周金敏 向?qū)W熔 劉 敏 吳 靜 劉 莉 (吉林大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科，吉林 長(zhǎng)春 3002)

隨著錐形束計(jì)算機(jī)體層攝影(CBCT)在口腔檢查中的應(yīng)用，可以更敏感地發(fā)現(xiàn)上頜竇黏膜對(duì)牙源性感染的反應(yīng)。研究報(bào)道，80%以上上頜牙齒廣泛性感染在影像學(xué)上觀察到上頜竇黏膜的改變〔1〕。對(duì)于老齡重度牙周炎患者，常規(guī)拍攝根尖片或者曲面斷層片評(píng)估牙槽骨吸收情況，由于二維影像的局限性〔2〕無(wú)法明確炎癥范圍和上頜竇情況，無(wú)法正確評(píng)估病情，常導(dǎo)致治療失誤〔3〕。目前尚無(wú)對(duì)老齡上頜磨牙重度牙周炎患者的CBCT評(píng)估。本文對(duì)老齡上頜磨牙重度牙周炎患者行CBCT檢查，進(jìn)一步探討牙周炎源性上頜竇炎的特點(diǎn)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn):上頜磨牙重度牙周炎牙周袋探診。深度(PD)＞6 mm、附著喪失(AL)＞8 mm、根分叉病變(FI)Ⅲ°～Ⅳ°、松動(dòng)度(MO)Ⅱ°～Ⅲ°，伴或者不伴有上頜竇炎癥狀;排除上頜骨腫瘤、伴有根折及隱裂等牙體疾病的病例。選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的2011年9月至2012年9月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙周黏膜科就診的20名患者。男15名，女5名，年齡58～74歲，平均63歲，涉及27側(cè)上頜竇，病源牙30顆。詢問(wèn)病史有無(wú)鼻塞流涕、頭痛等上頜竇炎癥狀。病源牙臨床檢查包括牙周檢查和CBCT檢查。

1.2 CBCT掃描方法 患者端坐位，眶耳平面與地平面平行，頦兜和頭架固定頭顱位置，掃描基線位于牙合平面，掃描范圍為眶上緣至頦部，在牙尖交錯(cuò)牙合時(shí)用 CBCT(Classic i-CAT CBCT，Imaging Science International，美國(guó))對(duì)頜骨進(jìn)行掃描。參數(shù):球管電壓120 kV，管電流5 mA，層厚0.4 mm，掃描時(shí)間4 s。

1.3 重建和測(cè)量 以DICOM格式將掃描數(shù)據(jù)輸入i-CAT-Vision 軟件(Vision1.8 Imaging Science International，美國(guó))，重建出牙槽骨三維影像(圖1A)、軸面(圖1B)、冠狀面(圖 1C)、矢狀面(圖1D)，在冠狀面(圖2A)和矢狀面(圖2B)垂直于上頜竇底骨面進(jìn)行上頜竇黏膜厚度測(cè)量，在冠狀面(圖3A)和矢狀面(圖3B)平行于牙長(zhǎng)軸進(jìn)行上頜竇底骨板厚度測(cè)量。測(cè)量牙周炎病源牙相對(duì)上頜竇黏膜厚度，＞4 mm時(shí)判斷為上頜竇炎〔4〕，并觀察上頜竇底骨板連續(xù)性，記錄骨厚度最小的數(shù)值。所有測(cè)量過(guò)程均由同一人完成。

圖1 上頜磨牙重建

1.4 病例分組 參照Abrahams等〔5〕診斷標(biāo)準(zhǔn)，按牙周炎與上頜竇炎的關(guān)系進(jìn)行病例分組，分為牙周炎引起上頜竇炎的牙周炎源性上頜竇炎組、牙周炎患牙相對(duì)上頜竇黏膜正常的上頜竇正常組、上頜竇炎與牙周炎相關(guān)性不能確定的上頜竇炎來(lái)源不確定組。牙周炎源性上頜竇炎組中按照上頜竇底骨板是否連續(xù)分為骨板中斷組和骨板完整組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，并進(jìn)行t檢驗(yàn)。

圖2 上頜竇黏膜厚度測(cè)量

圖3 上頜竇底骨板厚度測(cè)量

2 結(jié)果

2.1 病史和牙周檢查 1名患者有患側(cè)頭疼流涕的上頜竇炎癥狀?；佳姥乐軝z查結(jié)果:PD為(8.52±1.85)mm，AL為(10.19±1.36)mm，F(xiàn)I為Ⅲ°～Ⅳ°，MO 為Ⅱ°～Ⅲ°。

2.2 CBCT檢查 13名老齡患者18側(cè)上頜竇診斷為牙周炎源性上頜竇炎，相關(guān)病源牙為20顆;7側(cè)無(wú)上頜竇黏膜改變，相關(guān)病源牙8顆;2側(cè)為不能明確的上頜竇炎改變，相關(guān)病源牙2顆。牙周炎源性上頜竇炎病例中相對(duì)上頜竇底骨板中斷的有10例，骨板完整的有8例，相關(guān)病源牙數(shù)二者相等，均為10顆。

各組患牙PD和AL無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。骨板中斷組黏膜厚度大于骨板完整組(P＜0.05)，及上頜竇正常組(P＜0.01)。骨板完整組黏膜厚度大于上頜竇正常組(P＜0.01)，而骨板厚度小于后者(P=0.001)。見(jiàn)表1。

在引起上頜竇炎的20顆病源牙中第一磨牙14顆(70%)，第二磨牙6顆，受累牙根以第一磨牙腭側(cè)根為主。

表1 上頜竇黏膜厚度和骨板厚度測(cè)量結(jié)果(±s，mm)

表1 上頜竇黏膜厚度和骨板厚度測(cè)量結(jié)果(±s，mm)

與骨板完整組比較:1)P＜0.05;與骨板中斷組比較:2)P＜0.01;與上頜竇正常組比較:3)P＜0.01

組別 PD AL 黏膜厚度 骨板厚度骨板中斷組 9.3±1.9 10.9±1.1 19.53±14.491)－骨板完整組 8.7±1.3 10.3±1.8 6.17±1.543)1.49±0.993)上頜竇正常組 8.0±1.8 10.9±0.9 1.31±0.482)4.70±2.11

3 討論

牙源性上頜竇炎是口腔治療中的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，對(duì)于其發(fā)生率，各研究報(bào)道不一致〔2〕?？赡苁茄芯恐胁捎玫臋z查手段不一致導(dǎo)致診斷率不一致。臨床工作中對(duì)于出現(xiàn)上頜竇炎癥狀的病例不難診斷，如出現(xiàn)患側(cè)鼻塞、鼻腔有惡臭氣味分泌物、頜面部疼痛、同側(cè)牙痛等。對(duì)于沒(méi)有出現(xiàn)上頜竇炎臨床癥狀的病例，由于治療前未正確評(píng)估病情，可導(dǎo)致治療失誤〔4〕，通過(guò)患牙的影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)牙源性感染是否波及上頜竇〔3〕，明確炎癥范圍后制訂治療方案。

根尖片是二維平面圖像，且顯示范圍有限，常不能做出準(zhǔn)確的判斷;曲面斷層片是二維平面圖，影像有重疊且比例失真;螺旋CT輻射大、費(fèi)用高，在一定程度上限制了其應(yīng)用。CBCT有空間分辨率高、數(shù)據(jù)采集時(shí)間短，更高的射線使用效率等優(yōu)勢(shì)，逐漸被應(yīng)用于口腔顱面成像領(lǐng)域〔6〕，其分辨率達(dá)0.125～0.4 mm，高于多層螺旋 CT。Baumgaertel等〔7〕用 CBCT和精確到0.01 mm的數(shù)字測(cè)徑器對(duì)30副顱骨進(jìn)行測(cè)量，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示兩者結(jié)果高度一致，證實(shí)CBCT是可靠和精確的。

牙源性感染經(jīng)常發(fā)生，而牙源性上頜竇炎卻很少發(fā)生。這是因?yàn)樯项M竇底與上頜牙根之間由致密的皮質(zhì)骨相隔，阻擋牙源性感染的直接擴(kuò)散，除非是突入到上頜竇內(nèi)的牙根因與上頜竇僅以黏骨膜相隔，其根尖感染直接擴(kuò)散導(dǎo)致上頜竇炎。同時(shí)，上頜竇前壁厚度約2～5 mm，有提上唇肌和眼輪匝肌附著，牙源性感染可以通過(guò)肌肉間隙進(jìn)入上頜竇。感染和炎癥介質(zhì)還可以通過(guò)骨髓、血管和淋巴管進(jìn)入上頜竇。上頜磨牙頰側(cè)反復(fù)牙周膿腫、牙周感染，可以經(jīng)此途徑導(dǎo)致上頜竇炎。

上頜前磨牙和磨牙牙根位于上頜竇底下方。上頜第二磨牙離竇底最近，其次是第一磨牙、第三磨牙、第二前磨牙、第一前磨牙，其中第二前磨牙近中頰根距上頜竇底最近(平均距離0.83 mm)〔8〕。在本文中，第一磨牙腭側(cè)根與牙源性上頜竇炎相關(guān)性最大，其次是第二磨牙。可能與第一磨牙萌出最早、最容易發(fā)生牙源性疾病導(dǎo)致感染機(jī)會(huì)增加有關(guān)〔3〕。Ariji等〔9〕發(fā)現(xiàn)上頜竇底位于上頜第一和第二磨牙根分叉與根尖之間，提示重度牙周炎累及根分叉時(shí)，需要注意積極去除牙周感染，同時(shí)避免醫(yī)源性上頜竇炎。

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