèn)痛泵的使用，便于滿足患者術后鎮(zhèn)痛需求?？傊?，等比重腰麻用于全子宮切除術麻醉，患者更舒適、安全、恢復快，因此等比重腰麻比重比重腰麻更適宜用于全子宮切除手術麻醉。

1 萬翠紅.腰-硬聯(lián)合麻醉在子宮切除術中的應用〔J〕.臨床麻醉學雜志，2008;24(2):176-7.

2 李 莉，陳 巖.陰式子宮切除術中使用腰硬聯(lián)合麻醉的體會〔J〕.吉林醫(yī)學，2003;24(5):448.

3 陽紅衛(wèi)，白念岳，程智剛，等.連續(xù)蛛網膜下腔和硬膜外腔術后鎮(zhèn)痛的臨床比較〔J〕.中國疼痛醫(yī)學雜志，2005;11(4):242-3.

4 陳文兵，曹淑華，黃秋穗，等.脊椎-硬膜外聯(lián)合阻滯下剖宮產患者并發(fā)急性胎盤早剝的原因分析〔J〕.中華麻醉學雜志，2008;28(7):587-9.

5 李淑華，陳 麗，李秋茹.比重不同的布比卡因在腰麻中的臨床研究〔J〕.青海醫(yī)藥雜志，2002;32(2):41-2.

6 羅小玲，陳世彪，張本軍，等.羅哌卡因蛛網膜下腔阻滯在剖宮產術中的臨床研究〔J〕.南昌大學學報:醫(yī)學版，2010;50(4):88-9，91.