彭 莉 李 紅 傅小利

第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院耳鼻喉科，重慶 400037

鼻咽癌發(fā)生在鼻咽腔頂部和側(cè)壁的惡性腫瘤，是我國(guó)高發(fā)惡性腫瘤之一[1]，發(fā)病率為耳鼻咽喉惡性腫瘤之首。常見(jiàn)臨床癥狀為鼻塞、涕中帶血、耳悶堵感、聽(tīng)力下降、復(fù)視及頭痛等[2]。鼻咽癌發(fā)病原因不明，但是有較為明顯的流行病學(xué)特點(diǎn)，男性居多，約為女性的2倍?？砂l(fā)生于各年齡段，大多在30～50歲。鼻咽癌大多對(duì)放射治療具有中度敏感性，放射治療是鼻咽癌的首選治療方法[3]。而對(duì)較高分化癌，病程較晚以及放療后復(fù)發(fā)的病例，手術(shù)切除和化學(xué)藥物治療亦屬于不可缺少的手段。隨著放療的進(jìn)行，不可避免的出現(xiàn)一些并發(fā)癥，例如口腔黏膜損傷，放療后的護(hù)理可以減輕患者的痛苦[4]。本文研究了有效的護(hù)理途徑對(duì)鼻咽癌調(diào)強(qiáng)適形放療中患者口腔黏膜反應(yīng)的預(yù)防作用，現(xiàn)將報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年3月～2013年3月第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）住院治療的鼻咽癌患者62例。所有患者經(jīng)過(guò)病理確診為鼻咽癌。其中男46 例，女 16 例；年齡 28～70 歲，平均（56.8±7.2）歲；低分化鱗癌34例，未分化鱗癌18例，中高分化鱗癌10例。所有患者均簽署知情同意書。根據(jù)護(hù)理措施的不同，分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組32例，其中男21例，女11 例；年齡 28～68 歲，平均（57.2±6.8）歲；低分化鱗癌18例，未分化鱗癌10例，中高分化鱗癌4例。對(duì)照組30例，其中男25例，女5例；年齡28～70歲，平均（56.7±7.3）歲；低分化鱗癌 16 例，未分化鱗癌 8 例，中高分化鱗癌6例。兩組患者性別、年齡、病情等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均采用調(diào)強(qiáng)適形放療進(jìn)行治療。按照放療后護(hù)理措施的不同，分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。對(duì)照組患者采用放療后的常規(guī)護(hù)理措施：患者放療前后的醫(yī)囑指導(dǎo)和執(zhí)行，常規(guī)的觀察護(hù)理。實(shí)驗(yàn)組患者在此基礎(chǔ)上實(shí)施護(hù)理干預(yù)措施：具體內(nèi)容包括：①健康指導(dǎo)：提前為患者普及簡(jiǎn)單的鼻咽癌的知識(shí)，讓患者先熟悉自己的病情及放療計(jì)劃，向患者講解放療的必要性和可能出現(xiàn)的副作用，尤其是針對(duì)口腔黏膜反應(yīng)相關(guān)知識(shí)。與患者溝通，當(dāng)患者對(duì)病情不解或有其他相關(guān)知識(shí)咨詢時(shí)，仔細(xì)解答。根據(jù)患者的具體情況尋找需要解決的問(wèn)題，制定有效的健康教育措施，盡量幫助患者提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，樹(shù)立自我防護(hù)意識(shí)。②心理護(hù)理：針對(duì)患者的具體病情，為患者制定合理的治療計(jì)劃，適當(dāng)?shù)目梢耘c患者溝通，提示放療的必要性，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及并發(fā)癥的可預(yù)防和治療性，在放療過(guò)程中的一些身體不適可能會(huì)給患者帶來(lái)恐懼和情緒波動(dòng)，指導(dǎo)患者正確對(duì)待，鼓勵(lì)患者幫助其建立戰(zhàn)勝疾病的信心，告訴患者積極配合治療，可以很好的提高放療效果，讓患者以良好的心態(tài)接受治療。③飲食護(hù)理：放療前囑咐患者進(jìn)食高蛋白、高維生素及含碳水化合物豐富的食品，食物要新鮮衛(wèi)生，大部分煮成柔軟、細(xì)碎、煮爛為好，少吃多餐，一定避免辛辣、刺激、粗糙、多刺等可能刺激口腔黏膜的食物；禁食生冷、過(guò)熱、過(guò)硬的食物，禁煙酒。放療后Ⅲ級(jí)以上口腔黏膜反應(yīng)的患者根據(jù)病情應(yīng)該適當(dāng)給予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，充分提高機(jī)體抵抗力，來(lái)減輕放療的不良反應(yīng)。放療1～2周后患者的唾液會(huì)出現(xiàn)粘稠、增量等現(xiàn)象，但暫時(shí)不會(huì)對(duì)患者飲食造成影響，而在放療3周后患者唾液腺被破壞，淀粉酶降低，故需指導(dǎo)患者進(jìn)食易消化的食物，必要時(shí)攝入一些酸性食物，放療5周后有大部分唾液腺被破壞，需要患者多攝入維生素B2及維生素C含量高的食物，并于必要時(shí)補(bǔ)充淀粉酶。當(dāng)患者口腔黏膜損傷嚴(yán)重，引起疼痛，甚至影響進(jìn)食時(shí)，就需要給患者服用一些鎮(zhèn)痛或者麻醉類藥品，比如利多卡因等。鼓勵(lì)患者多飲水，不僅可以加快腫瘤壞死組織的毒素排出同時(shí)可以加強(qiáng)體內(nèi)的代謝。④口腔護(hù)理：放療前指導(dǎo)患者正確的口腔護(hù)理方法，飯前飯后的充分漱口，用含氟牙膏、軟毛牙刷刷牙每日2～3次。當(dāng)患者出現(xiàn)輕度口腔潰瘍時(shí)，囑咐患者每日早晚用生理鹽水漱口，適當(dāng)?shù)乃幬锓笥谩?/p>

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的護(hù)理有效性及生活質(zhì)量的改善情況，并觀察患者合并癥的預(yù)后情況及對(duì)護(hù)理的滿意情況?？谇火つし磻?yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按照世界衛(wèi)生組織（WHO）放射性口腔黏膜反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，0級(jí)無(wú)反應(yīng)；Ⅰ級(jí)出現(xiàn)黏膜充血；Ⅱ級(jí)充血伴有斑點(diǎn)狀黏膜炎；Ⅲ級(jí)黏膜炎占照射區(qū)5%或有出現(xiàn)明顯疼痛，需用藥物治療；Ⅳ級(jí)黏膜炎占照射區(qū)5%以上或黏膜反應(yīng)重，需暫停放療或靜脈給予營(yíng)養(yǎng)。其中規(guī)定的護(hù)理措施有效數(shù)為（0+Ⅰ）級(jí)的治療總數(shù)。應(yīng)用SF-36生活質(zhì)量量表進(jìn)行生活質(zhì)量調(diào)查，該量表包括八個(gè)領(lǐng)域，分別是軀體活動(dòng)功能、軀體功能對(duì)角色功能的影響、疼痛、健康總體自評(píng)、活力、社會(huì)功能、情緒對(duì)角色功能的影響、心理功能。分?jǐn)?shù)在0～100，0分為最差，100分為最好。另采用自制的滿意度問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的護(hù)理治療效果

所有患者調(diào)強(qiáng)適形放療后癥狀均有所緩解，其中實(shí)驗(yàn)組患者的護(hù)理治療有效率達(dá)78.13%，明顯高于對(duì)照組的 43.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.90，P ＜0.05）。 見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者護(hù)理后的生存質(zhì)量情況

兩組患者生理功能、情感職能、社會(huì)功能等生活質(zhì)量評(píng)分均有所改善，但實(shí)驗(yàn)組患者的生活質(zhì)量評(píng)分情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者的護(hù)理治療效果[n（%）]

表2 兩組患者的生存質(zhì)量評(píng)分情況（分，±s）

表2 兩組患者的生存質(zhì)量評(píng)分情況（分，±s）

實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組74.25±16.75 53.27±16.73 82.68±16.82 60.59±16.81 75.53±16.77 61.24±16.76 67.72±16.68 65.56±16.74 75.13±16.97 62.92±16.78 74.36±16.74 61.29±16.81組別 生理功能 情感職能 社會(huì)功能 疼痛 精神狀態(tài) 健康總評(píng)價(jià)

2.3 兩組患者護(hù)理后口腔炎恢復(fù)情況

實(shí)驗(yàn)組患者經(jīng)過(guò)護(hù)理后，10 d及15 d合計(jì)恢復(fù)率達(dá)96.88%，明顯高于對(duì)照組的70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.27，P<0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者口腔炎恢復(fù)情況[n（%）]

2.4 兩組患者的護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)

實(shí)驗(yàn)組護(hù)理滿意度為90.63%，顯著高于對(duì)照組的70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.22，P<0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)（例）

3 討論

鼻咽癌是耳鼻喉科的好發(fā)腫瘤[5]，常發(fā)生于鼻咽頂后壁的頂部，其次為側(cè)壁，發(fā)生于前壁及底壁者極為少見(jiàn)[6]。鼻咽癌的大體形態(tài)分為5種，即結(jié)節(jié)型，菜花型、黏膜下型、浸潤(rùn)型和潰瘍型。鼻咽癌的病理分型包括原位癌和一些浸潤(rùn)癌（微小浸潤(rùn)癌、鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、泡狀核細(xì)胞癌和未分化癌）。患者的原發(fā)癥狀不明顯，故很容易被忽視，但是涕血和鼻出血時(shí)應(yīng)該引起重視，其次還有一些耳部癥狀，比如耳鳴、聽(tīng)力下降等，當(dāng)然鼻部癥狀，但沒(méi)有特殊性，主要就是鼻塞，另外一個(gè)癥狀就是頭痛，臨床上多表現(xiàn)為單側(cè)持續(xù)性疼痛，部位多在顳、頂部。鼻咽癌大多對(duì)放射治療具有中度敏感性，放射治療是鼻咽癌的首選治療方法[7-10]。但是對(duì)較高分化癌，病程較晚以及放療后復(fù)發(fā)的病例，手術(shù)切除和化學(xué)藥物治療亦屬于不可缺少的手段。近些年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種放療方法叫做適形強(qiáng)調(diào)放療，它可以根據(jù)不同腫瘤的大小、形狀和生物學(xué)行為特性授予不同的靶區(qū)不同的照射劑量，同時(shí)對(duì)腫瘤周圍的重要器官有獨(dú)特的保護(hù)優(yōu)勢(shì)[11-14]。但是任何再具有保護(hù)性的放療措施難免會(huì)出現(xiàn)一些副作用，適形強(qiáng)調(diào)放療也有其副作用的一面，就是有可能的黏膜損傷。

黏膜損傷不可避免，所以就盡可能地改善和預(yù)防組織的損傷或者使損傷的黏膜組織盡快愈合，這就是對(duì)放療前后護(hù)理措施的要求，有效的護(hù)理干預(yù)可以很好的改善患者的放療并發(fā)癥，適度減輕患者的痛苦[15]。我院此次采用自身設(shè)定的護(hù)理干預(yù)內(nèi)容運(yùn)用于臨床，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有患者調(diào)強(qiáng)適形放療后癥狀均有所緩解，其中實(shí)驗(yàn)組患者的護(hù)理治療有效率達(dá)78.13%，明顯高于對(duì)照組患者的護(hù)理有效率43.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.90，P<0.05）。 兩組患者生理功能、情感執(zhí)能、社會(huì)功能等生活質(zhì)量評(píng)分均有所改善，但實(shí)驗(yàn)組患者的生活質(zhì)量評(píng)分情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者經(jīng)過(guò)護(hù)理后，15 d內(nèi)恢復(fù)率達(dá)96.88%，明顯高于對(duì)照組患者的口腔炎恢復(fù)率70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.27，P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者的護(hù)理滿意度為90.63%，顯著高于對(duì)照組患者的護(hù)理滿意度70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.22，P<0.05）。有效護(hù)理干預(yù)措施可以改善鼻咽癌調(diào)強(qiáng)適形放療中口腔黏膜反應(yīng)，改善患者放療前后的生活質(zhì)量，同時(shí)可以指導(dǎo)患者盡快地恢復(fù)，減輕患者痛苦，同時(shí)護(hù)理人員也得到了較高的滿意度，適合臨床長(zhǎng)期推廣應(yīng)用。

[1]Liu XW，Xie CM，Mo YX，et al.Magnetic resonance imaging features of nasopharyngeal carcinoma and nasopharyngeal non-Hodgkin's lymphoma：are there differences?[J].Eur J Radiol，2012，81（6）：1146-1154.

[2]Ye Y，Li Y，Su Y，et al.Characterization and discrimination of nasopharyngealcarcinomaandnasopharyngeal normal cell lines using confocal Raman microspectroscopy[J].Spectroscopy，2011，25（5）：217-224.

[3]Lai SZ，Li WF，Chen L，et al.How does intensity-modulated radiotherapy versus conventional two-dimensional radiotherapy influence the treatment results in nasopharyngeal carcinoma patients?[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2011，80（3）：661-668.

[4]徐曉霞，郭嬿.護(hù)理干預(yù)對(duì)鼻咽癌調(diào)強(qiáng)適形放療中口腔黏膜反應(yīng)的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（18）：1672-1673.

[5]Han F，Zhao C，Huang SM，et al.Long-term Outcomes and Prognostic Factors of Re-irradiation for Locally Recurrent Nasopharyngeal Carcinoma using Intensity-modulated Radiotherapy[J].Clin Oncol（R Coll Radiol），2012，24 （8）：569-576.

[6]Gao J，Tao YL，Li G，et al.Involvement of difference in decrease of hemoglobin level in poor prognosis of stageⅠandⅡ nasopharyngeal carcinoma：Implication in outcome of radiotherapy [J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2012，82（4）：1471-1478.

[7]Fakhry C，Bajaj G，Aygun N，et al.Long-term survival of a patient with leptomeningeal involvement by nasopharyngeal carcinoma aftertreatmentwith high-dose intravenous methotrexate[J].Head Neck，2012，34（2）：296-300.

[8]Setton J，Wolden S，Caria N，et al.Definitive treatment of metastatic nasopharyngeal carcinoma：Report of 5 cases with review of literature[J].Head Neck，2012，34（5）：753-757.

[9]Buehrlen M，Zwaan CM，Granzen B，et al.Multimodal treatment，including interferon beta，of nasopharyngeal carcinoma in children and young adults：Preliminary results from the prospective，multicenter study NPC-2003-GPOH/DCOG[J].Cancer，2012，118（19）：4892-4900.

[10]Tsang RK，Kwong DL，Ho AC，et al.Long-term hearing results and otological complications of nasopharyngeal carcinoma patients：comparison between treatment with conventional two-dimensional radiotherapy and intensity-modulated radiotherapy[J].ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec，2012，74（4）：228-233.

[11]Liu WS，Wu MF，Tseng HC.et al.The role of pretreatment FDG-PET in nasopharyngeal carcinoma treated with intensity-modulated radiotherapy [J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2012，82（2）：561-566.

[12]Zhou GQ，Mao YP，Chen L，et al.Prognostic value of prevertebral space involvement in nasopharyngeal carcinoma based on intensity-modulated radiotherapy [J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2012，82（3）：1090-1097.

[13]Su SF，Han F，Zhao C，et al.Long-term outcomes of earlystage nasopharyngeal carcinoma patients treated with intensity-modulated radiotherapy alone[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2012，82（1）：327-333.

[14]Zhou GQ，Tang LL，Mao YP，et al.Baseline serum lactate dehydrogenase levels for patients treated with intensitymodulated radiotherapyfornasopharyngealcarcinoma：a predictor of poor prognosis and subsequent liver metastasis[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2012，82（3）：359-365.

[15]劉雨絲，黃培蓮，龔海英，等.鼻咽癌調(diào)強(qiáng)適形放療發(fā)生口腔黏膜反應(yīng) 33 例護(hù)理干預(yù)[J].齊魯護(hù)理雜志，2011，17（16）：40-41.